住院病历标准格式(呼吸内科)
住院病历(占两行,字写在中间线上,大点)
姓名:王××
性别:男 年龄:32 岁
职业:汽车驾驶员 民族:汉族
婚姻:已婚 出生地:广州市
住址:广州市新港西路 22 号 2 楼 入院日期:2000 年 5 月 4 日
记录日期:2000 年 5 月 4 日 病史叙述者:患者本人
可靠程度:可靠 主诉
寒战、发热、咳嗽伴右胸痛 3 天。
现病史
患者 3 天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛,继而出现畏寒、寒战,约半小时后觉发热、头痛,自测体温 39℃,伴有咳嗽和右上胸部疼痛,胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗,体温稍降,但未降至正常。1 日前再次出现寒战、高热,体温高达39.5℃,咳嗽和胸痛加剧,并咳出少量铁锈色痰,由家人陪同来我院急诊。病后食欲下降、尿量减少、色深黄,大便秘结,睡眠差。
既往史
一向健康,无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史,无结核密切接触史,无药物及食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。
系统回顾
头颈五官
无视力障碍,耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统
具体 循环系统
无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统
无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统
无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。
造血系统
无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统
无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨 骼系统
无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统
无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态
无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史
出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业,除经常接触汽油、机油外,无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。
婚姻史
结婚 3 年,爱人现年 28 岁,身体健康。夫妻关系和睦。
生育史
婚后一直避孕,妻子未怀过孕。
家族史
父母及 1 兄建在,无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。
体格检查 体温 39℃,脉搏 104 次/分,呼吸 30 次/分,血压 100/70mmHg。
一般状况
发育正常,营养良好,体形正常,呈急性病容,神志清楚。皮肤、粘膜温度较高,干燥,未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结
全身浅表淋巴结无肿大。
头部
头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊潮红。
眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。
耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。
鼻:鼻道通畅,中膈无偏区,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。
口腔:唇红干裂,无发绀,右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整齐,龋齿
,牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大,咽部稍发红,声音无嘶哑。
颈部
无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动气管居中,甲状腺肿大。
胸部
胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸急促,30 次/分,节律规整。
肺脏:
视诊:右侧呼吸运动减弱。
触诊:右侧呼吸动度减弱,右上语音震颤增强,无胸膜摩擦感。
叩诊:右上肺呈浊音,肺下界在右肩胛线上第 9 肋间,左侧肩胛线第 10 肋间,右侧肺下界移动度为 3cm,左侧为 5cm。
听诊:右上肺呼吸音减弱,可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。
7
心脏:
视诊:心前区无隆起,心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内1.0cm,搏动范围直径约 1.5cm。
触诊:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上。
叩诊:心脏相对浊音界如下:
心脏相对浊音界 右侧(cm)
肋间 左侧(cm)
2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5 锁骨中线与前正中线之间距离为 9 厘米。
心界不大。
听诊:心率 104 次/分,心律整齐,无奔马律,二尖瓣区有闻及2/6 级柔和吹风样收缩早期杂音,不向其他部位传导,其余各瓣膜听诊区无杂音,无心包摩擦音。
桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率 104 次/分。
周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊:腹对称,无膨胀,腹壁静脉无怒张,无皮疹、疤痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊:腹壁柔软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,膀胱不
胀,肝、脾和肾未触及。
叩诊:无移动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界(相对浊音界)在右侧锁骨中线第 5 肋间,双侧肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,无血管杂音。
肛门与直肠
无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。
外生殖器
阴毛分布正常,外阴发育正常。
骨骼肌肉
脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动自如,无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限,肌张力无异常。
神经系统
深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征(-),Oppenheim 征(-),Kernig 征(-),Brudzinski 征(-)。
实验室及其他检查 血常规:红细胞 4.0×1012 /L,血红蛋白 113g/L,白细胞 18.2× 109 /L,中性分叶核粒细胞 92%,嗜酸性粒细胞 1%,淋巴细胞 6%,单核细胞 1%。
尿常规:深黄色,微浊,酸性,比重 1.025,蛋白(-),糖(-)。沉渣,白细胞 3~5 个/高倍。
胸部 X 光片:右上肺野大片致密阴影,密度均匀。
专科情况
患者患者王××,男,32 岁,司机。3 天前因淋雨受凉后出现畏寒、寒战、约半个小时后发热达 39℃,头痛、咳嗽伴右上胸疼痛,自服去痛片后出汗、体温稍降,但未至正常。1 日前再次出现寒战,发热达 39.5℃,咳嗽和胸痛加剧,并咳出少许铁锈痰,于 5 月 4 日急诊入院。病后食欲下降、尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。过去体健,无结核病及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。
体检:体温39℃,脉搏104次/分,呼吸30次/分,血压100/70mmHg(13.3/9.3kPa)。急性病容,神志清楚,呼吸促,颜面口唇无发绀,右上口唇疱疹。皮肤温度较高,干燥。胸廓对称,呼吸促,右侧呼吸运动减弱,右上语音震颤增强,叩诊呈浊音,呼吸音减弱,可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。心率 104 次/分,心律整齐,二尖瓣听诊区有 2/6 级柔和吹风样收缩早期杂音。腹平软,无包块、压痛及无反跳痛,叩诊无移动性浊音,肝脾肋下未触及。
实验室及其他检查:白细胞 18.2×109 /L,中性分叶核粒细胞 92%;尿常规白细胞 3~5 个/高倍;胸部 X 光片;右肺上叶大片密度均匀致密阴影。
初步诊断:
1.右上肺大叶性肺炎 2.窦性心动过速
3.右上唇单纯性疱疹
4.左上第二磨牙龋齿
医师签名
李刚
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