莒县人民医院行业性政策法规及内部规章制度汇编

时间：2020-10-14 11:51:31 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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　莒县人民医院行业性政策法规 及内部规章制度汇编

　 关于医师执业活动的有关规定

　一、我院医师执业严格执行国家相关法律法规。

　二、未在我院进行医师执业注册取得执业证书的人员，不得在我院从事医师执业活 动。

　三、在我院实习的医学生、进修医师以及毕业第一年医学生不能单独从事医师执业 活动，但可以在本院执业医师的指导下进行医疗活动。

　四、由于外出进修学习等原因尚未办理医师执业证书的医师，在回院工作后由科室 向医院提出申请后办理注册。未取得医师执业证书之前，不得在我院单独从事医师执业活动。

　五、因故中止医师执业活动满两年需重新申请注册。

　六、已在外院注册的新进人员，由科室向医院提出申请后办理变更手续，未经我院 执业注册之前，不得在我院单独从事医师执业活动。对所有调入人员，相关部门要严格把关，做好医师资格与医师执业注册的审查工作。

　七、科室负责人对本科室医师的行医资格和使用要严格依法管理，对其办理医师执 业注册负有告知、督促、审查的责任，因违犯规定使用未在我院医师执业注册的人员， 造成的不良后果，由科室承担相应的责任。

　八、违反规定，在我院擅自独立从事医师执业活动的人员，在行医过程中造成患者 人身损害的，除依照相关法律法规追究责任外，医院将严肃处理，相关科室承担管理责任。

　九、医师注册相关工作由医务部承担，未经我院医师执业注册取得执业证书的本院 医师不得单独从事医师执业活动，待办理完相关注册、变更手续后方能独立从事执业活动。

　十、院内医师注册相关事宜解释权归医务部。

　《中华人民共和国执业医师法》

　第一章 总则 第一条 为了加强医师队伍的建设，提高医师的职业道德和业务素质，保障医师的 合法权益，保护人民健康，制定本法。

　第二条 依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保 健机构中执业的专业医务人员，适用本法。本法所称医师，包括执业医师和执业助理医师。

　第三条 医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行 防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。

　第四条 国务院卫生行政部门主管全国的医师工作。县级以上地方人民政府卫生行 政部门负责管理本行政区域内的医师工作。

　第五条 国家对在医疗、预防、保健工作中作出贡献的医师，给予奖励。

　第六条 医师的医学专业技术职称和医学专业技术职务的评定、聘任，按照国家有 关规定办理。

　第七条 医师可以依法组织和参加医师协会。

　第二章 考试和注册 第八条 国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业 助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法，由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。

　第九条 具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：

　（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、 保健机构中试用期满一年的； （二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、 保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构 中工作满五年的。

　第十条 具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师 指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。

　第十一条 以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县 级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核 合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。

　第十二条 医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。

　第十三条 国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上 人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。

　第十四条 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、 执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。

　第十五条 有下列情形之一的，不予注册：

　（一）不具有完全民事行为能力的； （二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；

　（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二 年的； （四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

　受理申请的卫生行政部门对不符合条件不予注册的，应当自收到申请之日起三十日内书 面通知申请人，并说明理由。申请人有异议的，可以自收到通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。

　第十六条 医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在 三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：

　（一）死亡或者被宣告失踪的； （二）受刑事处罚的； （三）受吊销医师执业证书行政处罚的； （四）依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的； （五）中止医师执业活动满二年的； （六）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

　被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。

　第十七条 医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注 册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。

　第十八条 中止医师执业活动二年以上以及有本法第十五条规定情形消失的，申请 重新执业，应当由本法第三十一条规定的机构考核合格，并依照本法第十三条的规定重新注册。

　第十九条 申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业 满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。县级以上地方人民政府卫生行政部门对个体行医的医师，应当按照国务院卫生行政部门的规定，经常监督检查，凡发现有本法第十六条规定的情形的，应当及时注销注册，收回医师执业证书。

　第二十条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员 名单予以公告，并由省级人民政府卫生行政部门汇总，报国务院卫生行政部门备案。

　动中享有下列权利：

　（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医 学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案； （二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备 基本条件；

　（三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体； （四）参加专业培训，接受继续医学教育； （五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯； （六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇； （七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议， 依法参与所在机构的民主管理。

　第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务：

　（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范； （二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； （三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； （四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； （五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

　第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自 诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关 资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

　第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。

　第二十五条 医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。

　除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

　第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生 不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

　第二十七条 医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正 当利益。

　第二十八条 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民 生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。

　第二十九条 医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向 所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。

　第三十条 执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按 照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师， 可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。

　第四章 考核和培训 第三十一条 受县级以上人民政府卫生行政部门委托的机构或者组织应当按照医师 执业标准，对医师的业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核。对医师的考核结果，考核机构应当报告准予注册的卫生行政部门备案。对考核不合格的医师，县级以上人民政府卫生行政部门可以责令其暂停执业活动三个月至六个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，再次进行考核，对考核合格的，允许其继续执业；对考核不合格的，由县级以上人民政府卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

　第三十二条 县级以上人民政府卫生行政部门负责指导、检查和监督医师考核工作。

　第三十三条 医师有下列情形之一的，县级以上人民政府卫生行政部门应当给予表 彰或者奖励：

　（一）在执业活动中，医德高尚，事迹突出的； （二）对医学专业技术有重大突破，作出显著贡献的； （三）遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健 康的紧急情况时，救死扶伤、抢救诊疗表现突出的； （四）长期在边远贫困地区、少数民族地区条件艰苦的基层单位努力工作的； （五）国务院卫生行政部门规定应当予以表彰或者奖励的其他情形的。

　第三十四条 县级以上人民政府卫生行政部门应当制定医师培训计划，对医师进行 多种形式的培训，为医师接受继续医学教育提供条件。县级以上人民政府卫生行政部门应当采取有力措施，对在农村和少数民族地区从事医疗、预防、保健业务的医务人员实施培训。

　第三十五条 医疗、预防、保健机构应当按照规定和计划保证本机构医师的培训和 继续医学教育。县级以上人民政府卫生行政部门委托的承担医师考核任务的医疗卫生机构，应当为医师的培训和接受继续医学教育提供和创造条件。

　第五章 法律责任 第三十六条 以不正当手段取得医师执业证书的，由发给证书的卫生行政部门予以 吊销；对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。

　第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上 人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （三）造成医疗责任事故的；

　（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、 死亡等证明文件的； （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的； （八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的； （九）泄露患者隐私，造成严重后果的； （十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的； （十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生 命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的； （十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡， 不按照规定报告的。

　（十三）使用假学历骗取考试得来的医师证的。

　条 第三十八条 医师在医疗、预防、保健工作中造成事故的，依照法律或者国家有关 规定处理。

　第三十九条 未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民

　政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款； 对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　第四十条 阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医师或者侵犯医师人身自 由、干扰医师正常工作、生活的，依照《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　第四十一条 医疗、预防、保健机构未依照本法第十六条的规定履行报告职责，导 致严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告；并对该机构的行政负责人依法给予行政处分。

　第四十二条 卫生行政部门工作人员或者医疗、预防、保健机构工作人员违反本法 有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　第六章 附则 技术职务的人员，由所在机构报请县级以上人民政府卫生行政部门认定，取得相应的医师资格。其中在医疗、预防、保健机构中从事医疗、预防、保健业务的医务人员，依照本法规定的条件，由所在机构集体核报县级以上人民政府卫生行政部门，予以注册并发给医师执业证书。具体办法由国务院卫生行政部门会同国务院人事行政部门制定。

　第四十四条 计划生育技术服务机构中的医师，适用本法。

　第四十五条 在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村 医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。

　第四十六条 军队医师执行本法的实施办法，由国务院、中央军事委员会依据本法 的原则制定。

　第四十七条 境外人员在中国境内申请医师考试、注册、执业或者从事临床示教、 临床研究等活动的，按照国家有关规定办理。

　第四十八条 本法自 1999 年 5 月 1 日起施行。

　医师处方权管理制度

　一，医师处方权管理由医院医疗质量与安全管理委员会负责管理，具体工作由医务 部完成。

　二、医师处方权获取条件 （一）具有执业医师执业资格，在我院进行执业注册的医师。

　（二）执业医师在我院注册后，经过 3 个月试用期，个人申请，科室同意，培训考 核合格,医务部授予处方权。签名留样交医务部、药学部、信息科等部门存档。

　（三）本院退休医师经医院决定返聘，继续从事医疗工作，处方权延续。

　（四）外院退休医师，应聘在我院工作，在变更注册后，授予处方权，签名留样于 医务部、药学部、信息科等部门。

　三、医师麻醉精神药品处方权获取条件 （一）具有执业医师执业资格，在我院进行执业注册的医师。

　（二）执业医师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得麻 醉药品和第一类精神药品的处方资格，医院以文件形式下发授权通知。

　四、取得处方权资格的医师应严格执行《执业医师法》、《处方管理办法》、《麻醉药品管理办法》的有关规定。

　五、处方权的限制 （一）医院建立处方点评制度，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干 预。

　（二）医师出现下列情形之一的，医院将取消其处方权①被责令暂停执业。②考核 不合格，离岗培训期间。③被注销、吊销执业证书。④不按照规定开具处方造成严重后果的。⑤不按照规定使用药品造成严重后果的。⑥因开具处方谋取私利的。因以上情形被撤消处方权者，按情节规定 3-12 个月的考察

　期，期满后，科室考核合格，按处方权的申请程序重新申请处方权。

　（三）本院医师外出进修、规培、下乡的，处方权暂时停止，待其回院后医务部通 知相关部门重新行使处方权。

　六、处方权的停止 （一）本院医师退休、调离、辞职，其处方权随其在本院医疗工作的停止而停止。

　（二）医师不能胜任本职工作或在工作中有严重错误，调离医疗岗位，其处方权随 即停止。

　医院诊疗科目与执业许可核准的定期检查报告制度

　为规范我院科室执业行为，加强诊疗科目监督管理，保障医疗服务质量和医疗安 全，依据《医疗机构管理条例》，我院各科室开展的诊疗项目必须与我院医疗机构执业 许可证（副本）中的项目相一致， 一、医务部负责定期审核我院开展诊疗科目是否规范。

　二、如有新开展或中止诊疗项目，相关科室应向负责执业许可证校验的医务部报告， 由其向上级卫生行政部门提出申请，办理手续。新的诊疗科目待上级行政管理部门批准 后方可开展。

　三、所有科室和个人不得擅自开展超出我院医疗机构执业许可证（副本）的诊疗项

　目，由此产生的一切不良后果由当事科室和个人承担。

　手术医师资格分级授权申请、审批及能力评价、再授权制度

　一

　、

　手术分级授权申请

　、

　审批程序

　医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资格分级授权申请审批表》。

　（二）科室意见 由科室主任结合申请者基本情况、实际技术操作水平、年度手术量、围手术期管理、 医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，对申请者进行考核评估，初步认定其手术级别， 由科室主任签字确认并提交医务部。

　（三）医院专家小组审定 医务部对科室提交的申请材料进行审核，必要时组织专家组讨论，审核通过后报医 疗质量与安全管理委员会审批通过。

　（四）审批后的手术医师资格分级授权情况进行公示，并以书面形式下发相关科室 （包括医师所在科室、麻醉科、手术室等），医务部留存。

　（五）脑血管介入、心血管介入、周围血管介入等导管介入操作以及经内窥镜、经 影像引导介入操作，医师的操作资格分级授权参照本制度执行。

　二 、 手术医师能力评价与再授权的管理

　（一）手术医师能力评价与再授权 根据手术资格分级授权的情况，医务部每 2-3 年组织手术医师资格分级授权评定 专家组对各专业手术医师的能力进行评价，评价内容主要包括被评价医师前一年度的手术数量、手术质量、手术合作人员的评价（包括本专业、麻醉科与手术室工作人员）、围手术期管理能力、有无与手术相关的医疗安全（不良）事件、职称与岗位变更情况等，最终根据评价情况完成再授权。

　（二）以下情况需对相关医师的手术资格进行动态授权 1、职称变更后，手术医师提出变更手术权限申请时； 2、手术医师工作岗位变更后； 3、新进执业医师提出手术授权申请时； 4、法律法规、上级文件对相关技术准入提出新的要求时； 5、因个人原因，手术医师提出变更手术权限申请时； 6、手术医师出现严重医疗安全（不良）事件时； 7、医院或科室因其他原因认为需要对某位手术医师资格授权进行调整时。

　（三）手术医师能力评价与再授权程序 1、对于已授权的手术医师，医务部组织手术医师资格分级授权评定专家组对各专 业手术医师的能力进行评价，根据评价情况，专家组提出再授权意见，报医务部、医疗质量与安全管理委员会批准。

　2、对于个人提出手术权限变更申请的，应首先由个人填写《手术医师资格分级授 权申请审批表》，科室和专家组分别提出意见，报医务部、医疗质量与安全管理委员会审批。

　3、所有手术医师资格分级再授权情况均应履行公示程

　麻醉医师资格分级授权管理制度

　质量和手术患者的安全，根据原卫生部《手术（有创操作）分级管理 制度》的要求，结合我院实际情况，特修订麻醉医师资格分级授权管理制度。

　一 、麻醉技术分级标准 （ 主要依据 ）

　1.手术患者的全身状况，ASA (美国麻醉医师协会)病情分级：I-V 级 I 级：为健康患者，无系统性（心、肺、肝、肾、神经）疾病； II 级：有轻度系统性疾病，重要器官功能仍在代偿范围； III 级：有明显系统性疾病，部分功能失代偿，对麻醉耐受程度差； IV 级：有严重系统性疾病，重要器官功能失代偿，常面临生命危险； V 级：危重患者，不论是否手术，均可能在 24 小时死亡，即频死状态。

　一般将 ASA 分级 I 和 II 级患者接受的麻醉定为一级麻醉；ASA 分级 III、IV、

　V 级相应定为二级、三级和四级麻醉。

　2.参考手术分级标准，患者所接受手术本身的情况，如创伤大小、时间长短、复杂 程度、风险高低等，将手术分为一、二、三、四级（见手术分级标准）； 3.所选择的既适合病情又满足手术需要麻醉方法（难易程度，风险高低，对技术的 要求等），具体分级如下：

　一级麻醉（ASA I-II 级患者实施下列手术麻醉）

　1.腹部、盆腔及四肢手术的全身麻醉，包括气管插管或非气管插管的全麻； 2.四肢骨折手法复位或体表短小手术的静脉麻醉或静脉复合麻醉； 3.低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部和下胸段硬膜外脊神经阻滞； 4.常见五官科短小手术（无气道管理困难）静脉或静吸复合麻醉； 二级麻醉（ASA III 级及以上的患者，实施一级手术麻醉均按二级麻醉的要求）

　1.常用神经（丛）阻滞麻醉，上胸段硬膜外脊神经阻滞； 2.普通颅脑外科手术患者的麻醉； 3.支气管麻醉术及普通胸科手术的麻醉； 4.小儿常见口腔颌面外科，如唇裂、扁桃体、腺样体手术的麻醉； 5.经鼻气管内插管麻醉；

　6.心导管检查及心血管电复律患者的麻醉； 7.小儿骶管阻滞麻醉； 8.常见普通外科、创伤外科及颅脑外科手术的急症麻醉。

　三级麻醉 1.体外循环心脏手术，心包剥脱术，复杂胸科手术的麻醉； 2.内分泌疾病手术，肾移植手术，复杂颅脑手术的麻醉； 3.合并严重系统疾病患者的麻醉，如心功能不全、冠心病、高血压、严重肝肾功能 障碍等患者的麻醉； 4.控制性低血压，控制性低温手术的麻醉； 5.严重呼吸道梗阻患者的麻醉，口腔颌面部手术、困难气道患者的麻醉； 6.气管异物取出术的麻醉。

　四级麻醉 1.复杂体外循环心脏手术，非停跳心脏冠脉搭桥手术； 2.严重内分泌疾病患者的麻醉，肝、肺、心脏等移植手术的麻醉； 3.既往有急性心肌梗死患者的麻醉； 4.严重休克，严重脏器功能衰竭患者的麻醉，各种复杂手术及病情危重、诊断未明 确手术的麻醉，新开展手术项目的麻醉及新开展的麻醉技术。

　二 、 麻醉医师资格分级 所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格，依据其卫生技术资格、受聘技术职务及 从事相应技术岗位工作的年限等，确定麻醉医师的级别。

　1.住院医师 （1）低年资住院医师：医学本科毕业后，从事住院医师岗位工作 3 年以内，或 获得硕士及以上学位、从事住院医师岗位工作 2 年以内者。

　（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士及以上学 位、取得执业医师资格、并从事住院医师岗位工作 2 年以上者。

　2.主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内。

　（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上者。

　3.副主任医师 （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内。

　（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。

　4.主任医师 受聘主任医师岗位。

　三 、 各级医师麻醉权限

　1.低年资住院医师 在上级医师指导下，实施一级麻醉和气管插管、桡动脉穿刺等 操作技术。

　2.高年资住院医师 在上级医师指导下，在熟练掌握一级麻醉技术的基础上，逐步 实施二级麻醉，并掌握支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，深静脉穿刺置管及心肺脑复苏等技术。

　3.低年资主治医师 独立实施一级麻醉。在上级医师指导帮助下，逐步开展二级麻 醉，掌握经鼻气管内插管技术。

　4.高年资主治医师 独立实施一、二级麻醉。在上级医师指导帮助下，逐步开展三 级麻醉，合并严重系统疾病患者的麻醉。

　5.主治医师岗位满 5 年及低年资副主任医师，独立开展二、三级麻醉。在上级医师 指导帮助下，逐步开展四级麻醉。

　6.高年资副主任医师 在熟练掌握二、三级麻醉的基础上，逐步独立开展四级麻醉， 各种复杂手术及病情危重、诊断未明确手术的麻醉，新开展手术项目的麻醉及新开展的麻醉技术。

　7.主任医师 独立开展或指导各级医师实施各级手术麻醉，开展麻醉新技术和新项 目，主要承担疑难、危重患者及复杂高风险手术麻醉。

　四 、 分级授权程序

　麻醉医师资格分级授权、执业能力评价与再授权程序，具体程序如下：

　（一）科室成立麻醉医师分级资格评审小组（以下简称“评审小组”），负责申报医 师的考核评定工作，制定考核标准。科主任担任组长，为本科室麻醉医师分级资格评审的第一责任人。

　（二）申报医师填写《麻醉医师分级授权申请审批表》，交评审小组。

　（三）科室医疗质量与安全小组组织对申报医师的考核评级工作，主要包括理论和 技能两部分，通过综合评估明确其具体的麻醉权限，科室医疗质量与安全小组组长签字确认后将《审批表》报送医务部。

　（四）医务部初步审核通过后，上报“医疗质量与安全管理委员会”审议。

　（五）委员会通过后，公示发文。

　五 、 权限动态管理 医院将定期根据每位医师的工作情况进行执业能力的评价与再授权，实施动态管理。

　（一）根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的表现，科室医疗质量与安全小组适 时组织麻醉权限的再评价工作，并在履行申请审批程序后，扩大或降低申请医师的麻醉分级权限。

　（二）一般情况下麻醉医师不得越级实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻

　醉权限 3 个月至 1 年等处罚，并追究科主任及上级医师的责任。

　（三）对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室医疗质量与安全小组评估后 上报医院“医疗质量与安全管理委员会”同意后，可适当放宽麻醉权限，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。

　（四）发生医疗纠纷、医疗事故的麻醉医师将按照有关规定予以处罚。

　六 、 权限监督管理 （一）按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理； （二）下级医师遇到超出自己的判断和处理能力时，必须及时请示上级医师协助， 严格按照三级医师负责制执行； （三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的 上级医师； （四）对违反本规定超权限麻醉的责任人，一经查实将追究科室负责人及责任人的 责任病理医师及 技术人员资格与分级授权管理制度

　确保患者安全、病理诊断的质量，明确各级技术人员操作权限，根据卫生部《病 理科建设与管理指南》，结合我院实际，特制定本制度。

　一 、 病理医师资格申报要求

　1.病理医师执业合规。

　2.取材及初诊病理医师：具备初级及以上病理学专业技术职务任职资格。

　3.病理诊断医师：具有病理学诊断资质的医师。

　二 、 病理技术人员资格申报 1.常规 HE 制片的病理技术人员：具有病理技术及相关专业学历，并且经过专业实 践培训一年及以上，经科内正式考核并通过。

　2.冰冻切片的病理技术人员：具有病理技术及相关专业学历，并且经过专业实践培 训两年及以上。

　3.细胞学病理技术人员：具有病理技术及相关专业学历，并且经过专业实践培训一 年及以上。

　4.特殊染色病理技术人员：具有病理技术及相关专业学历，并且经过专业实践培训 一年及以上。

　5.免疫组化及分子病理技术人员：具有病理技术及相关专业本科及以上学历，或取 得中级及以上专业技术资格，并且经过专业实践培训一年及以上。

　6.标本收发及病理资料管理人员：具有病理技术及相关专业学历，并且经过专业实 践培训一年及以上。

　三 、 资格授权程序

　1.病理科成立“技术资格评审小组”，负责病理医师及技术人员的技术资格评价考 核工作。科主任担任组长，为本科室医师权限管理的第一责任人。

　2.申报人员根据病理科分级授权条件要求，填写《病理医师及技术人员资格授权申 请审批表》，并提交技术资格评审小组。

　3.技术资格评审小组对申报人员进行正式的考核，考核通过后，科主任在申请表中 填写考核意见，并以科室为单位报送医务部。

　4.医务部初步审核后，上报医疗质量与安全管理委员会。

　5.委员会审批后，公示发文。

　四 、 能力考核与再授权 医院定期对获得授权的人员进行专业技术水平的考核评价与再授权，对于考核不合 格的人员撤销授权并进行再培训。未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技 高风险诊疗技术（操作）医师资格授权制度

　理工作，保证医疗质量和医疗安全，根据山东省卫计委《关于做好医疗技术临床应用 管理有关工作的通知》（鲁卫医字〔2015〕47 号）的要求，修订本制度。

　一 、 本制度规定的高风险诊疗技术 （ 操作 ）

　如下 ：

　经各种途径的动脉插管术、经各种途径的静脉插管术、经各种途径的中心静脉置管 术、血浆置换、血液透析、腹膜透析置管术、心包穿刺术、暂时性气管切开术、超声引导下肾穿刺活检、为肾透析的动静脉造瘘术等 。

　二 、 医师资格准入适用范围 1.我院在岗医师； 2.执业范围为内科专业、重症医学科专业、急救医学专业、康复医学专业、儿科专 业医师等。

　三 、 医师资格许可授权申请与审批流程 。

　（一）医师申请 医师根据个人工作能力提出申请，填写《高风险诊疗技术（操作）《医师资格授权 申请审批表》。

　（二）科室医疗质量与安全管理小组意见 科室成立医疗质量与安全管理小组，由科室主任担任组长。结合申请者理论水平、 实际技术操作水平、参加培训情况、无菌操作等情况，初步认定申请者可进行高风险诊疗操作，由科室主任签字确认。

　（三）医务部审核 结合科室推荐意见，由医务部审核申请医师执业资格、患者投诉和纠纷发生情况、 病历文书书写扣分情况等。

　（四）院级专家评审小组考核评定。

　（五）上报医疗质量与安全管理委员会研究。

　（六）公示，发文存档。

　四 、 高风险诊疗技术 （ 操作 ）

　医师资格授权实行动态管理 ， 3 2-3 年复评一次 ， 当出现下列情况 ， 则应当取消其进行操作的权力 。

　1.达不到技术（操作）许可授权所必需资格认定的标准者； 2.利用技术（操作）耗材谋取私利，收受厂商现金和其他形式回扣者，取消操作资 格； 3.半年内发生非计划再次手术或严重并发症 2 例以上（包含 2 例），暂停操作资质 3 个月，视操作能力按授权程序进行再授权； 4.严重违反各项高风险诊疗技术（操作）诊疗指南和技术操作规范，情节严重者， 取消操作资质。

　本制度由医务部负责解释。

　外来短期工作人员技术资质管理的规定与程序

　是指定期来我院或短时期内固定在我院从事诊疗工作的人员，但不包括因会诊临时 来院从事诊疗工作的人员。

　二、医务部负责外来短期卫生专业技术人员的资质管理及认证工作。外来卫生专业 技术人员本人申请或同意，由医务部进行资质审核、论证、按照规定程序办理准入手续，安排到相应科室开展医疗、教学活动。

　三、外来卫生技术人员具备执业医师资格，从事过医疗临床诊疗工作至少一年以上， 根据规定可以从事医疗活动的，准入进行医疗活动。没有取得执业医师资格的只能在医院执业医师带领下从事医疗活动，无处方权、单独诊疗权利。

　四、外来人员必须遵守国家法律法规、遵守我院的相关规章制度，按照在当地注册 的执业范围在我院从事临床诊疗工作。

　五、医院应为外来卫生技术人员提供必要的工作平台和建立需要的工作伙伴关系， 提供必要的设备。医院相应的职能部门按照制度、规范、标准对外来卫生技术人员的医疗活动进行监管，确保医疗安全。必要时可以取消医疗活动资格。

　六、短期工作人员来院工作期间发生医疗不良事件或医疗纠纷时，原则上由我院进 行处理，当事人有义务进行配合。经鉴定构成医疗事故时，如是因为外来人员的责任时，我院有权根据协议内容进行相应的处理。

　七、短期医疗技术人员工作期限结束，按照医院规定程序办理离院手续后，方可离 开。

　外请专家会诊暂行规定

　根据卫生部《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医师外出会诊 管理暂行规定》（卫医发[2005]42 号）结合我院工作实际特制定本规定。

　一、根据患者的病情需要或患者要求等原因，需要邀请上级医院专家会诊时，经治 科室应向患者说明会诊费用、医疗风险等情况，征得患者同意后，报医务部批准后方可实施。

　二、拟邀请专家会诊需向医务部提交外请专家来院会诊申请表，内容应按表逐项填 写，报医务部登记同意后，由医院向被邀请医疗机构医务部发出书面会诊邀请函，征得被邀请的医疗机构及被邀请人同意后，方可来院会诊。

　三、用电话或电子邮件等方式提出会诊邀请时，应履行上述审批手续后，及时补办 书面材料。

　四、请会诊科室将专家的会诊意见认真记录在病历中。手术患者的手术记录由专家 签字，科室相关人员记录。

　五、有下列情形之一，不得提出会诊手术邀请：

　（一）会诊邀请超出我院诊疗科目范围或被邀请的医院或人员不具备相应资质的； （二）我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的； 六、被邀请专家必须是三甲医院本专业专家，如外请专家手术或者诊疗出现不良事 件立即向医院报告，通知专家本人及被邀请医院立即积极协调处理，避免纠纷。

　 莒县人民医院健康扶贫实施方案

　各科室、分院、专科医院：

　按照省、市、县对扶贫工作的要求和部署，按照市卫生和计划生育委员会《关于开展健康扶贫工作集中整改活动的实施方案》、《莒县卫生和计划生育局关于印发健康扶贫工作集中整改活动实施方案的通知》（莒卫计发〔2017〕40 号）要求，结合我院工作实际，特制定本方案。

　一、指导思想 以党的科学发展观为指导，严格遵守现有医疗体系的法律法规，针对因病致贫人群的实际需要，开展医疗救助、扶持基层医疗单位、对贫困人群进行健康评估和显效治疗，以及针对特殊病患提供长期免费扶持治疗等政策措施，实施医疗扶贫，从根本上帮助因病致贫人群摆脱疾病困扰，恢复劳动能力摆脱贫困，最终实现脱贫致富的目标。

　二、成立医疗扶贫管理领导小组 组

　长：马德鑫 副组长：于月友

　马会兰

　史春青

　徐常东

　单宗沂

　 王学松

　郑学凤

　张廷春

　伊恕嵘 委

　员

　高

　瑛

　李竹林

　高树英

　马竹云

　卢爱民

　 刘世琛

　杜德杰

　战玉芳

　王世宝

　李祥县

　 王

　建

　张守旗

　张秀贵

　高钦华

　陈立平

　 领导小组下设办公室，王思斌任办公室主任

　三、实施措施 1、加强组织领导，成立由马德鑫理事长任组长，其他院领导及相关科室负责人为成员的管理领导小组，落实责任科室，建立医院主要领导亲自抓、专人具体负责、任务分工明确、流程合理的工作机制，定期对健康扶贫工作实施情况进行督导检查，确保健康扶贫工作取得实效。

　2、设立便民惠民门诊，对建档立卡贫困患者实行就医“先诊疗、后结算”，严格落实“三免一减半”（免收贫困患者个人自付的普通门诊挂号费、诊查费、专家门诊诊查费；大型设备检查费减半收取）。对建档立卡贫困患者设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗商业补充保险、医疗机构减免、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算。

　3、成立农村贫困人口大病专项救治专家组，配备临床经验丰富的医务人员，设置相对固定的病区、病房，对大病患者实施医疗救治。对于需要转到上级医院进一步诊断、治疗的病情危重患者，要帮助联系好上级医院，做好病情交接工作。

　4.规范信息档案，完善健康扶贫工作台账，建立健康扶贫工作台账，精确到户、精准到人、精准到病，建立健全医疗保障机制。

　5.加大宣传力度，充分利用互联网、移动客户端等新媒体，倡导“互联网+医学科普”传播权威健康科普知识，帮助广大群众养成文明健康的生活方式，进一步提高居民的健康水平和生活质量。

　6.协调各部门，确实做好《莒县人民医院医疗扶贫承诺服务书》中的承诺，为全县人民的健康作出新贡献。

　二〇一七年十二月十九日