美容整形医院护理规章制度

时间：2020-08-16 11:37:45 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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　美容整形医院护理规章制度

　1、护理部工作制度 2、护理人员继续教育制度 3、病区护理管理制度 4、护理会诊制度 5、分级护理制度 6、护理查对制度 7、护士值班、交接班制度 8、执行医嘱制度 9、护理消毒隔离制度 10、供应室消毒隔离制度 11、重大护理过失行为及事故争议报告制度 12、陪护制度 13、健康教育制度 14、饮食管理制度 15、护理质量考评制度 16、护理安全管理制度 17、护理文书书写基本规范与质量监管制度 附件一：护理记录 附件二：病区交班报告书写要求 18、皮肤压力伤登记报告制度 19、导管滑脱登记报告制度 20、护理人员技能定期评估制度 21、护理新技术准人制度 22、危重病人抢救制度 23、物品、药品、器材管理制度 24、治疗室工作制度 25、换药室工作制度 26、抢救室工作制度 27、手术室工作制度 28、注射室工作制度 29、输液室工作制度 30、供应室工作制度

　 1 、护理部工作制度 一、护理部主任在院长领导下，负责全院各项护理工作的组织管理，做到年初有计划，季度有安排，半年有小结，年终有总结，各项管理台帐完整，保证护理部各项工作的正常运转。

　二、执行医院年度工作目标，并对目标分解、细化、跟踪、检查及总结。定期召开护士长例会，贯彻医院各类会议精神，并抓好落实。

　三、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

　四、护理质量控制工作。严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。定期不定期的组织开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士，并有记录。

　五、建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理王作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见，报院护理质量管理领导小组。

　六、建立健全护土长的考核标准，护理部每月汇总护士长月报表，发现问题及时解决。

　七、组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

　八、督促护士长搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，做到病房设置规范化。

　九、定期对病房、手术室常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。

　十、负责组织护理人员的业务技术培训，技能考核、理论考试，加细护理技术管理，提高护理技术水平。

　十一、严格执行卫生局的“六不准”。

　十二、每月进行住院患者、出院患者、门诊患者问卷满意度调查。

　2 2 、护理人员继续教育制度

　一、护理部根据医院的具体要求，负责组织护理人员参加省市继续教育项目培训。

　二、继续教育学分分为Ⅰ、Ⅱ两类。初级职称人员每年必须取得Ⅰ类学分 6 分，Ⅱ类学分 9 分；中、高级职称人员每年必须取得Ⅰ类学分 10 分，Ⅱ类学分 15 分。

　三、Ⅰ类学分主要通过参加国家、省、市级培训项目及自学考试途径取得，结束后发Ⅰ类学分证书；Ⅱ类学分取得主要主要通过参加刊授学习、学术刊物发表护理论文、学术会议交流、护理专题业务学习、院内业务学习(必须参加学习听课，签名有效，不得代签名)，并进行相关的学分登记。

　四、护理继续医学教育对象为所有在职护理人员。

　五、每位护士每年度必须参加护理继续教育项目学习，继续教育分是作为市卫生行政部门继续为护士注册从事护理工作的重要依据。

　六、任职期内或审核年度内学分可以累计，跨任职期或审核年度的学分累计无效。

　七、继续教育学分证书五年一次的审核即护士再注册后，一律由个人保管。

　3 、病区护理管理制度 一、病区由护士长负责管理，负责医生应积极协助，副护士长协助护士长工作。

　二、定期召开工休座谈会，听取意见，改进工作。

　三、做好病员的各级护理工作，生活管理。

　四、保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。

　五、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置、未经护士长同意，不得任意搬动。

　六、保持病室清洁、卫生，注意通风，每日清扫，每月大清扫一次。

　七、护理人员上班工作时间，必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，必要时戴口罩。

　八、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点回收。

　九、护士长全面负责管理病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

　附：病区护理工作人员守则 一、对新人院的病员介绍医院的制度和环境，了解病人思想和要求，耐心的讲解治疗的过程，鼓励病人树立信心。

　二、对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，杜绝恶性刺激。尽可能的满足病员提出的合理要求。

　三、有关病情恶化、预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由经治医师进行解释。

　四、不要对病员谈论外院和医务人员工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。

　五、在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员的痛苦，进行有关检查和治疗时，要保护个人隐私。

　六、对危重和抢救的病员安置妥当。尽量避免影响其它病员。

　七、对手术病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑。术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。

　八、合理安排工作时间，早晨 6 时前，晚上 9 时后及午睡时间，尤应保持病区安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

　九、保持病区空气流通，大小便器随时刷洗，痰盂、垃圾要及时处理，保持厕所及洗漱间的清洁卫生。

　十、按照病员的轻、重类型，手术的大、中、小分别做好分级护理工作。

　 4 4 、护理会诊制度

　一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向医护部提出会诊申请。

　二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，上报医护部。

　三、医护部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

　四、会诊地点常规设在申请科室。

　五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

　六、参加护理会诊的人员由专科护士或由主管护师职称以上人员负责。

　七、所填护理会诊单由医护部留档。

　5 5 、分级护理制度

　分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

　一、特别护理

　1、适用对象：复杂疑难手术，鼻再造，耳再造，乳房再造等手术病人、甲类手术和四级手术患者；手术后发生严重并发症的病人；需随时观察以便进行抢救的患者。指明要求特

　别护理的手术病员。

　2、护理要求：(1) 设立专人 24 小时特护，严密观察病情和生命体征变化，备齐急救车 ，监护仪，O 2 ，吸引器，气管切开包等。(2)

　正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3) 执行各项技术操作，做好基础护理，贴心服务。

　二、一级护理 1、适用对象：(1)全麻手术的患者，尤其是气管插管全麻病人手术后的护理。(2) 医院开展的颧弓，下颌角，隆胸，4 部位以上吸脂等全麻术后病员。(3) 甲、乙类手术病人；卫生部 2009 年 12 月 1 日颁布的“医疗美容项目”中 3、4 级手术病人。

　2、护理要求：(1)每 30—60 分钟巡视病室一次，密切观察病情变化并做好记录(2)执行各项技术操作，保持各种引流管在位通畅。(3)准确及时执行各项护理治疗，医嘱。(4)熟悉了解病情，护理做到九知道：如姓名，床号，诊断，手术名称，术后观察要点，生命体征，饮食，心理，治疗护理。(5)协助病人做好生活护理。

　三、二级护理

　1、适用对象：(1)生活不能完全自理的患者：如隆胸，面部 1/2 以上除皱手术病员。(2)丙类及部分丁类手术患者；卫生部 2009 年 12 月 1 日颁布的“医疗美容项目”中 3 级和部分 4 级手术病人。

　2、护理要求：(1) 每 1 小时巡视病室一次，及时观察病情并做好记录。(2)生活上给予协助及指导。(3)准确及时执行各项护理治疗。(4)熟悉了解病情，护理做到九知道：姓名，床号，诊断，手术名称，术后观察要点，生命体征，饮食，心理，治疗护理。

　四、三级护理

　1、适用对象：生活基本能自理，术后恢复期及术前准备阶段病员。

　2、护理要求：(1) 每天巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3)了解患者的病情及心理动态，要求做好术前，术后指导及健康教育。

　 五、 基础护理制度

　 1、病员入院，每天测体温，脉搏 2 次，连续三天；如体温正常改为每日一次。发热者测体温每日四次，体温正常三天后，改为每日一次。体温 38.5 度以上及重危伤病员每隔四小时测一次。新入院伤病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压），并记录于体温单首页上。其它按常规和医嘱执行。

　 2、按时做好晨，晚间护理，保持病房整洁。

　3、加强对手术、危重病员的护理，严密观察病情，及时进行治疗，做好护理记录，防止发生意外及并发症。

　4、经常关心病员饮食情况，如发现问题，应及时联系解决。

　6 6 、护理查对制度

　一、医嘱查对制度

　1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

　2、主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经两人查对，方可执行。

　3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

　4、护士长每周总查对医嘱一次。

　二、服药、注射、输液查对制度

　1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

　2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

　3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

　4、摆药后必须经第二人核对方可执行。

　5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、精神类药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

　6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

　7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。并及时将发生不良反应的药物名称、使用人、不良反应的症状体征、剂量、处理等记录在“药物不良反应登记本”上，并签名，及时上报医护部和药剂科。

　三、输血查对制度

　1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型(含Rh 因子)、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

　2、查采血日期、血液有无疑血块或溶血，并查血袋有无破裂。

　3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含 Rh 因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

　4、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含 Rh 因子)，无误后方可输入。

　5、输血完毕应保留血袋 24 小时，以备必要时送检。

　6、输血单应该保留在病历中。

　四、手术患者查对制度

　1、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

　2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

　3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

　4、凡深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

　5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

　6、当家属面或/和亲友陪人取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由她（他）们保管。

　五、查对要求

　在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法(不包括床号作为查对的依据)，并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。

　六、与患者沟通

　在实施任何治疗或手术前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

　七、完善关键流程查对措施

　即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

　 7 7 、护士值班、交接班制度

　一、值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。

　二、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和重病员、手术后病员记录，重点巡视重病员和手术后、新病员，并安排护理工作。

　三、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，阅读交班报告及医嘱联系本。在接班者接清楚之前，交班者不得离开岗位。

　四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交待，或与接班者共同做好后方可离开。白班须为夜班做好用物准备。如无菌敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

　五、交接班过程中，如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则应由接班者负责。

　六、白班的交班报告应由办公室护士书写，要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。

　七、交接班的形式：病房医护人员集体交班。首先由夜班护土作夜间护理交班报告，值班医师作主要病情及各种处理的交班，然后由住院医师补充，最后由主治医师(或主任)和护士长提出要求。

　八、交接班的方法和要求 1、集体交接班：早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班交班报告。要求做到：交班本上要写清、口头交待要讲清、病人床头要看清。交待清楚后方可下班。

　2、中午班、小夜班及大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。

　3、交班内容 (1)交清住院病人总数，出入院、转院、手术、以及新人院病人数、重病人数、有特殊检查处置，病情变化及思想情绪波动的病人。

　(2)交清医嘱执行情况，重症护理的记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，也应向接班者交待清楚。

　(3)查看重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。

　(4)交待常备、贵重、毒、麻、限、剧药品及抢救物品，器械仪器的数量与效能。

　(5)交接班者共同巡视检查病房，看是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。

　4、十二个不交不接概括如下：

　(1)护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。

　(2)本班工作未完成，不交不接。

　(3)应为下一班做好的准备工作未做好，不交不接。

　(4)输液和输血不通畅，不交不接。

　(5)医疗器械物品借出未还，不交不接。

　(6)各种引流不通畅，不交不接。

　(7)上一班及本班医嘱未查对，不交不接。

　(8)重病人、较大手术病人床单不整洁，不交不接。

　(9)抢救物品不全或损坏，不交不接。

　(10)毒、麻、限、剧药品基数不符，不交不接。

　（11）治疗室、办公室不整洁，不交不接。

　(12)重点病员的病情动态记录不清，不交不接。

　 8 8 、执行医嘱制度

　一、医嘱书写要求

　l、必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。

　2、顺序 (1)专科护理常规及分级护理； (2)重点护理(如病重、绝对卧床、特殊体位、部位等)； (3)特别记录(如记出入量、定时测血压等)； (4)饮食； (5)治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)； (6)检查、化验等。

　3、停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。

　二、整理医嘱

　长期医嘱应及时由医师整理，整理时在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次打印或填写在下边。

　三、执行医嘱

　1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、计量、次数、用法和时间再执行。

　2、执行医嘱时必须按查对要求认真核对，临时医嘱执行后在医嘱本上立即签全名并注明执行时间。

　3、处理后的医嘱由护土确认，即时填写或打印于医嘱执行单上。

　4、需要时(PRN)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱填写或打印一次。

　四、要求

　1、常规医嘱一般在 10AM 前开出，要求层次分明，内容清楚。

　2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(抢救患者时可先处理，后补开医嘱)。

　3、开写医嘱应字迹清楚、整洁、意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消(DC)”宇样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。

　4、书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，药名、用法可以用中文也可以用外文。

　5、患者进行手术时，术前医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划——横线，以示截止，重新开写术后医嘱。

　6、医师开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。

　7、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每天核对当日医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。

　 9 9 、护理消毒隔离制度

　一、护理人员上班时要衣帽整洁，下班、召开全院大会时要脱去工作服。

　二、诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

　三、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期灭菌，消毒液要定期更换，体温计用后

　要用消毒液浸泡。

　四、病房应定时通风换气，定期进行空气消毒，地面用湿拖把擦洗，床、床头桌、椅子每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

　五、换下的脏被服应放于指定处，不随地乱丢，不在病房内再用。病人被褥要定期更换。

　六、各种医疗用具，使用后均须消毒后再用。

　七、有严重感染的重病人应安置单独的病室，病室应定期进行消毒。

　八、出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、桌、椅等及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫、被褥洗晒消毒。

　九、病区发现疑似传染病，应及时按程序转外院（专科医院），并做好疫情上报工作。病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。病人用过的被服，应单独包裹标记，送洗涤中心消毒处理后洗涤。

　十、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人应严格隔离，用过的器械、被服，病室都要严格消毒处理，用过的敷料要用两层医疗垃圾袋封存处置。

　十二、治疗换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地，用紫外线作空气消毒，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，进入治疗室、换药室应衣帽整洁，并戴口罩。私人物品不准带入室内，应严格遵守无菌操作原则，严重感染伤口用过的敷料、器械须立即消毒处理。治疗室的抹布，拖把等用具应专用。

　十三、定期检查无菌物品是否过期，无菌物品容器、油纱布缸每天更换，用过的物品与未用过的物品应严格分开并须有明显的标记。

　十四、换药用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次，换药用具应送供应室处理。

　 10 、供应室隔离消毒制度

　一、严格划分污染区、清洁区、无菌区，行走路线采取强制通过的方式，不得逆行。

　二、凡接触过病原微生物和血液的物品，应先用化学消毒剂进行处理，然后按常规清洗。对特殊感染者作特殊处理。

　三、运送物品的工具和盛器应有清除洁前和清除洁后的区分，每日予以清洗，保持清洁。保持各种包布的清洁，不得有破损。

　四、各种消毒包面积、重量按规定不得超过，存物器皿废除用无孔铝盒。各种消毒包用双层包布包裹严密，不宜过松过紧，以免影响消毒效果。

　五、灭菌合格物品放在无菌室洁净的室内（或厨柜内），保持干燥，且离地面不少 20cm，离顶不少于 50cm，离墙面不少于 5cm。各类消毒物品必须注明消毒日期、失效日期，超过一周则重新灭菌。

　六、无菌室应限制出入人员，非消毒物品不准带人，每日行湿式清扫，并用电子灭菌灯消毒或紫外线灯 1—2 次。

　七、发放无菌物品时，严格遵守无菌操作原则。消毒人员遵守灭菌器使用规则，按规定进行灭菌效果的监测，做好登工作。

　八、每月对消毒物品抽样做细菌培养一次，生物测定法监测压力蒸汽锅灭菌质量每月一次。

　11 、重大护理过失行为及事故争议报告制度

　一、发生重大护理过失行为或事故后，当班护士立即报告医生，积极采取抢救措施，以减少和降低由于重大护理过失行为及事故而造成的不良后果。

　二、发生重大护理过失行为或事故后，责任者应立即向护土长报告。护士长二十四小时

　内口头或电话报医护部，重大事故应立即报告院长，责任者应在二十四小时内提交书面报告。

　三、发生重大护理过失行为或事故的有关记录，检验报告，造成过失或事故的药品、器械等均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

　四、各科室建立事故重大护理过失行为及事故登记本，由本人及时登记发生重大护理过失行为及事故的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论，提出处理意见及防范措施。

　五、发生重大护理过失行为或事故后，按其性质与情节分别组织相关人员、全科或院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

　六、为了弄清事情真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时当事人参加，允许个人发表意见。

　七、发生过失事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事故，经领导或他人发现时，按情节轻重，给予处分。

　八、医护部定期召开院护理过失事故鉴定委员会议，讨论分析发生重大护理过失行为或事故的发生原因及处理意见，并提出防范措施。

　九、发生重大护理过失行为及事故的评定标准，按 2002 年国务院第 351 号令《医疗事故处理条例》中的相关条款。

　 12 、陪护制度 一、根据病情需亲属陪伴者，医生开出医嘱。

　二、陪护人员必须遵守院规，服从工作人员管理，每次只需一人留院，协助护士保持病室床单元的清洁整齐，与护士共同做好病人的心理疏导工作。

　三、注意保护性医疗制度，禁止外泄病人个人的信息与病情资料。不在病人面前谈论病情与治疗情况，尤其是治疗（手术）后可能发生的其它情况。

　四、严格遵守住院规则中的有关规定，不准与病人同床睡觉和挪用病人的被服，不得在病区大声喧哗，不得乱串病房。每早 8：00 前务将躺椅及被服收起放在规定的位置。

　五、服从治疗。凡未经医师允许的药品不得私自给病人服用，不得参与病人的治疗，如调节滴速、拔出静滴、吸痰、吸氧、鼻饲等，以防发生意外。

　六、不给病人吃变质的食物，带来的食品经医护人员同意后方可食用。不得在病房酗酒，以免影响病人治疗。

　七、及时向经治医师和责任护士反映或了解病人的病情，但不得随意进入医护办公室、治疗室，私自翻阅病历或有关护理记录。

　八、保持病室卫生，不乱扔果皮，不随地吐痰，不在室内抽烟，不乱坐病人床铺，不乱动病室内物品及仪器，自觉维护公共场所的卫生，爱护公物，注意节约水电。

　九、陪护人员不得随便离开重病人或手术（其它治疗）后不能自理的病人，如有事经值班护士同意后方可离开病房。不将非病人衣物带到病区洗涤。

　 13 、健康教育制度

　虽然医院的治疗对象绝大多数是健康人群，但是，对客（病）人仍然需要进行健康教育。健康教育的内容可以结合疾病的病种进行。如吸脂瘦身手术可以结合肥胖可能带来的危害等等进行宣传。

　一、护士应对每位住院病人进行健康教育。

　二、健康教育应贯穿在护理规程中。

　三、严格按照健康教育的程序实施病人教育。健康教育的 程序包括：评估学习需求、确定教学目标、指定教育计划、评价教育效果。

　四、根据健康教育分类，分别给予门诊教育、住院教育、出院后教育。

　五、掌握健康教育的技巧，适当运用。其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、知识灌输技巧、语言的技巧、行为训练技巧等。技巧运用得当，可以带来更多的经济效益和社会效益。

　 14 、饮食管理制度 一、病人的饮食种类由医师根据病情决定。医师开写医嘱或更改医嘱后，护土应立即通知对客（病）人，并做好饮食标志。

　二、开饭前半小时停止一般治疗，对卧床病人要递送便器、协助洗手、安排卧位、供给床上饭桌。室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。

　三、开饭时，工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，严格检查饮食卫生状况，并协助卧床的客（病）人完成饮食。

　四、注意冬季饮食保暖，开饭时，护士查看客（病）人的饭菜是否凉冷，保证对客（病）人吃到热饭菜。

　五、由于医院不具备食堂，因此允许客（病）人的家属送饭，特殊情况时，护士可以协助客（病）人完成饭菜的订购。

　六、凡禁食的客（病）人，应在饮食牌和床尾设有醒目的标志，并详细告诉病人禁食的原因和时限。

　七、病人食具要每餐消毒。

　 15 、护理质量考评制度

　一、医院护理质量的考评由“院医疗护理质量管理小组”负责，负责全院护理质量的考评工作。

　二、按照医院质量管理考核标准做好护理质量控制工作，包括要素控制、环境控制、终末控制。

　三、医护部定期检查全院各护理单元的护理质量，包括服务规范、仪表规范执行情况，消毒隔离制度执行情况，抢（急）救器械物品管理，等级护理情况，健康教育制度执行情况等。

　四、护士长工作业绩考核中包括每次的护理质量考评成绩，并由医护部负责。

　五、医护部汇总每次的考评结果，对个人的材料送交人力资源部存档，并纳入个人年终考评。

　六、医护部总结全年的护理质量检查结果，完成全年总结工作。

　 16 、护理安全管理制度

　一、严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。

　二、严格遵守医院的各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学、严谨的态度，做到精力集中，一丝不苟，不做与工作无关的事情。

　三、认真执行值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按分级护理标准，及时巡视病房，严密观察病人病情变化。交接班做到口头、书面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，对工作未完成或工作质量未达标准者做到六不交接。

　四、认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守三查七对原则，如输液、输血、注射、服药。医嘱每班查对，每周一次总查对，每次查对后均要及时记录。

　五、严格执行医嘱制度，除抢救病人不执行口头医嘱。抢救病人及术中医生下达的口头医嘱，护士必须复诵，并经医师查对药物后方可执行，并保留安瓿，督促医师及时补开医嘱。

　六、进行药物过敏试验前，要交待注意事项，病人或家属签字后再执行，如遇有家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可执行，用药后要注意严密观察。

　七、使用氧气严格执行操作规程，做好用氧四防，氧气桶空、满分别放置，吸氧装置要注意有无漏气，发现异常及时汇报处理。

　八、认真执行药品管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后及时补充，专管人员及护士长每周必须检查一次，保证种类齐全，不过期，不变质，毒麻精神药品必须加强保管，每班交接专人管理，治疗室内药物分类放置，严禁混放、乱放。

　九、抢救仪器物品应专人管理，做到定位放置，定人管理，定期检查及时维护，定期消毒，保持常备状态，不得任意挪用或外借。

　十、手术病人做到术前到病房接病人并认真查对，进手术室再次查对，并注明病人已查对无误。术前及手术结束前均必须认真清点查对手术所用物品，并双签名，术后护送回病房，认真交待病情及治疗和注意事项。

　十一、供应室按医院感染管理及消毒技术规范，严格科室管理，应常规进行各种监测，不得将不符合无菌要求的物品及过期包、物品不齐全的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。

　十二、凡住院病人必须向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知上签名。

　17 、护理文书书写基本规范与质量监管制度

　一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　二、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

　二、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　四、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名确认。

　五、原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

　六、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

　七、医护部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

　八、附件。护理文件书写格式。

　附件一：护理记录

　一、危重患者护理记录：

　 1、记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。

　 2、记录频次：记录患者 24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。

　 3、日问、夜间均应书写记录，每天一份。

　 4、签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。

　 5、每日应有日间小结和 24 小时总结。

　 6、有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏日内。

　二、一般患者护理记录：

　记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。

　三、危重症护理记录单

　 1、7：00 至 19：00 记录用蓝黑、碳黑墨水书写，19：00 至次日 7：00 用红笔书写。

　 2、详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

　 3、详细记录出入量：每餐食物记在人量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

　 4、输液及输血：准确记录实量，肌肉注射量不必记录。

　 5、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。

　 6、病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。

　 7、白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士在 7：00 用蓝笔结算，填人所划两道红线之间，并记录在体温单上。

　 8、每项已执行的临时医嘱应有实际执行(即患者获得服务)时间。

　附件二：病区交班报告书写要求

　一、楣栏填写：

　楣栏填写清楚，详细填写病区名称，日期(年、月、日)，总数、人院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

　二、病区交班报告书写顺序及写法：

　 1、出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。

　 2、死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

　 3、出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

　 4、空一行，新人院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、人院原因(诊断)及时间。

　 5、空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

　 6、空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

　 7、空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。

　 8、病危患者均需要书写。

　 三、危重患者主要书写内容：

　 1、书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间(日间：2pm、夜间 6AM)。

　2、患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。

　四、病区报告书写注意点：

　1、报告应按照书写顺序及要求书写。

　2、报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。

　3、当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期(年、月、日)及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。

　4、患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中。

　5、日间交班报告由主管(或主班)护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。

　6、书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。

　7、报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

　 18 、皮肤压力伤登记报告制度

　一、发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

　二、24 小时内通知医护部。

　三、填写皮肤压伤观察表。

　1、在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。

　2、在“转归”栏中，要填写出院、转科，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

　3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

　四、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。

　五、当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。

　六、当患者出院，将此表及时交回医护部。

　七、对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

　19 、导管滑脱登记报告制度

　一、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱(静脉输液管、各种引流管、气管插管等)危险因素。

　二、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

　三、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

　四、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

　五、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

　六、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报医护部；按规定填写患者管路登记表，24—48 小时内报医护部。

　七、护士长要组织科室工作人员认真讨论，分析原因，总结经验，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

　八、发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

　20 、护理人员技能定期评估制度

　为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，医护部实施有计划的、定期的对护理人员进行理论知识、能力、技能进行培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。

　一、医护部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定医院护士培训计划、分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

　二、培训及评估内容包括：专业理论知识和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

　三、培训及评估方法：

　1、医护部每年组织 1~2 次全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。

　2、半年一次组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每年一次进行护理人员理论考试。

　3、医护部组织护理人员进行复苏技术的培训，培训后考核必须合格。对在麻醉手术室、病区工作的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

　四、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。

　五、新护士和新进入医院工作的护士参加医护部组织的理论及技能的培训及考核。

　六、医护部要为每一位护士建立个人技术考评档案，并交与人力资源部存入个人档案，用于岗位任职资格的评审。

　21 、护理新技术准人制度

　一、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准人管理体制和申报、准人流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经上级批准的不得开展。

　二、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

　三、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

　四、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

　六、医护部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价。在上级正式被批准临床应用后，医护部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

　 22 、危重病人抢救制度

　一、由于医院室一所开展医疗美容专业的专科医院，不收治危重患者，因此，一般的情况下，没有危重患者的抢救工作。但是，医院制定了突发事件的应急预案。对手术中、手术后发生危重病情的病人，对使用药物出现的严重过敏反应危重病情的病人，应立即起动应急预案进入抢救状态。

　二、抢救工作应由科主任（或在场技术职称最高的医师负责指挥）、护士长负责组织和指挥，当事人参加，并将病情及时报告医护部、院长。对抢救的病人无家属、亲友陪人在场时，组织抢救的同时须立即报告医护部、院长。

　三、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救后 6 小时内补记。

　四、抢救室内的药品、抢救设备，病区的抢救车及抢救器械专人保管，处于应急的准备工作；随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

　五、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量、用法，抢救时所用药品的空瓶，须经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

　六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到 100％。

　七、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

　八、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

　 23 、物品、药品、器材管理制度

　一、一般管理制度

　 1、护士长对物品、药品、器材全面负责领取、保管、报损。必须建立帐目，分类保管，定期检查，做到账物相符。

　2、在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，每月核对，每半年清点一次。

　3、每月 25 日做出下月的请领申请，交给总务科或院办；请领物品时，精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上科室、病区每月只领取一次。

　4、凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度处理。

　5、掌握各类物资性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。

　6、借出物品必须有登记手续，经手人要签名。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器材，一般不外借。

　7、护士长调出时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。

　 二、被服管理制度

　 1、病房按照床位数根据规定确定被服基数，每班交接清楚，如基数不符或遗失，须立即查明原因。

　2、病人人院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。

　3、病人出院时，值班护士应将被服当面点清、收回。

　4、脏衣服放于指定地点，与专人当面点清，以脏换净。

　 三、器械管理制度

　 1、医疗器械由治疗护士负责保管，点清检查，保持性能良好，每班要认真交接。

　2、使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。

　3、精密、光电仪器，贵重设备必须指定专人负责保管。应经常保持仪器清洁、干燥。用后经保管者检查性能再签字。各种仪器按其性能妥善保管。

　4、严格按照规范操作程序进行操作。

　 四、药品管理制度

　 1、病房、手术室药柜的药品，根据病种，保存一定数量基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。

　2、根据药品种类与性能，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类放置，有序编号定位存放，每日检查，保证随时应用，定专人管理，负责领取及保管。

　3、定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

　4、凡抢救物品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。

　5、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名，单独存放，不用时及时退回药房，减少浪费药品。

　6、精、麻、毒药品应双人双锁管理，做好使用、清点、查对记录及签名。

　24 、治疗室工作制度

　一、严格执行消毒隔离制度。保持治疗室清洁、整齐，每天进行整理、消毒，每周彻底清扫消毒，定期做空气培养测定菌落数，非工作人员禁止人内。

　二、严格执行无菌技术操作和正确、规范的执行各种操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴口罩。

　三、操作前认真执行查对制度，防止差错事故。

　四、严格遵守交接班制度，交班前后将药品、器材整理就绪。

　五、常备一定的无菌器械、敷料，以备急用。

　六、药品应放在固定的位置，内服、外用药应分别放置，标签必须清楚。贵重、剧毒、麻醉、精神类药品应妥善保管并加锁。高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

　七、打开后的无菌液体，需注明打开的时间至分钟。治疗完毕应清洗干净，物归原处。

　八、各种无菌瓶、容器、消毒包应定期更换消毒，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重灭菌，干缸无菌持物钳，要求每 4 小时更换。

　 25 、换药室工作制度

　一、严格执行无菌操作规程，进换药室要穿戴工作服帽，操作前后洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。

　二、一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期。

　三、对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。

　四、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料按照医院感染要求处理。

　五、保持室内整齐、清洁，紫外线照射，桌椅每天用消毒液擦拭，定期做空气细菌培养。

　六、换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液定期更换。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。

　七、严格执行换药室各项规章制度，无关人员不得人内。

　26 、抢救室工作制度

　一、值班人员坚守岗位，不得溜班串岗。

　二、抢救室的急救药品、治疗用品要齐全、充足、专人负责，每班检查，用后及时补充。

　三、急救器材定位放置，专人管理。每日负责清洁、消毒检查，保证 100％完好率。

　四、抢救室物品一律不外借，值班护士要每班交接，并做好记录。

　五、各种急救药物的空安瓿、输液空瓶、输血袋等，用后要集中放置，以便统计与查对。

　六、做好抢救记录，写明人院方式、时间、生命体征、抢救经过、去向。

　七、认真执行技术操作常规，做好查对和交接班工作，严防差错事故。

　八、遇有批量病人与重大抢救，立即通知医护部。

　九、无关人员不得进入抢救室，保持良好的抢救秩序。

　十、严格执行消毒隔离制度，严防交叉感染。

　 27 、手术室工作制度

　一、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

　二、进手术室见习、参观，需经医护部批准，科室负责人和手术室护士长安排；兄弟医

　院来院参观访问需报医护部备案，并经院长批准。

　三、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。应急手术的器材、电器应经常检查，以保证应急时手术能够顺利进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经医护部同意。麻醉药、精神类与剧毒药应有明显标志，加锁...