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    中山市建设用地土壤污染状况调查报告评审流程图

    时间：2021-09-22 18:14:07 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

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    　中山市建设用地土壤污染状况调查报告评审流程图

    　中山市建设用地土壤污染状况调查报告评审申请表

    　项目 名称 称

    　报告类型 土壤污染状况调查（□初步调查

    　 □详细调查）

    　联系人

    　联系 电 话

    　 电子邮箱

    　地块类型 □经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式，表明有土壤污染风险的地块 □用途变更为住宅、公共管理公共服务用地，变更前应当按照规定进行土壤污染状况调查的地块 □涉土壤污染重点行业用地的土地征收、收回、收储、转让，以及用途变更为商业用地的地块 □涉土壤污染重点监管单位终止生产经营活动，以及其生产经营用地用途变更或者其使用权收回、转让的地块 土地使用权取得时间（地方人民政府以及有关部门申请的，填写土地使用权收回时间）年

    　 月

    　 日

    　前土地使用 权人

    　建设用 地点

    　_____省_____市_____镇(区)_____镇(街道)__________

    　经度：_____ ° 纬度：

    　_____°

    　□项目中心

    　 □其他（简要说明）

    　四至范围 （可另附图）

    　注明拐点坐标（2000 国家大地坐标系）

    　地块面积 （ （m 2 ）

    　行业类别（现状为工矿用地的填写该栏）

    　□有色金属冶炼 □石油加工 □化工 □焦化 □电镀

    　 □制革 □危险废物贮存、利用、处置活动用地

    　□其它_____

    　有关用地审批和规划许可情况 况 □已依法办理建设用地审批手续 （现土地使用权人取得土地使用权是否有合法审批手续）

    　□已核发建设用地规划许可证 □已核发建设工程规划许可证 规划用途 □第一类用地：

    　包括 GB50137 规定的□居住用地 R □中小学用地 A33 □医疗卫生用地A5 □社会福利设施用地A6 □公园绿地G1中的社区公园或儿童公园用地 □第二类用地：

    　包括 GB50137 规定的□工业用地 M □物流仓储用地 W □商业服务业设施用地B □道路与交通设施用地S □公共设施用地U □公共管理与公共服务用地 A（A33、A5、A6 除外）

    　□绿地与广场用地 G（G1中的社区公园或儿童公园用地除外）

    　□不确定 报告主要结论 （可另附页）

    　申请人：（申请人为单位的盖章，申请人为个人的签字）

    　申请日期：

    　 年

    　 月

    　日

    　 申请人承诺书

    　本单位（或者个人）郑重承诺：

    　我单位（或者本人）对申请材料的真实性负责；为报告出具单位提供的相应资料、全部数据及内容真实有效，绝不弄虚作假。

    　如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。

    　承诺单位：（公章）

    　法定代表人（或者申请个人）：（签名）

    　 年

    　月

    　日

    　报告出具单位承诺书

    　本单位郑重承诺：

    　我单位对

    　报告的真实性、准确性、完整性负责。

    　 本报告的直接负责的主管人员是：

    　姓名：

    　 身份证号：

    　负责篇章：

    　 签名：

    　 本报告的其他直接责任人员包括：

    　姓名：

    　 身份证号：

    　负责篇章：

    　 签名：

    　 姓名：

    　 身份证号：

    　负责篇章：

    　 签名：

    　 姓名：

    　 身份证号：

    　负责篇章：

    　 签名：

    　 如出具虚假报告，愿意承担全部法律责任。

    　 承诺单位：（公章）

    　法定代表人：（签名）

    　年

    　 月

    　 日

    　建设用地土壤污染状况调查报告自然资源主管部门 信息确认表（试行）

    　项目名称：

    　内容 确认意见 判定 核实情况说明 核实 报告中 地块不动产权登记部分的土地 面积 与实际登记的是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　核实 报告中 地块不动产权登记部分的四至范围与实际登记的□ 符合 □ 部分符合

    　是否相符 □ 不符合 核实报告中 地块不动产权登记部分的 土地使用权人 和 土地用途的 现状及历史 变更情况 与实际登记的是否相符； ； □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　报告中地块涉及 未办理不动产权登记部分 的，核实其 面积 与实际登记情况是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　核实 报告中 地块 有关用地审批和规划许可等信息 □已依法办理建设用地审批手续（现土地使用权人取得土地使用权是否有合法审批手续）

    　□已核发建设用地规划许可证 □已核发建设工程规划许可证

    　核实 报告中 地块规划用途 与实际是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　总体核实意见 □ 通过 □ 不通过

    　其他意见：

    　中山市自然资源局（盖章）

    　日期：

    　 年

    　月

    　日 建设用地土壤污染状况调查报告专家 审查 表（试行）

    　项目名称：

    　项目 审查内容 审查技术要点 评审意见 判定 说明 污染识别 （一）

    　资料收集与分析 审查内容是否完整且符合要求，包括：

    　1. 地块利用变迁资料 2. 土地使用和规划资料 3. 产品、原辅材料及中间体清单 4. 主要生产工艺流程图及产污环节 5. 化学品储存及使用清单、倾倒或泄漏记录、废物管理记录 6. 平面布置图、地上及地下各类槽罐/沟渠情况、地下管线图 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　7. 污染治理设施及污染物排放情况 8. 环境监测数据、环境影响评价报告或表、批复及竣工环保验收等 9. 地块各历史时期地形图、影像图、工程地质勘查报告和生产布局图 10. 地块周边环境敏感目标分布及位置关系 （二）

    　现场踏勘 审查内容是否完整且符合要求，包括：

    　1. 地块现状，有毒有害物质的使用、处理、储存，三废处置与排放及泄漏状况等 2. 生产过程和设备、储槽与管线 3. 恶臭、化学品味道和刺激性气味，污染和腐蚀的痕迹 4. 排水管、污水池或其他地表水体、废物堆放地、井等 5. 地块周边企业、敏感目标情况

    　6. 相邻地块的使用现状与历史情况 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　（三）

    　人员访谈 审查内容是否完整且符合要求，包括：

    　1. 受访者类别：为地块现状或历史的知情人 2. 受访者信息齐全：受访者姓名、联系方式、所在单位、所任职位、访谈内容、受访人签名等内容 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　（四）

    　其他基础信息调查 审查内容是否完整且符合要求，包括：

    　1. 自然环境概况：包地理位置图、地形、地貌、土壤、水文、地质和气象等 2. 社会环境概况：敏感目标分布、土地利用方式等 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　（五）

    　污染识别结论 审查结论是否明确且符合要求，包括：

    　1. 明确地块内及周围区域有无可能的污染源 2. 若有可能的污染源，应列出需重点关注的特征污染物、污染来源、重点区域和疑似污染区域等 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　布点采样方案 （六）

    　采样方案 审查布点采样方案是否完整且符合要求，包括：

    　采样目的、采样布点、样品数量、采样方法、现场快速检测方法、样品保□ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　存与流转、样品分析、质量目标与质量控制程序等 （七）

    　土壤采样点位布设 审查点位布设是否合理且符合要求，包括：

    　1. 点位布设方法 2.

    　点位布设数量 3.

    　点位布设深度 4. 重点区域覆盖情况 5. 土壤对照点位布设 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　（八）

    　地下水采样点布设 审查点位布设是否合理且符合要求，包括：

    　1. 点位布设方法 2. 点位布点数量 3. 采样深度 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　（九）

    　地表水和底泥采样点布设 审查点位布设是否合理且符合要求，包括：

    　1. 疑似污染水体汇集区地表水采样点布设 2. 地块内的池塘（或湖等）底泥采样点布设 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　样品采集、保存、流转及质控过程 （十）

    　采样与检测机构（人员）资质能力 审查检测机构资质能力是否符合要求，包括：

    　1. 检测机构具备土壤和水质检测项目的 CMA 资质 2. 采样人员具备采样能力 3. 必要的实验室比对及合理性分析 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　（十一）

    　土壤样品采集 审查土壤样品采集方法是否符合要求，包括：

    　1. 土壤样品采集方法 2. 样品采集深度 3. 样品采集分层与数量 4. 有机样品采集规范 5. 土壤样品采集过程记录； 6. 地下管道及沟渠、罐、槽等采样深度。

    　□ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　（十二）

    　地下水样品采样 审查地下水样品采集方法是否符合要求，包括：

    　1. 地下水采样井建井、洗井、采样符合相关要求 2. 地下水采样记录规范 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　（十三）

    　样品保存、流转与分析 审查样品保存、流转与分析过程是否符合要求，包括：

    　1. 土壤、地下水样品保存、运输与流转 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　2. 涉有机污染物测试样品的保存 3. 现场快速检测方法 4. 样品分析方法 （十四）

    　质量保证与质量控制 审查质量保证与质量控制措施是否规范且符合要求，包括：

    　1. 现场质控措施及异常处理 2. 实验室质控措施及异常处理

    　 调查报告结论 （十五）

    　调查报告结论 审查调查结论是否明确且符合要求，包括：

    　1. 风险筛选值选取合理 2. 检测数据评估与结果分析科学合理 3. 明确土壤和地下水是否受到污染，污染物含量是否超过土壤污染风险管控标准，分析污染成因 4. 明确是否需要开展进一步调查 5. 明确水文地质参情况 对于地块环境详细调查，还需 6. 明确地块是否属于污染地块，分析污染成因 7. 确定地块关注污染物种类、浓度水平和空间分布 8. 明确是否需要开展风险评估 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　图件及附件 （十六）

    　图件 审查图件是否规范且完整，包括：

    　1. 地理位置图 2. 地块各历史时期卫星图或地形图 3. 地块规划图 4. 平面布置图 5. 工艺流程图 6. 地块雨水、污水管网图 7. 现场踏勘图 8. 采样布点图 9. 超标点位图 10. 地下水流向图 11. 地下水建井图 12. 地下水成井图 13. 地质剖面图 14. 现场采样照片、采样点钻孔照片、岩心照片、样品照片等 15. 土壤钻孔柱状图等 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　（十七）

    　附件 审查附件是否规范且完整，包括：

    　1. 人员访谈记录（至少 3 份有效的记录）

    　2. 现场踏勘记录表 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　3. 采样工作量清单（包括采样点位置、钻孔深度和坐标，各层采样点深度，检测指标，样品数量）

    　4. 地下水建井、洗井记录表 5. 检测报告（盖 CMA 图章）

    　6. 现场土壤及地下水采样原始记录及样品流转记录 7. 实验室资质证明材料 8. 质量控制报告或质量控制记录 9. 委托书等 总体意见：□ 通过

    　□ 修改后通过

    　□ 不通过 其他意见：

    　 专家签字：

    　日期：

    　 年

    　月

    　日

    　建设用地土壤污染状况调查报告地块所在地镇街（管委会）代表评审信息确认表（试行）

    　项目名称：

    　内容 确认意见 判定 说明 核实报告中地块使用历史和现状与实际是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　核实报告中 地块 污染识别情况与实际是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

    　核实地块是否曾经发生环境污染事故 □ 是 □ 否

    　核实地块是否曾经存在环境违法问题 □ 是 □ 否

    　其他意见：

    　代表 签字：

    　代表所在部门：

    　：

    　 日期：

    　 年

    　月

    　日

    　中山市建设用地污染状况调查备案申请表

    　编号：

    　地块责任单位（盖章）

    　项目名称

    　联系人

    　联系电话

    　统一社会信用代码

    　传真

    　通讯地址

    　邮政编码

    　地块原使用单位

    　地块地址

    　不动产权证书号（土地使用权证）

    　地块中心坐标

    　地块图纸编号

    　地块规划用途

    　地块面积 m 3

    　 评估咨询单位

    　评估咨询单位 项目负责人

    　联系电话

    　检测单位

    　勘探单位

    　调查报告结论

    　专家评审意见

    　递交 申请资料 附件目录 1.建设用地土壤污染状况调查报告评审申请表； 2.申请人承诺书； 3.报告出具单位承诺书； 4.土地使用权相关证明复印件； 5.地块调查工作协议复印件； 6.建设用地土壤污染状况调查报告； 7.专家评审意见及复核意见；

    　备案意见

    　经

    　办

    　人：

    　分管领导：

    　 科室负责人：

    　中山市生态环境局（盖章）

    　 年

    　 月

    　 日

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