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    小食杂店备案表

    时间：2020-12-14 10:27:51 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：小食 备案

    　小食杂店备案表

    　 经营者名称

    　统一社会信用代码

    　法定代表人 （负责人）

    　联系电话

    　经营场所 地址

    　经营场所 面积(㎡)

    　申请事项 □新办（□仅新办□因变更新办□因补办新办）

    　□延续(□有变更□无变更)

    　 □注销 经营 项目 小食杂店拟经营食品类别 1. □预包装食品：

    　□预包装食品（含冷藏冷冻食品）□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）

    　2. □散装食品：

    　□散装食品（含冷藏冷冻食品）□散装食品（不含冷藏冷冻食品）

    　□散装食品（含熟食品）

    　□散装食品（不含熟食品）

    　3.

    　□特殊食品销售：

    　□保健食品

    　□特殊医学用途配方食品

    　□婴幼儿配方乳粉

    　 4. □食用农产品 □水产品

    　 □畜禽肉类产品

    　 □其他 标注：是否同时通过网络经营：

    　是□ 否□ 经营场所是否在食品集中交易市场内：

    　是□ 否□

    　 本单位（本人）承诺，本申请书中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

    　申请人签字（或盖章）：

    　委托代理人签字：

    　年

    　月

    　日

    　 年

    　月

    　日

    　领取小食杂店备案卡及小食杂店食品安全告知书各壹份。

    　领取人签字：

    　 年

    　 月

    　 日

    　申请材料（首次申请已提交的，再次申请无变化的可不再重复提交，小食杂店备案表、委托书除外）：

    　1.小食杂店备案表； 2.经营场所平面图（包括主要设备设施、布局、主要尺寸、面积）；

    　3.食品安全承诺书； 申请人委托代理人提出备案申请时提交《委托书》及被委托人身份证件复印件。

    　 委托书 兹委托

    　 （代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理

    　（名称）

    　的小食杂店备案申请相关手续。

    　委托事项及权限：

    　1、□

    　同意

    　□

    　不同意核对备案材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□

    　同意

    　□

    　不同意修改有关表格的填写错误； 4、□

    　同意

    　□

    　不同意领取备案卡和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

    　 委托的期限：自

    　 年

    　月

    　日至

    　 年

    　月

    　日 委托代理人签字：

    　委托代理人联系方式：固定电话

    　 移动电话

    　 委托人签字或加盖公章：

    　年

    　月

    　日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

    　2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。

    　3、申请人委托代理人提出备案申请时需提交委托书，无委托情况的可不填写委托书。

    　（委托代理人身份证件复印件粘贴处或将身份证件复印件附后）

    　食品安全承诺书 为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：

    　一、申请备案卡时提供的材料真实、有效。

    　二、经营场所使用面积小于 60 ㎡（含 60 ㎡），通过实体门店从事食品(含食用农产品)零售，未以连锁方式开展经营，符合北京市小食杂店的认定标准。

    　三、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规的规定。在食品经营过程中将严格遵守，并做到依法经营、诚实守信，接受社会监督、承担社会责任。

    　四、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，将严格按照备案卡的食品经营项目开展经营活动，备案卡内容发生变化的将及时到市场监管部门进行备案。

    　五、停止经营及时向市场监管部门报告并按要求注销备案卡。

    　六、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小食杂店的认定标准的，将及时到市场监管部门注销备案卡，并办理食品相关许可。

    　七、从业人员五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；未发生因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。

    　以上承诺，如有违反愿接受处罚并承担相应的法律责任。

    　承诺人签名：

    　 日期：

    　年

    　 月

    　 日备注：申请人可根据实际情况对《食品安全承诺书》内容进行补充完善。

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