质控中心申报材料

时间：2021-02-13 11:28:09 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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　XX 市 市 XX 区 康复医学质量控制中心 申报材料

　 目录 申请书 挂靠医院执业许可证 挂靠医院基本情况 挂靠医院质控工作开展情况 挂靠医疗机构经费支持证明材料 质控中心财务预算 康复医学科质控工作开展情况 质控中心组织体系 拟聘行政主任资质条件

　拟聘业务主任资质条件 质控中心组织结构图 质控中心工作章程 质控中心质控目标 拟成立中心四年工作计划 拟成立中心 2018-2021 年工作计划 质控中心远景规划 附件：

　临床疾病康复质量控制标准 康复医学治疗技术质控标准 继续教育与论文、科研、参会 各类资质证明、证书、项目合同书、继教、文章复印件

　XX 医院 立 关于申请成立 XX 区康复医学

　质量控制中心的报告

　 XX 区卫计局：

　按照省卫生计生委、市卫计委有关设置医疗质控中心的要求，我院领导高度重视，组织认真学习了相关指导思想、总体目标、设置原则、程序及管理政策的内容。现根据自身条件，结合 XX 区医疗资源现状，特申请设置 XX 市 XX 区康复医学质量控制中心，请予以批准。

　 XX 医院

　挂靠医院基本情况 XX 医学院第三附属医院

　【医院属性及背景】医院简介。。。。

　XX 医学院 第三附属医院 质控工作开展情况

　 XX 医学院第三附属医院拥有完善的医院医疗质量与安全管理体系，建立了医院病历三级质量管理：医院病案管理委员会；医疗质量控制办公室；科室质量与安全管理小组。遵照《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故处理条例》、 《病历书写基本规范》、 《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范，设置管理各级部门，制定了各级组织的任务、职责及工作计划、病历质量管理与持续改进方案、程序、流程及措施。院领导非常重视医疗质量与安全的管理工作，在医疗质量控制办公室学科建设、人员配备、工作区域及办公设备等方面亦予以较大支持。质控办现有人员 7 名（2 名兼职），副主任医师 3 名（其中 2 名为兼职），主管护师 2 名，住院医师 1 名，护师 1 名。

　通过在线病历质量监控、现场运行病历、归档病历抽查、手术安全、输血等专项检查形式，根据等级医院评审标准要求，系统、专业、持续地督导医院医疗质量安全工作；并通过临床路径、单病种管理、三级医院质控指标管理，加强医疗质量管理制度落实及督导、检查、整改，积极推进及落实医院病历三级质控管理工作。加强医疗质量与安全的培训教育，每月召开质控会议，点评近期工作情况，达到持续改进的目的。建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展。落实十大安全目标，保障医疗安全。

　 推行全面医疗质量管理，任务明确，职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，提高工作质量及效率健全质量管理及考核；各临床、医技、药剂科设立质控小组；健全了三级质量监督考核体系及规章制度加强了全面质量管理、教育，增强了法律意识、质量意识建立了完整的医院质量管理监测体系及奖励基金，制订了医院质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

　 目前挂靠我院有 3 个 XX 区级质控中心：XX 市 XX 区病历医疗质控中心；XX市 XX 区影像质控中心；XX 市 XX 区护理质控中心。

　 XX 医学院附三元 XX 区康复医学质量控制中心 年度费用预算 按照XX省质量控制中心管理办法及 XX区卫计局相关文件制定康复医学质控中心的费用预算如下 一、费用涉及内容

　 1、召开全区康复质控中心专家会议

　 2、全区域医疗机构康复质控调研分析反馈会；

　 3、每年召开交流沟通会 2 次

　 4、每年举办培训 2 次；

　 5、每年督导检査全区康复医疗机构 1 次。

　二、费用合计：100000.00 元（拾万元）

　 1、组织培训学术会议：32000.00 元；

　 2、康复调研分析：8000.00 元；

　 3、专家培训费：36000.0 元；

　 4、专家督查：24000.00 元。

　 2018 年 8 月

　 XX 医学院第三附属医院 康复医学科介绍及科室质控工作开展情况

　一、 科室介绍

　。。。。。。

　二、 科内质控工作开展情况 （一）康复医学科病房 科室设置质量控制管理小组，由专人负责。科室主任本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量控制管理小组组长。科室秘书、护士长、医疗组组长、科室质量控制管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成质量控制小组。每月定期开展医疗质量与安全管理小组活动，随时督査、反馈、PDCA持续整改，整理档案尤其重视病案质量、临床用药规范、输血专项管理、临床路径、平均住院日、超 30 天住院患者管理、医院感染管理、疑难危重患者病例讨论、患者安全目标管理等重点环节质控。使康复医疗服务的有效性、及时性和安全性得到保障。科室内分工明确：科主任负责各个环节管理、终末管理工作，护士长主管护理质量工作，医疗组长负责本组医疗质量，科室秘书负责科室相关文书管理。并有专人负责病案质量管理、医院感染管理、临床路径／单病种管理、合理用药（检查）管理、医疗安全（不良）事件管理组等。入院诊断与出院诊断符合率≥96％；成人康复患者好转率≥70％；住院病人转诊率≤3％；院内感染率≤7％；传染病漏报率及院内感染漏报率 0；病床使用率≥80％；病床周转次数≥30 次；处方合格率≥98％；住院病历书写合格率≥95％；二级以上医疗责任事故发生率 0；病人满意率≥95％。

　每年根据医院要求，结合本科室特点，制定本科室质量控制管理小组年度活动计划，每月进行活动并记录，全面排査和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，持续改进，年终进行总结，进一步完善相关制度。

　（二）康复医学科门诊 质控组长为 XX 副主任医师，质控团队有 XX 主治医师、X’x 主治医师、XX朋主管治疗师，每月召开门诊质量控制管理小组会议，每季度对康复门诊质量控制情况进行分析，包括：康复治疗师培训、康复治疗技术规范操作、康复理疗设备维护、医院感染控制和治疗室管理、患者隐私保护、设备用电安全。具体实施标准根据卫生部《三级甲等医院评审要求》和卫生部《常用康复治疗技术操作规范》《康复医学科管理及诊疗规范》《中国康复治疗师规范化培训专家共识》结合我科实际情况，规范各项规章制度、工作流程、操作规程，确保门诊工作程序

　化、规范化、安全化。

　门诊康复质控指标：门诊医务人员“三基”考核达标 100％；门诊处方合格率＞95%;康复治疗单完善率＞90%;门诊病历书写率＞90%;病人治疗等候时间＜10 分钟；院感发生率 0%;法定传染病报告率应达 100％；医疗责任事故发生率0.1‰；病人满意度＞98%；病人投诉率＜1‰；科室间满意度＞95%。

　门诊质控组制定康复科常见紧急突发事件的处理预案，定期组织认真学习并进行演练，使康复治疗室工作人员都能熟练掌握，能及时准确应对。在运行过程中发现问题及时改进，通过每月质控会议查找隐患并进行分析反馈，为病人提供优质、及时、安全的门诊诊疗。

　三、康复专业的诊疗技术规范和质控标准、程序 （一）临床疾病康复质量控制标准（见附件一）

　1、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 2、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程 3、脑梗塞恢复期康复临床路径标准住院流程 4、人工髋关节置换术后康复临床路径标准住院流程 5、人工膝关节置换术后康复临床路径标准住院流程

　6、手外伤康复临床路径标准住院流程 7、肢体骨折术后康复临床路径标准住院流程 8、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程 9、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程 10、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 11、颈椎病（非手术治疗）临床路径标准住院流程

　（二）康复医学治疗技术质控标准（见附件二）

　1、康复治疗质量控制基本要求 2、运动治疗质控要求 3、其它物理因子治疗(简称理疗)质控要求 4、作业治疗质控要求 5、传统康复治疗质控要求 6、言语与吞咽障碍治疗质控要求 7、心理康复治疗质控要求 8、康复工程治疗质控要求

　 XX 市 市 XX 区 康复医学质量控制中心 组织体系

　X XX 区康复医学质量控制中心行政主任

　 单位 姓

　名 性别 年龄 专业 本院职务/ 职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码

　X XX 区康复医学质量控制中心业务主任

　单位 姓名 性别 年龄 专业 本院职务/ 职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码

　 康复 康复科主任/副主任医师 是

　 X XX 区康复医学质量控制中心副主任

　 单位 姓名 性别 年龄 专业 本院职务/职称

　是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码 XX 市第六人民医院

　 是

　XX 康复医院

　是

　X XX 区康复医学质量控制中心专家名单

　单

　位 姓

　名 性别 年龄 专业 本院职务/职称

　是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码 XX 市第六人民医院

　男 46 骨科 副主任医师 是

　XX 市第六人民医院

　女 38 神内 康复科副主任/副主任医师 是

　XX 市第六人民医院

　女 46

　神内 副主任医师 是

　XX 市第六人民医院

　男 39 骨科 副主任医师 是

　XX 市第六人民医院

　女 33

　康复 主治医师 是

　XX 市第六人民医院

　女 33 康复 主治医师 是

　XX 市第十一人民医院

　男 37 中医 主治医师 是

　X XX 区康复医学质量控制中心

　配备专家

　姓名 性别 专业 本院职务/职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码

　男 儿科 儿科主任/副主任医师 是

　 女 质管科 质管科主任 是

　 女 康复医学科 副主任医师 是

　 女 康复医学科

　副主任医师 是

　X XX 区康复医学质量控制中心

　秘书组及工作人员

　 姓名 性别 专业 本院职务/职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码

　中心职务

　女

　医务科科秘书 是

　工作人员

　男 康复医学 主治医师/科秘书 是

　工作人员

　X XX 区康复医学质控中心

　行政主任资质条件

　 X XX 区康复医学质控中心

　业务主任资质条件

　XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 工作章程（试行）

　 根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法》有关精神，为了进一步提高我区康复医学质量，规范全区各级各类康复医学行为，统一我区康复医学质量控制标准和考核标准，确保医疗安全，提高医疗质量，参照中国医师协会康复医师分会《三级医院康复质量控制指南》，根据我区特点特制定本章程：

　第一章：总

　则

　第一条

　本中心定名为：XX 区康复医学质量控制中心（以下简称中心）。

　第二条

　中心的性质：中心在区卫生行政主管部门领导和监督管理下，由 XX 区卫生局所辖区内康复医学质量管理专家组成的区级学术性、非营利性组织。

　第三条

　中心的宗旨是：遵守国家相关政策、法律和医疗卫生法规、技术操作规范、行业标准和指南，认真贯彻落实卫生部和省、市、县卫生行政部门关于康复医学质量管理的有关制度。遵循“以人为本、民主监督、统筹协调、资源共享、安全规范、技术领先、便民利民”的原则，以医院康复医学质量管理为抓手,加强医院与医院之间、医院与政府部门之间的联系，不断提高医院管理水平、医疗技术水平和公共服务能力，促进医院合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。努力开创医院康复医学管理新局面，更好地为我区人民群众身体健康和社会经济发展服务。

　第四条

　中心的主要工作：负责督导 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理工作，统一我区康复医学质量控制和考核标准；指导医疗机构康复医学质量管理规范化建设的开展；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；开展康复医学质控培训和技术讲座，进行相关技术的考评和考核；每年对全区各级医疗机构开展一次质量控制督察，以持续提高我区医疗机构康复医学管理质量，并将结果上报区卫生行政主管部门；完成上级部门交办的其他工作。

　第五条

　经相关部门批准，中心拟设定在 XX 医学院第三附属医院（XX 市二环路北四段 4 号）。

　第二章 组织架构 第六条

　 根据本区实际情况，中心负责 XX 区指导、协调、监督和管理本本区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理与控制工作的组织。中心设常务专家委员会，专家库专家和中心办公室质控工作人员。为了更好地开展我区的康复医学质控工作，中心特聘顾问团专家。

　第七条

　 中心的最高权力机构是中心常务专家委员会。

　第八条

　XX 区各级医疗机构应按照《XX 省综合医院评审标准(2011 版)》要求，设专门部门或/和专职人员从事医疗质量管理工作，接受中心的指导和监督等管理工作。

　第三章

　 工作任务 第九条

　中心在区卫生行政主管部门指导下，负责按照相关文件，拟定 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学管理相关的质控办法和考核标准，定期对各级各类医疗机构康复医学质量进行检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案；负责督导康复医学质控工作的实施信息规范化建设；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；定期召开工作会议，研究康复医学质控现状和发布会议纪要。向区卫生行政主管部门汇报工作进展。

　第十条

　逐步完善我区医院康复医学质量管理专业质控网络，指导各级质控机构开展工作。

　第十一条

　拟定 XX 区医院康复医学管理专业人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学质量管理专业人员的培训。

　第十二条

　对 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理和相关信息系统的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据。

　第十三条

　完成区卫生行政主管部门及上级部门交办的其他工作。

　第四章

　人员、职责 第十四条

　采用常务专家委员推选与评审相结合的方式建立 XX 区康复医学质

　量控制评审专家库。常务专家委员和分中心专家库专家由 XX 区二级及其以上级别医疗机构推荐、具有中级及其以上职称（请见专家库情况说明）、专家本人自愿，具备良好的职业道德，责任心强，廉洁奉公，在专业上有一定造诣和管理能力的相关人员组成。中心颁发聘书，并将名单报区卫生行政主管部门备案。

　 专家职责：按照有关文件，拟定 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理相关的质控办法和考核标准；指导医疗机构解决所遇到的实际困难，促其规范化开展和持续改进康复医学质量控制各项工作；拟定 XX 区医院康复医学管理专业人才队伍的发展规划，负责对我区康复医学质控管理人员的培训；参加中心组织的对 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理和相关信息系统的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；按时参加分中心会议，研究讨论重大康复医学质控管理事务；完成上级部门交办的其他工作。

　第十五条

　中心办公室设在成医附二院·核工业四一六医院康复医学科主任办公室内，为中心常设机构。

　 第五章

　组织管理

　第十六条

　 中心接受 XX 省卫生厅、XX 市卫生局和 XX 区卫生局主管部门，XX 省卫生厅医学质量控制中心、XX 市医学质量控制中心领导和监督。

　第十七条 中心常务专家委员会职权：

　 1）选举中心的主任及常务专家委员。

　 2）审议中心的工作报告。

　 3）制定中心的发展规划和工作任务。

　 4）负责中心各专业学组的审批。

　第十八条

　中心每 4 年召开一次换届会议。因特殊情况需要提前换届或延期换届的，须由常务专家委员会表决通过，报区卫生行政主管部门同意。但提前或延期最长不超过一年。

　第十九条

　 中心常务专家委员会会议须由三分之二以上代表出席方能召开，其决议须经到会专家委员半数以上表决通过方能生效。

　第二十条

　 每年召开一次中心全体常务专家委员会会议。并根据中心工作安排，可同时召开我区康复医学质量管理会议。

　第二十一条

　 对本章程的修改，需经中心常务专家委员会表决通过，报区卫生行政主管部门同意后方能生效。

　第六章

　附则

　第二十二条

　 本章程经常务专家委员会会议表决通过后实施。

　第二十三条

　 本章程的解释权属中心常务专家委员会。

　第二十四条

　 本章程与国家、省、市相关条款相悖之处，以国家相关法律、法规、条文为准。

　第二十五条

　 本章程自 XX 市 XX 区卫计局批准成立之日生效

　XX 区康复医学质量控制中心

　2018 年 8 月

　XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 组织结构图

　XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 分工及岗位职责

　XX 区康复医学质控中心主任职责 一、在 XX 区卫计局领导下，负责全区康复医学医疗质量评价、督察与改进工作； 二、根据区卫计局目标管理责任书内容制定中心工作目标和工作计划，协助区卫计局对全 区康复医学专业进行质量管理和技术指导；

　 三、参照 XX 省及 XX 市标准，制订 XX 区康复医学质量控制标准、技术操作规范和质量评 价标准，为区卫计局决策提供依据； 四、制定 XX 区康复医学质量评价和督查计划，并组织实施，对康复医学专业中存在的问题 开展调研，向区卫计局提出咨询意见和建议； 五、协助区卫计局履行行业管理职能，承担康复医学专业质量定期检查、考核评价和质量评 比工作，向区卫计局定期报告质量管理信息； 六、负责对 XX 区康复医学人员进行业务指导和岗位培训工作，提高康复医学医护人员综合 素质； 七、承担区卫计局交付的其他与本专业有关的质量控制与评价工作 XX 区康复医学质控中心副主任职责

　一、在质控中心主任领导下，协助完成分配的各项任务;

　二、积极参与制订本专业单病种医疗质量规范、质控指标;参与本专业质控体系的建立; 三、负责完成指定区域本专业医疗质量现状调查,及时向主任提供信息和改进措施; 四、定期参加质控中心组织的会议，分析、评估本专业医疗质量现状，提出质量控制计划及实施步骤;必要时，深入现场实际调查。

　五、主动学习国内外医疗质量控制的新观念，新方法，并运用于实际工作中。

　XX 区康复医学质控中心专家职责

　一、为 XX 省康复医学质控中心提供专业咨询及指导； 二、作为 XX 省康复医学质控中心专家委员参加并具体指导全区康复医学领域的质量控制 与改进的检查； 三、作为 XX 省康复医学质控中心专家委员参加并具体指导全区康复医学领域的质量控制

　与改进相关培训工作。

　 XX 区康复医学质控中心专家义务

　 一、遵守本中心的章程，执行本中心专家委员会讨论一致通过的各项决议：

　二、与本中心保持信息沟通和交流，提供有关资料；

　三、参与指导本中心各项工作；

　四、参与专家委员会会议，了解全区康复医学质量动态。

　XX 区康复医学质控中心成员职责

　一、在质控中心主任的领导下，开展工作; 二、按时完成指定医院本专业医疗信息报表的收集、报告工作； 三、参加质控中心组织的业务学习，主动学习国内外本专业医疗质控的新技术、新方法;熟 悉、掌握本专业医疗质量控制指标; 四、完成质控中心主任、副主任布置的其他工作。

　 XX 区康复医学质控中心办公室及秘书职责

　一、负责日常联系专家委员会各委员，传达中心相关工作安排； 二、负责日常联系省内各康复医学医疗质量控制分中心； 三、负责 XX 省康复医学质控中心相关康复医学医疗质量评价数据分析、统计， 并定期向专家委员会汇报； 四、负责进行专家委员会日常及年度会议、检查工作的组织与协调。

　XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 质控工作目标

　XX 区康复医学质量控制中心目标是加强医院与政府部门之间、医院与医院之间的联系，宣传行业管理规范、标准、技术及最新动态，帮助指导和解决实际因难，促进各医疗机构科学规范开展康复医学管理各项工作。规范区域内各级各类医疗机构康复医学管理工作，不断提高医院康复医学管理水平，推进医院康复医学的管理及医院康复医学的发展，逐步实现 XX 区康复医学管理的同质化、规范化和标准化。

　XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 四年工作计划 2018 年：建立并完善质控中心的组织架构，明确各级人员职责，开展辖区内各级医疗机构康复医学基线调查，制定出符合我区情况的康复医学质量控制标准和考核体系。对全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制进行一次监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果。参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理。

　2019 年：在 XX 市 XX 区卫计局的领导与组织下按照中心所制定康复医学质量控制标准和考核体系对不同医疗机构进行康复医学质量检查，来督导康复医学质控工作的实施，并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案。按年度向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。

　2020 年：继续对不同医疗机构以及社区进行康复医学质量检查，督导康复医学质控工作的实施情况，并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案。定期开展培训，以区社区服务中心为基础；着力发展社区康复，建立健全双向转诊机制，大病早期康复在医院，后期康复回社区；推进居家康复的发展，推进社区养老康复的发展，按年度向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。

　2021 年：完成全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制年度监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报结果。在前述工作基础上，通过继续教育学习班及培训班，现场交流，社区帮扶等多种形式和途径的培训，帮助不同医疗机构制定康复医学科人员队伍的发展规划，推进辖区医院康复医学科管理及医院康复医学科的发展，逐步实现 XX 区康复医学科管理的同质化、规范化和标准化。

　XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 2018 年工作计划

　一、建立分中心的组织架构、质控体系

　1、成立中心专家委员会：作为中心的最高权利机构。包括设聘任中心主任、副主任、中心设专家委员会成员；

　2、完成专家库的建立，确定入库专家；

　3、完成中心办公室组建：包括办公室主任、成员聘任，办公地点确定、办公室设备设施配置，工作制度建立等；

　4、逐步完善我区各级医院康复医学质控网络，指导区内质控机构开展工作；

　5、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员（康复医师、康复治疗师、康复护士）的培训；

　6、调研区内医院康复医学质量管理工作；

　7、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；

　8、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨。

　二、优先开展以下工作 1、建立康复医学质控方法和考核标准，建立质控方案； 2、定期对区内医疗机构康复医学科（病房和门诊）医疗质量进行指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 3、负责督导康复医学质控工作的实施； 4、完成每年质控信息的收集，统计、分析、反馈，并将信息报送上级部门； 5、建立质控信息资料数据库；逐步建立我区康复医学数字化管理质控体系； 6、定期开展培训，以区社区服务中心为基础，全年开展不低于 2 次康复相关技术培训； 7、召开工作会议一次，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 8、做好年度总结工作。

　XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 2019 年工作计划

　一、完善质控中心的组织架构、质控体系 1、进一步明确各成员单位及各级人员职责，并逐渐落实到位； 2、进一步开展辖区内各级医疗机构康复医疗基线调查，制定出符合我区情况的康复医学质量控制标准和考核体系； 3、逐步完善我区各级医院康复医学质控网络，指导区内质控机构开展工作； 4、对全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制进行一次监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果； 5、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据； 6、并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 7、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 8、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员（康复医师、康复治疗师、康复护士）的培训； 9、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨； 10、按年度向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。

　二、优先开展以下工作 1、完善康复医学质控方法和考核标准，完善质控方案； 2、定期对区内医疗机构康复医学科（病房和门诊）医疗质量进行指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 3、负责督导康复医学质控工作的实施； 4、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 5、建立质控信息资料数据库；逐步建立我区康复医学数字化管理质控体系；

　6、召开工作会议，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 7、做好年度总结工作。

　 XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 2020 年工作计划

　1、继续对不同医疗机构以及社区进行康复医学质量检查； 2、督导康复医学质控工作的实施情况； 3、并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 4、定期开展培训，以区社区服务中心为基础、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员的培训； 5、着力发展社区康复，建立健全双向转诊机制，早期康复在医院，后期康复回社区； 6、推进居家康复的发展，推进社区养老康复的发展，按年度向区卫计局和XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系； 7、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备进修督查； 8、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 9、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨； 10、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 11、按年度向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系； 12、召开工作会议，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 13、做好年度总结工作。

　XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 2021 年工作计划 1、完成全区医疗机构康复医学科管理工作； 2、质量控制年度监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报结果。

　3、在前述工作基础上，通过继续教育学习班及培训班，现场交流，社区帮扶等多种形式和途径的培训，帮助不同医疗机构制定康复医学科人员队伍的发展规划； 4、对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核 5、定期开展培训， 6、完善区内医院康复医学科人才队伍的组织建设； 7、着力发展社区康复，完善双向转诊机制； 8、进一步推进居家康复、社区康复的发展； 9、完备各康复机构设备、场地的督查体系； 10、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 11、研学新进展，开展学术交流和研讨； 12、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 13、年终总结会议； 14、推进辖区医院康复医学科管理及医院康复医学科的发展，逐步实现 XX区康复医学科管理的同质化、规范化和标准化

　XX 市 市 XX 区 区

　康复医学质量控制中心 远景目标规划

　 XX 区康复医学质控中心的目标是加强医院与卫生管理部门之间、医院与医院之间的联系，宣传康复行业管理规范、标准、技术及最新学术动态，帮助指导和解决实际困难，促进各医疗机构科学规范开展康复管理各项工作。且规范区域内各级各类康复机构管理工作，不断提高医院康复医学的管理水平，推进康复医学的管理及发展，逐步实现 XX 区康复医学管理的同质化、规范化和标准化，特制定质控中心的远景规划。

　XX 区辖区内目前常驻人口 94.65 万（2017 年末），颈椎病、腰椎间盘突出症，退行性骨关节炎、慢性阻塞性肺气肿、脑卒中后偏侧肢体瘫、周围神经病变、小儿脑性瘫痪等疾病发病率高，临床表现多样，部分疾病严重影响患者生活自理能力，对家庭及对社会造成较重的疾病负担，且造成卫生资源的巨大耗费。通过对辖区内康复医学科疾病同质化、规范化和标准化的管理，在预后良好的疾病可以更加有效利用有限的卫生资源，对小儿脑性瘫痪、脑卒中后肢体瘫痪等可能遗留功能障碍的疾病做到早干预、早评估、早治疗，可以有效缓解残疾程度，提高日常生活自理能力，减少卫生资源浪费及不合理应用。XX 区康复医学质控中心将协助区域内其他公立医院、股份制医院、社区卫生中心、康复诊所、家庭医生等进行疾病早期筛查，患者健康教育，疾病二级预防。并将联合其他科室，如神经内科、神经外科、心血管内科、呼吸内科、骨科等进行相关人员培训。且中心内有阶梯式人才队伍，并设有相关亚专业，与区域内康复机构密切联系并对其组织业务学习、进修培训等。

　临床疾病康复质量控制标准

　一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象

　第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。

　（二）诊断依据

　 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

　1、临床表现 （1）意识障碍； （2）运动功能障碍； （3）感觉功能障碍； （4）言语功能障； （5）吞咽功能障碍； （6）认知功能障碍； （7）精神、情感、心理障碍； （8）膀胱及直肠功能障碍； （9）日常生活功能障碍； （10）脑神经麻痹。

　 2、影像检查：头颅 CT、MRI 或 X 线可证实颅脑损伤改变。

　（三）康复评定

　 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25 号）

　 1、一般情况：包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

　2、康复专科评定：入院后 3 天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院 2 周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：

　（1）意识状态的评定 （2）运动功能的评定 （3）感觉功能的评定 （4）言语功能的评定 （5）吞咽功能的评定 （6）认知功能的评定 （7）精神、情感、心理状态的评定 （8）膀胱及直肠功能的评定 （9）日常生活功能的评定 （四）治疗方案的选择

　根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）。

　1、临床常规治疗

　2、康复治疗 （1）体位摆放与处理 （2）意识障碍处理 （3）运动治疗 （4）作业治疗 （5）物理因子治疗 （6）认知功能训练 （7）言语治疗 （8）吞咽治疗 （9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练 （10）心理行为治疗 （11）中医治疗 （12）痉挛处理 3、常见并发症的处理 （1）感染的治疗

　 （2）深静脉血栓的治疗

　 （3）压疮的治疗

　 （4）异位骨化的治疗

　 （5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。

　（五）临床路径标准住院日为 21-28 天。

　（六）进入临床路径标准 1、第一诊断必须符合颅脑损伤。

　2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　3、患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。

　（七）住院期间检查项目 1、必需的检查项目：

　（1）血常规、尿常规、便常规。

　 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

　 （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

　（4）心电图检查。

　2、根据具体情况可选择的检查项目：

　（1）头颅 MRI，CTA、MRA 或 DSA （2）心、肺功能检查

　 （3）超声检查：心脏、血管、腹部等 （八）出院标准 1、已达到预期康复目标，功能已进入平台期。

　2、无严重并发症或并发症已得到有效控制。

　（九）变异及原因分析 1、合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

　2、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

　3、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

　4、既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

　（十）颅脑损伤恢复期康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。

　患者姓名：

　 性别：

　 年龄：

　门诊号：

　住院号：

　 住院日期：

　年

　 月

　 日

　出院日期：

　年

　 月

　 日

　标准住院日：21-28 天

　 时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □ 评估既往辅助检查结果，确定复查时间 □ 确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 完成首次病程记录，入院记录等病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱：

　□ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经系统用药 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱：

　□ 初期康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗体 □ 心电图、X 线胸片，B 超 □ 其他临时医嘱 主 要护 理工作 □ 入院宣教及护理评估记录。

　□ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 病情 变异 记录 □无

　□有，原因：

　1. 2. 护士 签名

　医师 签名

　时间 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 诊 疗 工 作 □常规血液，尿液，大便取样检查 □ 主治医师查房 □ 追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 康复训练 □ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 □ 康复训练 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练

　 重 点 医 嘱 长期医嘱：

　□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

　物理因子治疗

　临时医嘱：

　□ 康复评定 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：

　□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

　物理因子治疗 临时医嘱：

　□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：

　□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

　物理因子治疗 临时医嘱：

　□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 病情 变异记录 □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. 护士签名

　医师签名

　 二、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为脑出血，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。

　（二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

　1、临床表现：

　（1）意识障碍； （2）运动功能障碍； （3）感觉功能障碍； （4）言语功能障碍； （5）吞咽功能障碍； （6）认知功能障碍； （7）精神、情感、心理障碍； （8）膀胱及直肠功能障碍； （9）日常生活功能障碍； （10）脑神经麻痹； 2、 影像检查：CT 或 MRI 等影像学检查发现脑出血表现。

　（三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25 号）

　1、一般情况：包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

　2、康复专科评定：入院后 3 天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次，大约住院 2 周左右进行中期评定，出院前进行末期评定。

　（1）意识状态的评定； （2）运动功能的评定； （3）感觉功能的评定； （4）言语功能的评定； （5）吞咽功能的评定； （6）认知功能的评定； （7）精神、情感、心理状态的评定； （8）膀胱及直肠功能的评定； （9）日常生活活动能力的评定； （四）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）

　1、临床常规治疗 2、康复治疗

　（1）体位摆放与处理 （2）意识障碍处理

　（3）运动治疗 （4）作业治疗 （5）物理因子治疗 （6）认知功能训练 （7）言语治疗 （8）吞咽治疗 （9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练 （10）心理行为治疗 （11）中医治疗 （12）痉挛处理

　 3、常见并发症的处理

　（1）感染的治疗

　（2）深静脉血栓的治疗

　（3）压疮的治疗

　（4）异位骨化的治疗

　（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。

　（五）临床路径标准住院日为 21-28 天。

　（六）进入临床路径标准

　1、第一诊断必须符合脑出血。

　2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　3、患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。

　（七）住院期间检查项目

　1、必需的检查项目：

　（1）血常规、尿常规、便常规。

　（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

　（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

　（4）心电图检查。

　2、根据具体情况可选择的检查项目：

　（1）头颅 MRI，CTA、MRA 或 DSA，

　（2）心、肺功能检查

　（3）超声检查：心脏、血管、腹部等 （八）出院标准

　1、已达到预期康复目标，功能已进入平台期

　2、无严重并发症或并发症已得到有效控制。

　（九）变异及原因分析

　1、合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

　2、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

　3、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

　4、既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

　（十）脑出血恢复期康复临床路径表单

　适用对象：第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗。

　患者姓名：

　性别：

　年龄：

　门诊号：

　 住院号：

　 住院日期：

　年

　 月

　日

　 出院日期：

　年

　 月

　日

　标准住院日：21-28 天

　时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □ 评定既往辅助检查结果，确定复查时间 □ 确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 完成首次病程记录，入院记录等病历书写

　重 点 医 嘱 长期医嘱：

　□ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 血压血糖监测 □ 基础疾病用药 □ 神经系统用药 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱：

　□ 康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗体 □ 心电图、X 线胸片，B 超 □ 其他临时医嘱 主 要护 理工作 □ 入院宣教及护理评定记录。

　□ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 病情 变异 记录 □无

　□有，原因：

　1. 2. 护士 签名

　医师 签名

　时间 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 主治医师查房 □ 追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 康复训练 □ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 □ 康复训练 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练

　 重 点 医 嘱 长期医嘱：

　□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

　物理因子治疗

　临时医嘱：

　□ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：

　□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

　物理因子治疗 临时医嘱：

　□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：

　□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

　物理因子治疗 临时医嘱：

　□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 病情 变异记录 □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. 护士签名

　医师签名

　 时间 住院第 13-19 天 住院第 20-27 天 （出院前日）

　住院 21-28 天 （出院日）

　主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 康复训练 □ 完成中期康复评定 □ 三级医师查房 □ ...