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    x县“民营医院管理年”活动实施方案（2020-2022年）

    时间：2021-05-12 20:06:54 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

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    　x 县“民营医院管理年”活动实施方案（2020-2022 年）

    　为切实规范民营医院执业行为，提升民营医院规范化管理能力，保障医疗质量和医疗安全，促进社会办医持续健康发展，结合我县实际，制定本实施方案。

    　一、总体要求

    　（一）指导思想

    　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，促进民营医院加强内涵建设，规范执业行为，全面提升服务能力和管理水平，为增进群众健康福祉、共建共享“健康环县”坚定重要基础。

    　（二）总体目标

    　到 2022 年，进一步规范全县民营医院医疗服务行为，保障医疗质量安全，在“民营医院管理年”活动的基础上，研究建立民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理能力持续提升。

    　二、活动范围及主题

    　以“规范促发展、质量提内涵”为主题。

    　三、工作原则

    　（一）坚持提高认识与完善制度并重的原则。民营医院是医疗卫生服务体系的重要组成部分，是为全社会提供更多医疗服务供给的重要力量。良好的管理制度是医疗机构良性发展的基础，也是保障医疗质量安全的根本所在。严格要求医疗机构和医务人员按照管理制度规范医疗行为，是依法执业、提高医疗服务质量安全水平的重要保障。

    　（二）坚持全面梳理与重点整治相结合的原则。全面梳理排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的安全隐患，查找漏洞和薄弱环节。同时，将严厉打击非法行医、治理整顿民营医院、查处虚假宣传等工作作为整治违法违规执业行为的重点任务。进一步加强规范化管理和专业队伍建设，消除医疗安全隐患，切实提高医疗服务水平。

    　（三）坚持“民营医院管理年”活动与建立长效机制相结合的原则。各民营医院要按照本方案对本医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。县卫生计生综合监督执法所要对辖区内民营医院进行全面检查，发现问题要依法依规限时整改，县卫生健康局将不定期对各民营医院进行督查，同时将建立民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理持续提升。

    　四、重点工作

    　（一）建章立制，完善各项规章制度

    　1.建立健全内部质量管理和控制制度，强化落实。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全医疗机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

    　2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》及《甘肃省医疗技术临床应用管理办法实施细则》，各民营医院要全面梳理医疗技术临床应用情况。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，建立本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求，并对国家级、省级限制类医疗技术进行重新评估和备案，全面保障医疗技术临床应用质量和安全。

    　3.完善医疗安全管理制度。加强用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。对医务人员不合理用药，不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。保障院内安全，有针对心搏骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

    　4.完善医院感染管理制度。民营医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的预防措施；全面检查和梳理医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强重点科室的医院感染管理工作；医疗废弃物处理要及时、程序合法。各民营医院要按照国家、省、市卫生健康委关于医院感染管理相关制度的规定，结合常态化疫情防控工作，完善机构内部感染管理制度、职责、流程、预案，将医院感染管理纳入年度目标考核。

    　5.完善信息公开制度。各民营医院要向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在医疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；药用材料价格公示的内容应当包括：药用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

    　6.健全后勤管理制度。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，保证常态平稳运行。严格实行医疗机构总值班制度，总值班人员需要接受培训并考核合格。

    　（二）规范诊疗行为，严格依法执业

    　1.加强执业行为管理，加大违规违法行为打击力度。严格落实相关制度规范，细化工作要求，规范执业行为。对违反规定在药品、医药耗材采购使用过程中谋取不正当利益的医疗机构和个人按照《医疗机构药品监督管理办法（试行）》、《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》等相关规定处置。严格按照核准登记的执业地址诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规

    　定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

    　县卫生计生综合监督执法所要指导民营医院建立并严格落实依法执业自查制度。按照《医疗机构依法执业自查管理办法》和《医疗机构依法执业指引（2020 版）》要求，加强对医务人员依法执业培训，将培训情况纳入卫生健康行政部门日常监督检查内容，引导和规范医疗机构建立内审制度。医疗机构要完善各项规章制度和自查，在民营医院设置《医疗机构依法执业承诺书》，接受社会监督，鼓励社会参与，对不符合许可条件的医疗机构注销资质和诊疗科目。

    　2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗，建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

    　3.规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传等媒介发布医疗广告时要严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。严禁利用名称误导患者，不得使用有损于国家、社会或者公共利益的名称，不得使用侵犯他人利益的名称，不得使用可能产生歧义或者误导患者的名称，不得利用谐音、形容词等模仿或者暗示其他医疗机构名称。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

    　4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。

    　（三）加强日常管理，构建长效机制

    　1.加强日常医疗质量管理与控制。各民营医院要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要进行定期评估，对医疗质量数据信息开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险

    　进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

    　2.做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。严格落实“四早”要求，规范预检分诊工作流程，根据实际情况设置符合标准要求的发热门诊，并设置“三区两通道”，原则上发热门诊要能独立完成患者所有检查、检验，实行发热患者闭环管理，落实首诊负责制，加强病例排查工作。各民营医院要加强统筹调配，确保临床一线医疗力量充足，要做好疫情相关的医用耗材、药品、防护装配、消毒用品等物质储备工作，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要。切实加强新冠肺炎和救治知识培训及应急演练，牢固树立“医院内零感染”目标，坚持“院感零容忍”目标，紧紧围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗以及核酸检测、院感防控、医务人员防护等开展全员培训，重点科室还要针对新冠肺炎相关特殊医疗技术组织开展专项培训。

    　3.加强业务培训。按照《医师定期考核管理办法》和《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》等相关文件要求，持续加大考核力度，增强医务人员职业素养和业务能力；各民营医院要定期开展常规培训，内容包括医疗卫生法律、法规、规章以及诊疗相关规定，进一步提高员工规范执业意识，要积极探索建立院内人才培养机制，对卫生专业技术人员要进行岗前培训，并鼓励和支持卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

    　4.加强医疗安全风险防范。要以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，积极开展平安医院建设，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告等相关制度和激励机制。对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷要进行统计分析、信息共享，并持续改进机制。要落实《医疗纠纷预防与处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险识别、评估及防控措施，并定期检查落实情况，及时消除隐患。加大对《医疗机构投诉管理办法》的培训力度，医疗机构要设置统一的投诉管理部门或者配备专（兼）职人员，并在显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，不断规范投诉管理。要实行“首诉负责制”，投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，

    　应当尽量当场协调解决；对无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门进行投诉。

    　5.加强医疗机构文化建设。要按照甘肃省卫生健康委《优化医疗卫生服务链条和体系链条 2020 年重点工作任务》的相关要求，不断加强医德医风建设，切实优化服务质量，大力弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，以诚信的服务，提高核心竞争力。同时，要建设和培育单位文化，培训和倡导“以病人为中心”的理念，全面提升医务人员职业素养，打造良好的品牌形象，并形成长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

    　五、工作步骤

    　（一）动员部署阶段（0 2020 年 年 2 12 月- -1 2021 年 年 1 1 月）。结合辖区内民营医院实际及特点，制定具体实施方案，建立工作机制，明确工作重点、组织分工、配足人员和力量，落实各项活动内容。

    　（二）组织实施阶段（1 2021 年 年 2 2 月- -2 2022 年 年 9 9 月）。各民营医院按照工作重点内容全面组织梳理自查，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，进行整改及落实。县卫生计生综合监督执法所要根据我县实施方案要求，组织对辖区民营医院进行检查，建立工作台账，县卫生健康局将根据情况进行抽查。

    　1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，实施时间为 2021 年 2 月-2021年 6 月。本阶段重点加强民营医院依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行业，为“民营医院管理年”活动夯实基础。

    　2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为 2021 年 7 月-12月。重点任务为在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力和水平，有效保障医疗安全。县卫生计生综合监督执法所要督查指导辖区内民营医院不断提高本机构医务人员依法执业自律意识，不断规范诊疗行为，坚守依法执业底线，建立长效机制，适时组织开展医疗机构规范许可专项行动，及时总结经验，将专项行动总结于 2021 年 11 月 20 日前报县卫生健康局。

    　3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”，组织实施时间为 2022 年 1 月-9月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民

    　营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬，树立模范和典型，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。县卫生计生综合监督执法所要对“民营医院管理年”活动年度重点工作情况进行及时总结发现、树立先进典型和先进经验，于 2022 年 8 月 20 日前上报县卫生健康局。

    　（三）总结交流阶段（2 2022 年 年 0 10 月- -2 12 月）。县卫生健康局对“民营医院管理年”活动开展情况进行总结，组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

    　六、工作要求

    　（一）提高站位，统筹规划。各单位要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充...

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