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    盆底中心专科门诊病历-产康版(1)

    时间：2020-11-26 20:03:15 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：专科门诊 病历 中心

    　评估编号：

    　治疗编号：

    　盆底项目客户登记表

    　姓

    　名：

    　联系电话：

    　初诊日期：

    　治 疗 师：

    　赵屯医院盆底康复中心

    　 一 般 情 况 姓

    　名

    　年

    　龄

    　产

    　后

    　 天 新生儿

    　 g 分娩方式 □顺产

    　□ 剖腹产 分娩次数 □头胎

    　 □ 二胎

    　□ 三胎 身

    　高 cm 体

    　重 kg 腰

    　围 cm 臀

    　围 cm 月经史

    　 岁

    　 /

    　 天 末次月经

    　年

    　月

    　日 哺乳期 □ 是

    　 □ 不是 客户主诉 □ 漏尿、溢尿

    　 □ 尿频 □ 性生活障碍

    　 □ 阴道疼痛、性交痛

    　 □ 会阴疼痛 □ 子宫脱垂

    　 □ 阴道前壁膨出

    　 □ 直肠膨出

    　 □ 膀胱膨出 □ 肛门失禁

    　 □ 便秘 孕产史 孕产史 孕：

    　 产：

    　 流产：

    　 引产：

    　胎次 第一胎 第二胎 第三胎 第四胎 分娩日期

    　 头位、正常分娩

    　 剖宫产

    　 无痛分娩

    　 产钳/胎头吸引

    　 会阴侧切术

    　 既往史 □ 糖尿病

    　□ 心脑血管疾病

    　 □ 坐骨神经痛

    　□ 肥胖 □ 肝炎

    　□ 阴道炎

    　 □ 腰椎疾病

    　□ 慢性咳嗽 □ 高血压

    　□ 漏尿

    　 □ 漏尿药物治疗:是、否

    　药物名称：

    　家族史 □ 尿失禁

    　□ 粪失禁

    　 □ 子宫脱垂

    　□ 阴道膨出（前、后）

    　 专

    　项

    　情

    　况 泌尿妇科史 □ 尿路感染

    　 每年：1～3 次、4～10 次、>10 次

    　 □ 尿路梗阻

    　肛肠科史 □ 便秘

    　 □ 肛门失禁

    　□ 大便疼痛

    　发生次数：

    　 次/天 □ 胀气

    　 □ 痔疮

    　□ 直肠阴道漏

    　□ 其他症状 尿失禁初发时间

    　年

    　月

    　 频次：

    　次/天

    　 次/周

    　月/次 每天总排尿次数 5～7 次

    　8～10 次

    　超过 10 次

    　 夜间排尿次数

    　 0～1 次

    　2～3 次

    　超过 4 次 尿失禁特征 □ 喷射状

    　 □ 溢出

    　 □ 排尿无感觉

    　 □ 过后才有感觉

    　 □ 其他 尿失禁时间 □ 白天

    　 □ 夜间

    　 □ 腹压增加时

    　 □ 起立活动时

    　 □ 卧位体位变化时

    　溢 尿 量 □ 几滴（偶尔用卫生巾）

    　□ 少量(每天≤2 条卫生巾）

    　□ 溢出（一直用卫生巾）

    　常喝饮料 □ 茶

    　 □ 咖啡

    　□ 有汽的饮料

    　 饮用量：

    　ml/日 压力性尿失禁 □ 轻度 □咳嗽

    　□打喷嚏

    　□健身

    　□行走

    　□奔跑

    　□大笑

    　□性交 □ 中度 □ 腹压增加

    　 □ 直立活动 □ 重度 □ 卧位体位变化时 膀胱过度活动症 紧张：

    　□ 尿意

    　 □ 溢出 寒冷：

    　□ 尿意

    　 □ 溢出 流水声：

    　□ 尿意

    　 □ 溢出 浸冷水：

    　□ 尿意

    　 □ 溢出 盆腔器官脱垂 脱垂种类 □ 子宫脱垂

    　□ 阴道前壁膨出

    　 □ 膀胱膨出 □ 后穹窿脱垂

    　□ 阴道后壁膨出

    　 □ 直肠膨出 慢性盆腔疼痛 有/无 最高评

    　分（满分 10 分）

    　盆底治疗史 尿失禁治疗 □ 药物治疗

    　□ 手术治疗

    　□ 康复治疗

    　□ 其他治疗 康复治疗类型 □ 缩肛运动（Kegel)

    　 □ 阴道哑铃

    　□ 电疗法

    　□ 生物反馈

    　 盆底肌功能评估 检查项目

    　指标

    　正常范围

    　检查结果

    　1 静息阶段 平均值 2 2- -4 4 μV V

    　 2 快肌（Ⅱ类肌）功能 最大值 35- - 45 μV V

    　 3 慢肌（Ⅰ类肌）功能 平均值 30- - 40 μV V

    　 表面肌电检查 □松弛型

    　 □过度活动型

    　 □正常 □盆腹运动协调性差

    　 □混合型

    　 诊

    　断

    　意

    　见 肌力分级 （ IC ，1 级 ～5 级）

    　□0 级

    　 □1 级

    　 □2 级

    　 □3 级

    　 □4 级

    　 □5 级

    　尿失禁 □ 压力性（轻度

    　中度

    　重度）

    　 □急迫性

    　□混合性

    　□充盈性

    　1 h 尿垫试验：轻度≤1g

    　 中度 1～10g

    　 重度 10～50g

    　 极重度≥50g 脏器脱垂 阴道前壁膨出 □ 有

    　□ 无 阴道后壁膨出 □ 有

    　□ 无 子宫脱垂 □ 有

    　□ 无 性功能障碍 □性欲障碍

    　 □性交痛

    　□性唤起障碍

    　□性高潮障碍 产后问题 □腹直肌分离

    　□泌乳不足

    　□腰背痛

    　□肌肉酸痛 □尿失禁

    　□子宫复旧不良

    　□尿潴留 □粪失禁

    　□形体恢复

    　□便秘

    　 是/否功能性便秘

    　 其它诊断 □膀胱过度活动综合征

    　□慢性盆腔疼痛

    　客户签名：

    　治疗师签名：

    　 年

    　月

    　日

    　 盆底康复治疗记录 姓名：

    　 年龄：

    　岁

    　治疗编号：

    　第

    　1

    　疗程 治疗时间 开始时间 年

    　 月

    　日 结束日期 年

    　 月

    　 日 调理方案

    　盆底功能 评估 时

    　间 结

    　 果 第 1 次评估 年

    　月 静息值：

    　 μV；Ⅱ型肌：

    　 μV；Ⅰ型肌：

    　 μV 第 2 次评估 年

    　月 静息值：

    　 μV；Ⅱ型肌：

    　 μV；Ⅰ型肌：

    　 μV 第 3 次评估 年

    　月 静息值：

    　 μV；Ⅱ型肌：

    　 μV；Ⅰ型肌：

    　 μV 盆

    　 底

    　治

    　疗 次数 日期 治疗方案 治疗中特殊情况记录 1

    　2

    　3

    　4

    　5

    　6

    　7

    　8

    　9

    　10

    　11

    　12

    　客户签名：

    　治疗师签名：

    　年

    　月

    　日

    　 盆底康复治疗记录 姓名：

    　 年龄：

    　岁

    　治疗编号：

    　第

    　2

    　疗程 治疗时间 开始时间 年

    　 月

    　日 结束日期 年

    　 月

    　 日 治疗方案

    　盆底功能 评估 时

    　间 结

    　 果 第 1 次评估 年

    　月 静息值：

    　 μV；Ⅱ型肌：

    　 μV；Ⅰ型肌：

    　 μV 第 2 次评估 年

    　月 静息值：

    　 μV；Ⅱ型肌：

    　 μV；Ⅰ型肌：

    　 μV 第 3 次评估 年

    　月 静息值：

    　 μV；Ⅱ型肌：

    　 μV；Ⅰ型肌：

    　 μV 盆

    　 底

    　治

    　疗 次数 日期 治疗方案 治疗中特殊情况记录 1

    　2

    　3

    　4

    　5

    　6

    　7

    　8

    　9

    　10

    　11

    　12

    　客户签名：

    　治疗师签名：

    　年

    　月

    　日

    　 盆底康复治疗记录 姓名：

    　 年龄：

    　岁

    　治疗编号：

    　第

    　3

    　疗程 治疗时间 开始时间 年

    　 月

    　日 结束日期 年

    　 月

    　 日 治疗方案

    　盆底功能 评估 时

    　间 结

    　 果 第 1 次评估 年

    　月 静息值：

    　 μV；Ⅱ型肌：

    　 μV；Ⅰ型肌：

    　 μV 第 2 次评估 年

    　月 静息值：

    　 μV；Ⅱ型肌：

    　 μV；Ⅰ型肌：

    　 μV 第 3 次评估 年

    　月 静息值：

    　 μV；Ⅱ型肌：

    　 μV；Ⅰ型肌：

    　 μV 盆

    　 底

    　治

    　疗 次数 日期 治疗方案 治疗中特殊情况记录 1

    　2

    　3

    　4

    　5

    　6

    　7

    　8

    　9

    　10

    　11

    　12

    　客户签名：

    　治疗师签名：

    　年

    　月

    　日

    　 盆底功能随访表 姓名：

    　 年龄：

    　岁

    　 治疗编号：

    　 项目名称 治疗后 1 月 治疗后 3 月 治疗后 6 月 随访日期

    　随访方式 电话

    　门诊 电话

    　门诊 电话

    　门诊 尿失禁分度 无

    　轻度

    　中度

    　重度

    　盆腔 脏器 脱垂 子宫脱垂

    　阴道前壁膨出

    　阴道后壁膨出

    　盆底肌功能 评估 盆底肌快肌功能

    　盆底肌慢肌功能

    　生活 质量 评估 尿失禁生活质量评分

    　性生活质量评分

    　盆底功能障碍评分

    　随访中特殊情况记录

    　随访者签名

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