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    xx市基本医疗保险定点医药机构“双随机、一公开”检查实施方案

    时间：2020-11-05 11:10:55 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：实施方案 定点 基本医疗保险

    　xx 市基本医疗保险定点医药机构“ 双随机、一公开” 检查实施方案 为加强医疗保障基金监管，进一步强化事中事后监管，规范定点医药机构服务行为，持续查处医保领域存在的欺诈骗保等违法违规行为，根据《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划（2019-2021 年）》精神，结合我市实际，制定本实施方案。

    　一、工作目标 通过在全市范围内组织开展医保定点医药机构“双随机、一公开”检查，强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构服务行为，及时发现违法违规线索，依法依规处理，建立医疗保障基金监管长期机制，有效遏制欺诈骗保行为发生。

    　二、检查对象和范围 检查对象：全市定点医药机构，按一定比例随机检查。

    　检查范围：协议年度内定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况，发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。

    　三、检查内容 （一）定点医疗机构：

    　1.通过虚假宣传、以体检等名义诱导、骗取参保人员住院等行为。

    　2.留存、盗刷参保人员医保卡等行为。

    　3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。

    　4.协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为。

    　5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为。

    　6.串换药品、器械、诊疗项目等行为。

    　7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。

    　8.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

    　9.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

    　（二）定点零售药店：

    　1.将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成医保药品、医疗器械交易结算的。

    　2.伪造、变造、处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料等。

    　3.留存、盗刷参保人员医保卡配药的；刷卡配药套现的。

    　4.伪造、编造、涂改药品进货单的；篡改药品“进、销、存”数据的。

    　5.私自将非定点机构接入医保信息系统的；为非定点医药机构刷卡代结算的。

    　6.未建立规范财务制度的；未规范开展盘库制度的。

    　7.超量配药的；更改处方配药的；违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的。

    　8.执业药师不在岗销售处方药的。

    　9.其他违法违规及欺诈骗保等行为。

    　四、职责分工 市、区县（市）两级医疗保障行政部门是“双随机、一公开”检查工作责任主体。市医疗保障局基金监管处室负责制定检查实施方案，确定检查重点内容，组织检查队伍，开展双随机检查，并指导各地开展检查工作，做好检查工作动态分析。

    　区县（市）医疗保障行政部门按要求组建检查队伍，负责对辖区内定点医药机构开展检查工作，并参加市医疗保障部门组织的检查工作，负责对移送的定点医药机构违法违规线索做好后续调查和处理工作。

    　市、区县（市）两级经办机构在同级医疗保障行政部门的指导下开展工作。

    　五、组织实施 （一）名单抽取 1.采取系统随机抽取方式，从区县（市）定点医药机构名单中确定被检查对象。

    　2.原则上以区县（市）为单位，从执法人员名单中随机抽取执法检查人员组成检查组。

    　（二）检查方式 检查组采取实地检查方式，必要时开展跨部门联合检查。

    　（三）结果公示

    　检查组在检查完成后，原则上在 20 个工作日内将检查结果在医保网站及时公示。

    　（四）后续处理 对随机检查中发现的重大问题，检查组及时报市级医疗保障部门，同时交由当地医疗保障部门作跟进调查。当地医疗保障部门调查后，依法依规作出处理，并将处理意见报备市级医疗保障行政部门。

    　六、工作要求 （一）周密筹划部署，抓好任务落实。各地要高度重视 “双随机、一公开”检查工作，按照全市统一部署，成立工作小组，由分管基金监管的局领导牵头，落实检查人员，完成各项检查工作。

    　(二)监管服务并举，减轻被检机构负担。在检查工作中，要注重服务与监管相统一，检查工作中要廉政执法，依法行政；同时要增强服务意识，为检查对象答疑解惑。

    　(三)做好信息公示，促进信用监管。做好检查结果的公示，并纳入机构社会信用记录，促进定点医药机构形成诚信自律的氛围。

    　(四)认真总结经验，及时反馈情况。要注重总结挖掘检查工作中亮点、先进经验做法以及基层提升的意见建议和存在的问题。

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