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    xx县医保局20xx年医疗保障基金监管工作实施方案

    时间：2020-11-10 05:04:05 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：医保 监管 保障基金

    　xx 县医保局 20xx 年医疗保障基金监管工作实施方案 局各室，各定点医疗机构、定点零售药店: 为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据自治区医疗保障局《关于做好 20xx 年医疗保障基金监管工作的通知》(宁医保发〔20xx〕42 号)精神，结合我县医疗保障工作实际，现制定 20xx 年医疗保障基金监管工作实施方案: 一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神。坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为首要任务，以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。

    　二、监督检查对象和范围 建立全覆盖式医保基金监督检查制度，确保开展每年两次医保基金监督检查。

    　( ( 一) ) 对定。

    　点医疗机构。重点治理人证不符、恶意挂床住院、诱导住院;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材;超标准收费、重复收费，串换药品、器械、项目收费，不合理使用大型检查项目及其他违法违规行为。

    　( ( 二) ) 定点零售药店。重点治理串换药品、以药易物刷社保卡套取医保基金。

    　( ( 三) ) 对参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

    　( ( 四) ) 对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构)。加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

    　三、实施步骤

    　20xx 年专项治理从 4 月开始至 11 月结束。总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结 4 个阶段。

    　第一阶段: : 动员部署阶段4 (4 月中旬) )。

    　。根据区局 20xx 年基金监管工作相关要求，召开定点医疗机构、协议药店负责人安排部署会，制定我县 20xx 年医疗保障基金监管工作实施方案。

    　第二阶段: : 自查自纠阶段4 (4 月- -6 6 月) ) 。根据区、市医保局要求，结合我县工作方案，按照经办机构专项治理重点和医疗机构重点问题(见附件 1、2)，两类机构要对照问题、不留死角，逐条开展自查自纠(自查自纠相关数据的起止时间为 2018 年 1 月 1 日一 20xx 年 6 月 30 日)和整改落实。各医疗机构要剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，并将自查报告报医保局稽核监控办公室。同时，县医保局组织人员对全县两定机构进行全覆盖稽核检查。

    　第三阶段: : 抽查复查阶段7 (7 月- -0 10 月) ) 。按照区医保局抽查不低于 5%的比例要求，县局、医保中心、各定点医疗机构、协议药店要收集整理各类文件和检查资料，做好迎接上级有关部门抽查复查的各项准备工作。

    　第四阶段: : 处理总结阶段1 (11 月) ) 。对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时，依法对两定机构违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的，视情形分别移送县公安机关或纪检监察机关处理。认真总结我县专项治理工作经验，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。

    　四、工作要求 ( ( 一) ) 加强法制建设，完善制度机制 将 20xx 年作为医保基金监管规范年，加快建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准，以规范行政执法促进医疗服务和经办服务规范化。

    　按照自治区医疗保障局《关于印发〈自治区医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案〉的通知》(宁医保发〔2019〕162 号)精神，积极学习相关法律法规，配备标准化执法设备，

    　严格落实行政执法三项制度，依法依规开展检查。逐步建立完善“双随机、一公开”工作机制，引入第三方服务，确保监督检查公开公平公正。积极做好迎接飞行检查的各项准备工作，并在检查结束后迅速完成调查、核实、处理、曝光、报告等后续工作。

    　( ( 二) ) 加强政策宣传，完善社会监督 结合当前疫情防控形势，围绕医保基金监管集中宣传月活动，根据我县宣传月活动方案，组织开展形式适宜、深入人心的集中宣传活动，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。畅通群众监督渠道，通过政府网站、微信平台等各类媒介全面公开投诉举报电话、渠道和奖励办法。严格落实《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息，充分发挥举报奖励的激励作用。对举报的线索认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果。依托政府官网和微信公众号等渠道及时公开公示重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。

    　( ( 三) ) 强化组织保障，提升监管能力 要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神和国家、自治区医保局的决策部署，提高政治站位，实行基金监管“一把手”负责制，压实压紧责任，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，坚持问题导向和目标导向，崇尚实干、力戒空谈，确保检查不走过场、不流于形式。建立激励问责机制和责任追究制度，强化督查督办，对各项工作落实不力的两类机构和个人要给予通报批评;对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。建立打击欺诈骗保部门联席工作机制，加强部门协同、上下联动，强化工作措施，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑。进一步理顺行政监管与经办机构协议管理之间关系，相互补充，形成合力，做好典型经验总结，切实增强医保基金管理水平和质量效益，确保基金监管工作顺利开展。

    　附件:1、医疗机构主要违规行为表

    　2、医疗机构自查情况统计表

    　xx 县医疗保障局

    　5

    　附件 1 医疗机构主要违规行为表 序号 违规行为 基本概念 举例 1 重复收费 重复收取该项目费用。

    　例："关节持续被动活动训练”等诊疗项目应当按照“次”计价收费，但医院按照治疗部位收费；套餐式检查部分项目重复等。

    　2 分解收费 将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容，单独计费。

    　例：将 15 通道导联分解成 12 通道和 3 通道导联收费；全麻分解收取气管插管费用；全身CT分解成按部位收费等。

    　3 超标准收费 超过规定的价格标准、数量标准进行收费，且超岀部分纳入医保结算。

    　例：”二级医院""按”三级医院’"标准收费；医用耗材违规加价收费；按日收费的项目，实际累积收费次数，超岀住院天数较多等，超出费用且均纳入医保结算。

    　4 串换收费 不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，或无收费标准的项目，但将其串换为医保目录内名称和价格标准结算。

    　例：将医保目录外或医保丙类的项目，串换为医保甲、乙类项目结算；或套用高标准收费。如："留置针封管费”串换为"动静脉置管护理"；"‘一次性传感器”串换为“测压套件”；“小换药”串换成“大换药”；部分手术、检查、新设备项目未获有关部门审批且无收费标准，但套用医保诊疗服务项目收费。

    　5 不实收费 纳入医保结算的收费项目与实际内容（或相关操作）不符 例；对不能与其他手术另行收费的探查术，在相关手术时同时收费；腹部手术时无相关适应症收取肠粘连松解术；产科新生儿收取“住院诊察费”等。

    　6 虚假结算 伪造、变造医疗文书、财务票据凭证或结算数据等行为。

    　例：编造医疗文书，虚构医疗行为，篡改诊断骗取医保基金；收取"遥测心电监护”项目费用，但相关科室并无遥测心电监护仪器；申报的医保结算的实际处置内容与医院病历记录的处理内容不符等。

    　7 超医保支付政策范围 临床药品、诊疗项目与服务设施使用，超出医保目录限制性支付范围并纳入医保结算。

    　例：“鼠神经生长因子"医保结算范围限定为“限外伤性视神经损伤或正己烷中毒”，临床中无医保结算限定范围内适应症，却将其纳入医保结算。"窄谱 UVB 紫外线治疗”有的省份医保目录限定为“全身照射按 6次计价”，但医院执行时超出上述限定标准并纳入医保结算。

    　8 人证不符 违反相关规定，刷卡结算数据所对应的待遇享受人非持卡人。

    　例：患者住院时，院方未认真核验病人社会保障卡，造成冒名住院行为发生；男性患者开取限女性诊疗的项目、用药等。

    　6

    　9 私自联网 未经批准接入或转接医保结算网络。

    　例：取得定点协议资格的医药机构，私自将医保网络转接给未取得资格的医药机构；或直接为未签订医保协议的医疗机构提供结算服务等。

    　10 违反服务协议 未按医保协议规定执行 例：医保病人的自费率超岀医保协议规定等。

    　11 无指征检查、化验 无疾病指征的情况下，向患者提供了不必要的检查、化验等服务。

    　例：开具的检查化验项目在病程中无相关记录，对检查中的阳性指标未进行分析和进一步处理；将"乙肝五项”、“肿瘤标志物""检查作为常规化验和检查项目；对入院病人常规行血源性感染疾病检查。

    　12 无指征治疗 与疾病无关，或无治疗依据反复多次治疗。

    　例：无明确感染类型、无药敏实验证据的情况下，使用多种抗生素药物；几种相同功能药物同时使用的行为等。

    　13 无指征住院 不符合住院指征收入院。

    　例：病情明显轻微不需住院治疗，慢性疾病病情平稳无住院治疗目的收治住院，体检式住院；医疗总费用中检查、化验费占 80%以上，治疗与药品费用占比偏低。

    　14 挂名住院 住院期间长时间不在床。

    　例：虚构诊疗文书或病人长期不在床，但发生医疗费用并纳入医保结算。

    　15 分解住院 将患者住院治疗分解为二次及以上住院。

    　例：较短时间内同一病人在同一科室因同一种疾病再次入院（排除急诊）。

    　16 违规釆购 违反相关制度规定釆购药品及耗材等。

    　例；违反药品与耗材釆购规定，私自釆购；以折让价格入库、网釆备案价格纳入医保结算等。

    　17 资质不符 违反卫健、市场监督等部门相关法规，且违规费用纳入医保结算。

    　例：超执业地点、执业范围、执业类别、诊疗科目等开展诊疗服务并纳入医保结算行为；无精神卫生资质，开展精神专科治疗且费用纳入医保结算等。

    　18 诱导住院 未经批准减免医保费用、虚假宣传等方式吸引病人。

    　例：减免伙食费、空调费及其他个人自付费用等，吸引未达到住院指征的病人入院等。

    　19 高套病种（病组）、规避入组 高套单病种（病组）诊断骗取基金；恶意规避单病种疾病入院 例：实施按病种付费（分值、分组）的医院，将费用较低的急性单纯性阑尾炎高套为费用高的急性坏疽性阑尾炎骗取医保基金；实施按病种付费（分值、分组）的医院，把符合的入组条件的病例改为其他非按病种诊断或加上并发症诊断，以达到规避入组的目的。

    　20 其他

    　例：定点医疗机构收取 GCP（药物临床试验质量管理规范）项目经费，但又纳入医保重复报销；一些药品与高值耗材医保结算量与实际进、销、存严重不符等。

    　7

    　附件 2 医疗机构自查情况统计表 单位名称（盖章）：

    　 填报时间：

    　年

    　月

    　日

    　序号 违规行为 基本概念 违规内容 违规例 （次）数 违规金额 （万元）

    　备注 1 重复收费 重复收取该项目费用。

    　 2 分解收费 将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容，单独计费。

    　 3 超标准收费 超过规定的价格标准、数量标准进行收费，且超出部分纳入医保结算。

    　 4 串换收费 不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，或无收费标准的项目，但将其串换为医保目录内名称和价格标准结算。

    　 5 不实收费 纳入医保结算的收费项目与实际内容（或相关操作）不符

    　 6 虚假结算 伪造、变造医疗文书、财务票据凭证或结算数据等行为。

    　 7 超医保支付政策范围 临床药品、诊疗项目与服务设施使用，超出医保目录限制性支付范围并纳入医保结算。

    　 8 人证不符 违反相关规定，刷卡结算数据所对应的待遇享受人非持卡人。

    　8

    　9 私自联网 未经批准接入或转接医保结算网络。

    　 10 违反服务协议 未按医保协没规定执行

    　 11 无指征检查、化验 无疾病指征的情况下，向患者提供了不必要的检查、化验等服务。

    　 12 无指征治疗 与疾病无关，或无治疗依据反复多次治疗。

    　 13 无指征住院 不符合住院者征收入院。

    　 14 挂名住院 住院期间长时间不在床。

    　 15 分解住院 将患者住院治疗分解为二次及以上住院。

    　 16 违规釆购 违反相关制度规定釆购药品及耗材等。

    　 17 资质不符 违反卫健、市场监督等部门相关法规，且违规费用纳入医保结算。

    　 18 诱导住院 未经批准减免医保费用、虚假宣传等方式吸引病人。

    　 19 高套病种（病组）、规避入组 高套单病种（病组）诊断骗取基金；恶意规避单病种疾病入院

    　 20 其他

    　单位主要负责人：

    　 报表人：

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