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    2017年度第3次大内科病案讨论病例

    时间：2021-03-30 15:30:33 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

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    　7 2017 年度第 3 3 次大内科病案讨论 病例

    　患者董 **，62 岁男性，因“腹胀半年”入院。

    　主要表现 ：入院前半年，患者无明显诱因出现腹胀，为全腹胀，以左下腹为甚，伴有烧灼感，无反酸、嗳气，无恶心呕吐，无腹痛，无呕血及解鲜血便，无解血尿及茶色尿，全身皮肤无瘀斑瘀点，既往史：有腰椎病、慢性胃炎 10 年 入院查体：

    　T：36.3℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP：103/63 mmHg。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣，无胸膜摩擦音。腹部外形平坦，腹部无肌紧张，无压痛及反跳痛。未扪及腹部包块。肝脏未触及。胆囊未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。双下肢病理征阴性，双下肢无水肿。

    　辅助检查：

    　血常规：白细胞减少（3.33×109 /L 1-6），复查 4.98×10 9 /L（1-12）。肝肾功能、血糖血脂、降钙素原测定、二便常规正常范围。抗酸染色阴性（尿液），T-spot阳性。肿瘤标志物正常范围（CA125、CA199、CA153、CEA、AFP），血结核抗体阴性。肠镜：结肠黑变病（2016-12-27）。全腹 CT：1）肝内钙化灶。2）前列腺钙化灶。3）膀胱充盈欠佳，壁增厚，慢性膀胱炎可能，请结合临床。4）腰 4/5 相邻椎体骨质改变，考虑退行性改变可能大，慢性感染性病变待排，请结合临床。（2017-01-07）胸片：双肺纹理增多、模糊。腰椎 X 线：腰椎骨质增生样改变（2017-01-13）腰椎 MR：腰 4/5 相邻椎体骨质改变，考虑终板炎可能大，感染性病变待排建议结合临床及其他检查。腰椎间盘变性，腰 4/5椎间盘稍膨出，黄韧带增厚。B 超：肝脏实质回声增强欠均匀。前列腺钙化灶。

    　诊治经过: : 入院后给予：蜡样芽胞杆菌 0.64tid、曲美布汀 0.1tid、复合维生素 B2 片 tid、地榆升白片 0.1tid、泮托拉唑 42.3mg bid、莫沙必利 5mg tid、铝碳酸镁 1.0tid 等治疗 2 周，无明显好转。转入我科，转入后评估及病史补充：患者退休近 10 年，退休后开始出现不适，开始出现腰部疼痛，后出现背部痛，疼痛程度轻-中度，有各种异常感觉，感觉身体僵硬，肌肉紧绷，自觉活动不如以前灵活。伴有纳差、返酸、心悸。四处求医，曾诊断为腰椎病，骨质增生等，治疗后效果不佳。

    　该病例 诊断及鉴别诊断？进一步治疗？ ？

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