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    温州市劳动能力鉴定确认申请表（工伤鉴定使用）

    时间：2020-11-02 11:38:10 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：鉴定 温州市 工伤

    　温州市 劳动能力鉴定 确认 申请表

    　市（县、区）

    　温劳鉴工〔20

    　 〕

    　 号 工伤职工信息栏 工伤职工姓名：

    　 性别：

    　联系电话：

    　工伤认定决定书编号：

    　 人社工认 〔 20

    　〕

    　 号

    　证件类型

    　 □居民身份证

    　□其他 身份证件号码：

    　 联系地址：

    　邮编 □□□□□□

    　用人单位信息栏 用人单位名称：

    　用人单位联系人：

    　 联系电话：

    　 联系地址：

    　邮编 □□□□□□

    　单位鉴定结论送达方式：

    　□自取

    　□邮寄送达

    　 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

    　□1. 初次鉴定；

    　 □2. 复查鉴定；

    　□3. 延长停工留薪期确认； □4. 生活自理障碍程度确认；

    　 □5. 配置或更换辅助器具确认；□6. 其他

    　申请主体（请在□内打√单项选择）

    　□1.用人单位；□2.工伤职工；□3.职工近亲属；□4.社会保险经办机构；□5. 其他

    　申请事由及伤病诊治过程简述：

    　于

    　 年

    　 月

    　 日，因遭遇事故伤害，经治疗，现伤情已相对稳定，特提出劳动能力鉴定申请，请予受理。

    　申请人签名或者盖章：

    　年

    　月

    　日 申请单位盖章：

    　年

    　 月

    　日 注意事项：

    　（1）申请登记和面检时，被鉴定人必须到场。

    　（2）单位鉴定结论需邮寄送达的，请准确填写单位联系地址信息。

    　（3）下载的表格要求正反面打印。

    　 收件人：

    　收件时间：

    　年

    　月

    　日

    　劳动能力鉴定 确认 （结论）表 医疗专家组检查伤情介绍：

    　 鉴定依据：根据国家《劳动能力鉴定

    　职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，被鉴定人符合＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

    　专家组意见：

    　⒈ 劳动能力障碍程度

    　 经鉴定符合伤残＿＿＿＿＿＿＿＿＿级。

    　⒉ 生活自理障碍程度

    　 经鉴定符合＿＿＿＿＿＿＿＿护理依赖。

    　A. □ 进食

    　B. □ 翻身

    　C. □ 大小便

    　D. □ 穿衣、洗漱

    　E. □ 自主行动

    　 ⒊ 配置辅助器具确认

    　 经鉴定，可以配置＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

    　鉴定专家签名：

    　专家 1：

    　 专家 2：

    　专家 3：

    　年

    　月

    　日 劳动能力鉴定委员会结论：

    　经审定，符合：

    　＿＿＿＿＿＿级伤残； ＿＿＿＿＿护理依赖； 配置辅助器具确认＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

    　 年

    　月

    　日

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