国家赔偿申请书赔偿申请书

时间：2020-07-29 11:48:00 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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　国家赔偿申请书赔偿申请书 3 篇

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　 【赔偿申请书一：刑事赔偿申请书】

　 年 赔偿申请人：袁影，女，现年 51 岁，住永川区桂山路 74 号 号 2-3-4#， ，

　电话：。

　被赔偿申请义务机关：永川区公安局，法定代表人：李丰川，职务局长：

　地 地 址：重庆市永川区人民东路 66 号 号

　赔偿申请事项：

　1 、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

　2 、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由 37 天的损失费元。

　3 、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金 5 万 万元。

　事实和理由：

　于 一、赔偿申请人于 xx 年 年 12 月 月 12 日以及 xx 年 年 4 月 月 28 日向重今 庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今 4 个多月未作出赔偿决定。根据《最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》( 试行) 第十五条; 上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民 法院赔偿委员会的赔偿案件立案

　工作进行监督和指导 的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

　于 赔偿申请人于 xx 年 年 6 月 月 8 日收到重庆市公安局渝公确复[xx]第 第8 号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在 xx 年 年 8 月 月 6 日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达( 附证据 xx.12.30 申请书) ，永川公安局以涉嫌伪人 造公文羁押申请人 37 天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。

　二，(xx) 渝五中法刑终第 125 号刑事裁定书【xx ，4 ，7 日】案等 件中认定袁影等 8 名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先， 证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益; 而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实 。

　。

　再次， 证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服 务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙 ：

　：

　第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

　第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出 庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。

　第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

　第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

　根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的《国家赔偿法》第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4) 项、第十八条(1) 项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市 第五中级人民法院要求依法判决赔偿。

　现将计算方式列罗如下：

　1 、非法拘留 37 天 125,43 元 5 倍=4640 ，00 5 倍=23204,55 元 元

　2 、xx 年 年 6 月 月 9 日至 xx 年 年 4 月 月 2 日共计 270 天，减去羁押时间37 天，其余 233 天 125,42 元=29225 ，00 元(以 以 xx 年社会职工平均工资计算为标准)。

　。

　3 、xx 年 年 6 月 月 9 日确认申请人进京办事的火车费 238 元，汽车费 费 27 元，住宿费 2 个月 210 元/ 月=420 元。生活费每月按 500 元 2个月=1000 元。

　4 、三星牌手机一块 270.00 元( 以票据 为证、新手机)。

　。

　根据《最高人民法院的确定民事精神赔偿责任若干问题的解释》第 第 8 ，第 9 条的规定以及《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答》(2) 之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民金 法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金 50000 元。总计：103699,55 元。

　根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

　此致

　重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

　赔偿申请人袁影

　xx 年 年 5 月 月 4 日 日

　 【赔偿申请书二：工伤赔偿仲裁申请书】

　 申 申 请 人 ：x ，男，汉族，初中文化，1970 年 年 4 月 月

　工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

　住 住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　电 电 话：

　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　地 地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　法定代表人：

　电话：

　业务人员：

　仲裁请求：

　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

　付 二、请求裁决被申请人依法支付 140811 元因工受伤的相关费用，合计元( 拾肆万零捌佰壹拾壹元整) 具体如下：

　1 、住院期间生活补助：4480 元(35 元*2/ 人*80 天);2 、住院期间工资：57810 元(2710/30 *80);3 、住院期间家人的护理费：3840 元 元(45*80 天);4 、一次性医疗补助：5420 元(2710 元*2 月);5 、一次性伤残就业补助：32520 元(2710 元*12 月);6 、一次性伤残补助金：

　24390 元(2710 元*9 月);7 、鉴定费：300 元;8 、第二次手续费 4800元。9 、煤矿企业伤残赔偿(131 号令) ：65040 元(271 元*12 月*2);

　事实及理由：

　xx 年 年 8 月 月 15 日，申人 请人 x 在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

　1 、右足背挫裂伤;

　2 、左第五指骨开放性骨折;

　3 、左足背异物残留;

　4 、左第二趾骨撕脱性骨折。

　于 曲靖市人力资源和社会保障局于 xx 年 年 12 月 月 26 日会议讨论决定予以认定为工伤( 曲人工认【xx 】第 30440 号) 。xx 年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残( 曲人鉴委〔xx 〕第 号)。

　。

　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　此 此 致 致

　宣威市劳动仲裁委员会

　申诉人：x

　xx 年 月 日 日

　 【赔偿申请书三：国家赔偿申请书范文】

　 赔偿请求人：*** ，男，73 岁，蒙古族，现住******** ，电话：*****。

　。

　赔偿义务机关：**** 县人民政府。

　法定代表人：郭建平 职务：县长

　住所地：** 县****镇 镇

　请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

　事实与理由：

　1995 年 年 1 月 月 1 日，本人响应*** 盟委、行署和*** 县县委、政府关于开发 乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏滩 木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩 1000 亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提资 水灌溉的方法，投资 15 万元打了 5 口深水井，投资 21 万元开垦可地 耕地 300 亩，在开发的 1000 亩沙地上种了 3000 多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996 年 年 9 月 月 12 日，沙金苏 木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾( 尹馒头弟弟 弟) 、李延宝( 尹馒头大舅哥) 五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开树 入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树 300 多 多地 棵，霸占耕地 600 余亩，其中 100 多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996 年 年 10 月 月 3 日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼经 和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经 xx 年，却由于磴口

　县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原 因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：

　国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

　现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：

　1 、在案件审理过程中及土 地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证

　1996 年 年 10 月 月 3 日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998 年 年 12 月 月 14 日磴口县法院判决，双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，用 沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用 10500 元。1998 年 年 12月 月 25 日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟于 中级法院上诉。巴盟中级法院于 1999 年 年 4 月 月 27 日裁定，原判决事实不清，证据不足，发回重审。

　。1999 年 年 5 月 月 18 日，磴口县法院重审后裁定，因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审是 理，裁定中止。原因是 1998 年 年 3 月 月 12 日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用(1998)第 第 a141013 号集体土地使用证。

　第 我认为，根据《土地登记规则》第 20 条规定，尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书。磴口县土地局给杨五办理磴国用(1998)第 第 a141013 号集体土地

　使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。

　3 、在于 铁的事实面前，磴口县人民政府于 xx 年 年 11 月 月 15 日以磴口县人民政府文件磴政〔xx 〕159 号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道( 团结) 嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。

　府 我由于对磴口政府 xx 年 年 6 月 月 28 日作出的磴政地权〔xx 〕第 1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道( 团结) 嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持 持; 向磴口县法院提起行政诉讼，被维持; 又向巴盟中级法院提起上诉，被维持; 我又于 xx 年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古于 高级人民法院于 xx 年 年 6 月 月 13 日以〔xx 〕内行监第 41 号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔xx 〕法行第 12 号行政判决，撤销了磴口县政府地权〔xx 〕第 1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，于 磴口县人民政府才于 xx 年 年 11 月 月 15 日以磴口县人民政府文件磴政〔 〔xx 〕159 号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道( 团结) 嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》。但 令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。

　综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任( 具体赔偿项目及金额附后)。

　。

　此致

　敬礼

　** 县人民政府

　【医疗事故赔偿申请书】赔偿申请书（2）

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　申请人：

　 被申请人 人：医院，地址，联系电话。法定代表人( 负责人) ：姓名：职务医院院长。

　 【申请事项】

　 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　 【事实和理由】

　 20xx 年 年 11 月 月 11 日下午, 申请人之子 xxx( 病人) 因身体不适到被至 申请人处就诊，并住院治疗。至 11 月 月 13 日下午，经检查，诊断为至 肺血栓，并将病情告知病人。至 11 月 月 14 日凌晨，申请人接到医院床 病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床 2 米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵( 已凝固) ，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

　一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查即 就让其住院，且至住院第二天即 11 月 月 12 日已经在给病人用肺 血栓针 针( 已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证) ，第三天下午，才检查出病人患的是肺血栓，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自

　床 己的病床上，而是死在离自己病床 2 米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

　二、被申请人诊断出病人的病 情为肺血栓后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人( 即下发病危通知书) 。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

　三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

　四、被申请人在病人死 亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是肺血栓，过后又不承认( 此有病人的亲属及校方、同事的质询为证) 。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

　此致

　区卫生局

　申请人：

　日期：

　【修路占地赔偿调查处理申请书】赔偿申请书（3）

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　xx 县 xx 乡人民调解委员会：

　 申请人：xx 县 县 xx 乡 乡 xx 村二社，法定代表人，郭国权组长，电话：。

　申请人：xx ，男，汉族，生于 1971 年 年 09 月 月 04 日，xx 省 省 xx 县 县住 人，务农，住 xx 乡 乡 xx 村二组，电话：。身份证号：5xx9x96。

　。

　申请人：xx ，男，汉族，生于 1982 年 年 04 月 月 28 日，xx 省 省 xx 县 县住 人，务农，住 xx 乡 乡 xx 村二组，电话：，身份证号：5xx20xx6。

　。

　被申请人：xx 县 县 xx 乡 乡 xx 村三组，法定代表人 xx ，组长，电话：15xx38。

　。

　申请要求：

　3 、依法责令被申请人赔 偿支付近年来申请人为获赔所造成经济费 损失误工、交通费 3000 元。

　事实和理由：

　xx 年 年 1 月 月 15 日，xx 县 县 xx 乡 乡 xx 村 村 3 组组织修建，xx 县 县 xx 乡 乡xx 村 村 xx 村 村 4 组小地名 xx 至 至 xx 村五组小地名地 xx 寺的村级公路，人 经过申请人 xx 村二组小地名坟湾头占有申请人 xx 、xx 兄第及黄光金、黄通金、黄通付、陈宝贵、王中银七户的承包田地内经过，当年 时签有《协议》约定：每年 9 月底赔偿黄谷 1356 斤拆现金给付，超期未付有权复耕，期限到承包国家实行承包责任政策变革为止。协付 议签定后修建公路，按协议履行支付 xx 年底。

　xx 年申请人 xx 村二组另修建小地名坟湾头连接小地名槽房头。过 需经过 xx 村二组小地名坟湾头时要经过被申请人 xx 三组的公路，人 经协调又将申请人 xx 二组除 xx3715 斤、xx292 斤之外，黄光金139 斤、黄通金 27 斤，黄通付 204 斤，陈宝贵 175 斤，王中银 88为 斤调为 xx 村二组，内部处理一次性赔偿解决了。申请人两户未变动，但被申请人拒不支付。

　了 综上所述：被申请人修建公路占用了 xx 等 等 7 户人田地占量面积分别协议赔偿，后来二组修建公路五户人作为二组内部一次性作了补偿。

　人 另外，还有申请人 xx 、xx 两户共计产量 663 斤，未作任何变动。而 然而 xx 年后被申请人 xx 村三组就以种种借口拒绝支付申请人 xx、 、xx 人 的稻谷折款，造成了申请人 xx 、xx 多次找村、乡政府调查处理，误工一月有余，交通费上千元。

　为此，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国侵权赔偿责任法》及《中华人民共和国合同法》之规定，申请乡人民调解委员会调查处理为谢！

　此致

　申请人：

　修路占地赔偿调查处理申请书

　交通事故赔偿申请书

　林地被毁赔偿申请书

　刑事赔偿复议申请书格式范本

　赔偿申请书格式范本

　医疗 赔偿强制执行申请书

　交通事故损害赔偿调解申请书

　作出赔偿决定申请书

　刑事赔偿申请书

　人身损害赔偿再审申请书