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    船员基本信息表（范本）

    时间：2020-08-24 11:51:28 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：船员 基本信息 范本

    　船员基本信息表 时间：2019 年 1 月 1 日

    　 NO.

    　姓名 张** 汉语拼音

    　性别 男

    　证件号码 5 2 2 2 2 1 1 9 7 1 * * * * * * * * 出生日期 1971** 国籍 中国 出生 地点 碧江 文化 程度 高中 申请单位 ***** 单位电话 52*** 住所 铜仁市碧江区**** 联系人 李** 联系电话 138** 初次注册日期

    　注册 注册类别 □内河

    　 □国内海船

    　□国际海船 □通过内河基本安全培训

    　□通过海船船员基本安全培训

    　□通过专业外语考试 注册变更 变更类别 □内河

    　 □国内海船

    　□国际海船 □通过内河基本安全培训

    　□通过海船船员基本安全培训

    　□通过专业外语考试 补换发服务簿 □换发

    　□补发 原服务簿印刷号

    　信息变更 □住所

    　 □联系人

    　□联系电话

    　 □其他 服务资历 船名 职务 船舶或主机种类 航区 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期 船舶所有人

    　 —

    　2

    　 —

    　 报送材料：

    　1.有效身份证件或者港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证复印件（船员管理系统已采集信息的，免于提交）；

    　  2.近期直边正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 张；

    　  3.有效的海船船员健康证明（海船船员，船员管理系统已有信息的，免于提交）

    　 

    　 最近 1 年内的县级以上医疗机构出具的《内河船舶船员体检证明》（内河船员）

    　 □ 4.相应证明文件；

    　  5.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件。

    　 □ 声明对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。

    　申请人（个人）：

    　（签名）

    　 单位经办人：

    　（盖章）

    　年

    　月

    　 日

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