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    景区管理中心高处坠落事故调查报告

    时间：2020-10-04 11:43:33 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

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    　景区管理中心高处坠落事故调查报告

    　2020 年 1 月 8 日 16 时 25 分许，县景区一人行天桥装饰工程一名施工人员施工过程中从脚手架上坠落身亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第 232 号）规定，县人民政府成立了由县监察委、县应急管理局、县住建局、县总工会、县公安局、县招投标服务中心、镇政府有关人员组成的县景区管理中心“2020?1?8”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组）”，对该起事故进行调查。

    　 事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘察事故现场、调阅相关单位档案材料、调取事发现场监控视频资料、询问有关人员等调查方式，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理意见，提出了事故防范措施建议，经事故调查组全体会议讨论，形成事故调查报告如下：

    　 一、事故发生单位概况及有关情况

    　 （一）事故发生相关单位概况

    　 1.建设单位：县旅游开发有限公司(以下简称“旅发公司”)成立于 2017 年 8 月 17 日，为国有独资法人企业，法定代表人，注册资本 5000 万元整。公司主管单位为景区管理中心。景区管理中心系县政府直属事业单位，目前景区管理中心与旅发公司实为一套人马，两块牌子，主要职责是负责景区开发经营管理。

    　 2.施工单位：县第一建筑安装工程有限公司(以下简称“一建公司”)成立于 2002 年 8月 12 日，由原县建筑安装工程公司经企业改制，置换职工身份，通过先出售后入股的方式，由职工自愿购股和项目经理共同出资购股组建而成。法定代表人，注册资本 2515 万元整，经营范围有房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、公路工程施工、建筑装饰装修工程施工等。具有建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级、公路工程施工总承包叁级资质。公司于 2019 年 12 月 2 日换领安全生产许可证，有效期至 2023 年 1 月 9 日。

    　 3.监理单位:天健建设监理有限责任公司（以下简称“天健监理公司”）成立于 2000 年 3月 27 日，法定代表人余平安，注册资本 100 万元整，经营范围有建设工程监理、市政工程监理等。天健监理公司分公司系天健监理公司分公司，汪宏斌为分公司经理，全面负责分公司的工作。

    　（二）事发工程项目情况

    　 1.项目由来：2019 年 3 月，为解决景区茶园人行跨路交通安全隐患，旅发公司在景区大山验票点前 200 米处建设了人行天桥项目。2019 年 5 月，人行天桥项目主体基本完工。旅发公司考虑到人行天桥与景区的景观协调，本着节约和美观的原则实施了人行天桥装饰工程（以下简称“工程”），分别委托了当时正在景区施工的 3 家施工单位现场负责人结合景区景观建设对工程进行初步设计并制作了人行天桥装饰效果图，后经景区管理中心主任办公会议研究同意按徐战设计的效果图实施工程。2019 年 7 月 10 日，根据《县政府投资小额项目招标暂行办法》第五条的规定，旅发公司委托鑫政元项目管理有限公司通过邀请招标方式对外招标，邀请参加竟标的公司有一建公司、宏达建设工程有限公司、县第二建筑安装工程有限公司，一建公司以 190848.66 元中标。2019 年 7 月 15 日，旅发公司和一建公司签定工程施工合同，合同价 190848.66 元，工期 45 天。2019 年 7 月 18 日，旅发公司和天健监理公司签订工程监理合同。工程于 2019 年 7 月 19 日正式开工。

    　 2.工程施工情况：一建公司成立了工程项目部，项目经理为刘观成，工程施工现场负责人为徐战。因 7 至 9 月为景区旅游旺季，加之工程施工组织不力，施工人员不足等问题，导致工程进度滞后。2020 年 1 月 6 日施工现场开始拆除固定脚手架，施工单位开始组织材料拟进行工程报验，1 月 8 日事发当日工程实际已进入扫尾清扫卫生阶段。

    　 3.工程监理情况：工程总监理工程师为，专业监理人员。天健监理公司分公司对工程项目施工组织设计、专项施工方案等进行了审查，下达了项目开工令，日常由赵春秋进行工程现场监理，日常监理通过施工现场监理、下达监理通知单、召开监理例会等方式实施。

    　 二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

    　 （一）事故发生经过。1 月 8 日，油漆工自行前往事发现场进行人行天桥喷漆修补作业，当日现场还有项目工人在实施施工场地清扫作业。16 时 25 分，一脚踏空，自移动脚手架上坠落，后经赶到的 120 救护车随车医生现场确认死亡。

    　 （二）事故救援情况。事故发生后，景区管理中心、旅发公司、镇党委政府、镇派出所相关负责人第一时间赶赴现场开展事故救援。接到事故报告后，县委、县政府负责同志立即带领县应急管理局负责同志赶赴事故现场开展事故救援。一建公司、天健监理公司分公司负责人和相关人员均赶赴事发现场开展事故救援。

    　 （三）事故善后情况。2020 年 1 月 10 日，死者家属与一建公司签订《人民调解协议书》（民调[2020]1 号），双方自愿达成调解协议，同日受害人家属与一建公司申请县人民法院对调解协议进行了司法确认（省县人民法院民事裁定书（2020）皖 1722 民特 1 号）。事故善后

    　工作结束。

    　 三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

    　 事故造成 1 人死亡。死者，，男，45 岁，东至县镇某某村某某组人。

    　 事故造成直接经济损失约 50 万元（包括丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等，不包括事故罚款）。

    　 四、事故原因及性质认定

    　 （一）事故原因

    　 1、直接原因

    　 油漆工安全意识淡薄，登高作业未佩戴安全帽，未系安全绳，违规使用移动脚手架且脚手架上部无防护措施，在喷漆过程中疏于作业环境观察，自移动脚手架上踏空坠落伤重不治身亡。

    　 2、间接原因

    　 一建公司未认真落实企业安全生产主体责任，虽成立了项目部，明确了项目经理等工作人员，但在项目施工过程中违规指定非公司人员徐战为实际现场施工负责人，导致工程施工管理混乱，员工进场管理不到位，安全教育培训不到位，员工违章作业不能得到及时有效制止，是造成本起事故发生的间接原因。

    　 （二）事故性质

    　 经调查认定，县景区管理中心“2020·1·8”高处坠落事故是一起事故死者习惯性违章作业，施工现场安全管理不到位而造成的一起一般生产安全责任事故。

    　 五、事故责任认定及处理建议

    　 （一），工程油漆工，未按规定使用移动脚手架，登高作业未佩戴安全帽，未系安全绳，违章作业致其本人身亡，是该起事故的直接责任者，也是受害者，鉴于其已死亡，建议免于追责。

    　 （二）李国伟，一建公司工程项目安全员，未认真履行项目安全员安全生产管理职责，安全检查、员工安全教育培训及工程现场安全防护措施督促落实不力，对事故发生负有管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第三款的规定，责成一建公司按照企业有关规定进行处理，处理结果报县应急管理局。

    　 （三）刘观成，一建公司工程项目经理，未认真履行项目负责人安全生产管理职责，安全检查、员工安全教育培训及工程现场安全防护措施督促落实不力，对事故发生负直接领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第三款的规定，责成一建公司

    　按照企业有关规定进行处理，处理结果报县应急管理局。

    　 （四），一建公司法定代表人，作为公司主要负责人，未认真履行企业安全生产第一责任人职责，违反了《安全生产法》第十八条第（四）项、第（五）项之规定，对事故发生负领导责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其本人 2019 年年收入 30%的罚款。

    　 （五）一建公司未认真落实企业安全生产主体责任，工程施工现场安全管理不到位，未对事故死者进行安全教育培训考核，事故隐患排查整治不力，对员工违章作业不能采取切实有效措施督促整改，对事故的发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款和第四款、第四十一条之规定，对事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，依法给予 20 万元罚款。

    　 （六）天健监理公司未认真落实工程监理职责，对工程安全生产监理履职不力，对事故的发生负有监理责任。建议由县住建局约谈天健监理公司主要负责人，督促天健监理公司加强后续项目管理。

    　 （七）景区管理中心和旅发公司虽为两块牌子，但实为一套人马，未能认真履行景区建设项目安全监管职责，标后监管履职不到位，对工程施工单位安全生产检查及督促整改落实不力。建议景区管理中心向县县委、县政府做出深刻书面检查。建议景区管理中心对相关责任人员给予相应的教育谈话，避免今后类似事件发生。

    　 （八）对调查中发现的景区管理中心（旅发公司）涉嫌行政干预导致一建公司违规安排非公司人员作为现场施工负责人的问题，作为问题线索移送县纪委监委。

    　 六、事故防范和整改措施建议

    　 （一）一建公司要从此次事故中深刻吸取事故教训，加强工程项目安全管理，扎实做好从业人员安全教育培训考核和安全技术交底，特别是农民工和临时工的安全教育培训考核和安全技术交底，增强从业人员安全意识和岗位操作技能。严格施工现场安全隐患排查治理，落实施工现场安全防范措施，采取切实有效措施整治施工“三违”现象，保障安全生产。

    　 （二）景区管理中心和旅发公司要深刻吸取本次事故教训，认真分析安全生产管理存在的问题，补足短板，进一步强化景区安全监管。要对景区建设项目开展一次全面系统的安全生产隐患排查治理，督促施工单位落实安全生产主体责任，对施工单位现场管理不到位、安全条件不落实、违章指挥、违章作业多发等现象，及时督促施工单位切实整改到位，坚决防范事故发生。

    　 （三）全县建设领域主管部门要将此次事故通报至全县所有施工单位和监理单位，加强

    　事故警示教育，强化以案示警。通报要指出事故发生的原因、存在的问题，对全县施工单位和监理单位提出明确具体的工作要求，督促施工单位和监理单位严格执行相关法律法规，强化工程承包、发包管理，坚决防止无资质、租借挂靠资质和以包代管、包而不管等现象发生。

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