《慢性病防治方案》

时间：2021-04-02 00:06:12 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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《慢性病防治方案》word版 本文简介：XXX医院慢性病防治方案（附：实施细则）为加强慢性病防治，规范慢性病患者管理，我院经院委会研究决定，特制定以下防治方案：一．成立慢性病防治小组：组长：副组长：组员：二．成员职责：组长职责：督导完善慢性病防治工作体系，以加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平及服务能力。各成员职责：1．收集基础资

《慢性病防治方案》word版 本文内容：

XXX医院慢性病防治方案

（附：实施细则）

为加强慢性病防治，规范慢性病患者管理，我院经院委会研究决定，特制定以下防治方案：

一．

成立慢性病防治小组：

组

长：

副组长：

组

员：

二．成员职责：

组长职责：

督导完善慢性病防治工作体系，以加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平及服务能力。

各成员职责：

1．收集基础资料，开展慢性病诊断工作。

2.

广泛开展健康教育和健康促进。

3．深入开展全民健康方式行动。

4．建立和完善慢性病监测系统。

5．重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

三．成立慢性病防治办公室：

主任：

成员：

职责：

1.明确主要策略和行动措施。

2．建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制相关信息。

3．建立慢性病信息管理系统，开展慢性病管理效果评估。

4．建立长效运行机制。

5．组织相关人员培训，做好保障措施。

XXX人民医院

二零一三年三月四号

慢性病防治管理实施细则

一：总则

1.

慢性病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

2.

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、消化系统疾病（糖尿病等）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、关节炎风湿病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。

3.

对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理，实现的是慢性病管理的人性化服务、全程连续性服务、有效便捷性服务、信息化服务、经济廉价性服务、公平性享有服务、家庭式服务、遵循不断发展的医学观服务。

4.

慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差别性管理。

5.

积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用，坚持预防为主，中西医结合。

6.

根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。

7.

根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时启动双向转诊机制；实施对慢性病病人的必要转诊和接诊；严格按照转诊管理制度做好转诊实施过程。

8.

根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时严格按照家庭病床管理办法启动建立家庭病床机制；实施家庭病床式服务管理，仿效医院查房制度建立查床制度，严格查床。

9.

根据慢性病病人的病情状态，在征得同意的基础上，在必要时必须及时启动临终关怀服务项目，做好临终关怀服务管理。

10.

根据具体慢性病的发病病程以及发病的危险因素实施对慢性病的流行病学调查。并根据流行病学调查特点，实施对慢性病人群的健康促进和健康计划性措施；做好社区诊断和社区干预性措施。

11.

结合建立居民健康档案，根据实际情况开展除了心脑血管疾病外的慢性病筛查工作，制定筛查工作方案和实施工作步骤，做好筛查处理干预措施。

12.

结合社区公共卫生服务项目核验开展慢性病管理核验工作。

13.

慢性病的管理是一项连续性的工程，必须做好及时记录、及时反馈、有效并且准确，保证慢性病人群的健康；管理好慢性病人群的档案，实现档案辅助研究和决策社区开展公共卫生政策、科研教学的价值。

14.

慢性病管理必须要有专（兼）职人员，必须加强对专（兼）职医务人员的培训。

15.

必须开展对全体医务人员关于慢性病防治的培训，提高他们对慢性病防治的业务水平。

16.

慢性病管理要实现慢性病管理的统一规范化、系统化管理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、经济有效性管理；对重点慢性病人群严格实施系统管理。

17.

建立慢性病管理系统，严格慢性病资金专款专用，严格随访制度，严格专（兼）职人员职责，严格中心主任和慢性病项目负责人职责。

二：慢性病人群建档

18.

慢性病人群建档就是针对存在和有可能存在慢性病的人群建立基本健康档案，实现对慢性病人群三级预防管理。

19.

凡是在就诊过程中发现有存在慢性病的或者怀疑有可能患上慢性病的、处于高危反应的（高危环境、对环境有高危反应、高危疾病）、以及其他特殊人群的，都必须要及时建立档案或者病历。

20.

建立的档案必须包含如下几个重要内容：个人基本材料、危险因素、健康问题。

（1）

个人基本材料包含：姓名、年龄、性别、民族、住址、有无过敏史、身高、体重、婚姻状况、文化程度、医保类型。其余的血型、职业、联系方式、身份证号码、医保号码可以选择填写。

（2）

危险因素调查必须包含吸烟和喝酒史、有无药物依赖、饮食习惯、运动习惯、家族病史、居住条件（所处的社区环境）、既往史、作息习惯、生活自理能力等。

（3）

健康问题主要包含目前主要的健康问题和临时健康问题。健康问题的书写必须包含主诉，既往史、现病史包含检查出来的客观材料，评价或者诊断，针对健康问题提出的治疗措施和保健指导。总之写健康问题时必须包含SOAP的材料。

（4）

在健康危险因素中如果遇见的是高危反应以及特殊人群的病人时要注意填写出现的影响健康的生活事件以及影响程度，危害程度,影响长度等。

21.

在建立档案的同时必须把当日的病程流程记录在档案里面，以便查阅和管理。

22.

在书写病程流程的时候，首先必须针对35岁以上测量血压和45岁以上测量血糖的测量结果写进档案。必须把今天基本的体格检查的各个项目写进档案，纸质档案必须附带所有检查的检查和化验单。

23.

针对60岁以上的老年人群必须在病程流程中书写适于的中医技术。

24.

在病程流程中必须写明目前疾病的状况，诊断，治疗措施和保健指导；如果是残疾人或者是需要保健的需要写明保健康复指导措施和具体康复保健流程以及量的多少、持续时间、程度等等。

25.

在输入高血压、糖尿病等主要健康问题的时候必须填补SOAP资料以及随访日程记录、评价、常用药物指导、疾病级别、合并症等。病程流程中必须把检查的项目以及诊断结果、治疗措施、保健指导等写入档案。

26.

健康问题的疾病编码全部采用国家（ICD）标准或者电子系统标准。

27.

建立居民健康档案后发现居民来就诊等就必须把病人当日就诊的具体情况及时记录在档案并且输入电脑。在随访过程中必须把病人的主诉等及时记录在案以备在随访后及时入档备查。

28.

属于慢性病尤其是重点慢性病的人群的健康档案必须在每年更新一次SOAP材料。

29.

每一个慢性病人建立一份档案，进行专人专案管理。可以和家庭档案放在一起。

30.

必须保证每一份健康档案的真实可靠，杜绝假档出现；

31.

必须保证每一份档案的有效性、有参考价值性；

32.

必须给予每一份档案及时更新，杜绝死档；

33.

必须保证每一份档案的完整性，杜绝空缺漏项。必须严谨细致地填写，杜绝张冠李戴，杜绝逻辑出错。

34.

每年年初必须做好本年度建档工作计划，包含建档份数、建档质量所要达到的程度。年底做好建档工作质量总结。定期开展建档质量评估。

35.

卫生局社区办、中心专（兼）职、项目组负责人要做到监督责任，定期和不定期抽查、检查建档情况、建档质量，并针对存在的问题提出整改指导建议。

36.

专（兼）职人员必须开展建档自查工作，保证第29、30、31、32条的贯彻落实，定期督察建档，作出建档计划和工作总结以及小结。

三：重点慢性病的管理

37.

重点慢性病主要指的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中以及恶性肿瘤等。

38.

高血压是一种病因尚未明确的临床常见的综合征，以动脉血压升高为主要表现，能引起动脉、脑和心、肾等脏器的损害。凡在未用抗高血压药情况下，连续两次测量血压。收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，具有二者之一即可诊断为高血压。高血压可分为原发性（高血压病）和继发性（症状高血压）两大类。

39.

高血压是一种严重危害人民健康的常见病、多发病。高血压病早期以头痛、头晕等神经系统功能失调状症为主，后朗则表现为心、脑、肾功能不全所致的症状。预防本病要注意生活有规律，饮食有节，宜清淡、少食动物脂肪，勿过嗜烟酒；积极参加体育锻炼，注意劳逸结合；定期体检，做到早发现、早治疗。

40.

对高血压管理进行分级三级管理（一级高血压、二级高血压、三级高血压）、系统管理和随访管理。管理要求对高血压一级实现年度随访管理不少于4次、二级高血压管理不少于6次、三级高血压不少于12次。

41.

糖尿病是一种糖、脂、蛋白质代谢紊乱的慢性病，主要表现为人体血液中糖分含量居高不下从而引起多饮、多食、

多尿、乏力等症状，控制不好将引发人体循环系统、神经系统等病变，进而引发高血压、心脏病、肾病、脑中风、失明、双足溃烂等并发症。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。其可以分为Ⅰ型和Ⅱ型、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病。

42.

本细则糖尿病系统管理主要是针对Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病实施管理。要求Ⅰ型糖尿病一年随访4次以上，Ⅱ型糖尿病要求每个月随访1次；并且时刻监测糖尿病患者的血糖（空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖）、尿糖。

43.

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。

44.

脑卒中管理要求每个月随访1次。对于发作期的患者要增加随访次数或者建立家庭病床或转诊到综合性医院，并且做好随访记录或查床记录或转诊登记。

45.

冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。可分为心绞痛型、心肌梗塞型、心肌梗塞型）、心力衰竭和心律失常型、猝死型。

46.

冠心病管理要求每一年随访不低于4次；对于发作期的患者随访要进行连续性、不间断性随访，并积极建议病人转诊治疗或给予建立家庭病床。

47.

恶性肿瘤即癌症，是与良性肿瘤相区分的，是指机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的局部肿块并且破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死出血合并感染，患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。

48.

恶性肿瘤管理要求每一年至少随访2次，开展健康教育一次，积极引导病人的乐观治疗、保持心理平衡，积极引导病人心理状态良性发展。对于晚期病人在征得同意下适时开展临终关怀。

49.

对于重点慢性病要求专（兼）职人员要根据患者的情况制定适应的健康督导计划并且督促其执行计划。计划包含如何规范正常的行为生活、生产方式，适当运动，平衡心理，以及合理饮食、引导其恢复自理生活能力和康复训练。

50.

建立和使用重点慢性病的统一卡片和登记记录本，对随访过程要进行及时登记入档，及时加入信息档案，实时更新。

51.

提高35岁以上首诊患者测量血压、45岁以上测量血糖的覆盖率。

52.

对重点慢性病开展健康教育和健康促进管理每一季度按照计划开展不少于1次。

53.

实现对重点慢性病干预治疗的经济、便捷、有效性、可及的服务管理。

54.

对重点慢性病人群实现电子病历化管理，每年对其开展控制评估高血压1次、糖尿病4次以上。

55.

大力开展社区重点慢性病防治知识宣传，提高高防治知识的知晓率。

56.

专（兼）职要对重点慢性病的纸质档案和电子档案进行及时核实核验，对病历和处方的合理用药进行核查核验，杜绝不合理用药。

四：人员与培训

57.

设立社区卫生服务中心（站）负责慢性病管理人员，并且得经过培训并且取得慢性病管理培训证书和资格方可上岗任职。

58.

慢性病管理专（兼）职人员的职责是：

（1）熟悉并掌握责任社区各类慢性疾病的患、发病情况、患者的个人信息、资料以及变动情况，社区内主要慢性疾病的患、发病趋势。

（2）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。

（3）遵守居民健康档案使用的有关规定，切实按计划做好随访、体检、长期用药和接诊记录的规范书写并录入电脑。

（4）按照上级业务部门的规定，做好社区居民慢性疾病相关的生活行为因素的监测工作。

（5）按照各类慢性疾病系统管理要求，做好资料的分析、统计工作，及时上报中心（站）信息资料室。

（6）加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。

（7）积极开展慢性病质量管理自查工作。包括档案质量、合理用药、随访质量、督导质量、规范治疗等。

59.

定期开展对社区医务人员的慢性病防治知识培训，每年不少于4次。

60.

加强专（兼）职人员继续再教育培训；加强社区医务人员的业务培训，增强其在防治慢性病的业务技能水平。

61.

对医务人员的培训要根据自己的实际，有步骤，有目的，有计划的开展，并且做好培训的考核和档案的记录。

五：慢性病档案的管理

62.

慢性病管理的档案包括慢性病人群的个体档案以及慢性病工作的档案。

63.

慢性病管理的工作档案包括慢性病年度和季度工作计划、总结；慢性病管理培训登记本、培训材料、考核指标、考核方案、慢性病筛查方案、慢性病管理工作职责和任务分工；辖区慢性病发病、患病情况，辖区社会经济以及医疗、人群行为生活生产方式；各项工作指导和政策。

64.

慢性病人群档案包括健康档案、病历、调查或者筛查表、慢性病登记本、检查化验单、随访记录本、健康教育处方等。

65.

对于慢性病人群进行分类建档时，必须使用统一的卡片和登记本。

66.

对于慢性病档案的管理要进一步依托信息系统实现档案的信息化。

67.

对慢性病管理使用电子档案和纸质档案相并存，纸质档案在进行及时录入电子档案的同时保存期限不得少于5年。

68.

必须要用保存纸质档案的档案盒或者档案架子，并根据实际情况按照年份或者病种进行分类归档。

69.

对慢性病有需要进行体格等检查的，必须把检查结果单黏贴在档案后面。

70.

要妥善管理好慢性病档案，实现慢性病档案的价值性以及疾病的监测作用。

71.

针对慢性病管理的工作档案按照年度进行装订，保存期限不少于5年，对于政策、工作计划和总结、制度、规范等公文保存期限不少于公文规定的年限。

72.

在装订慢性病人档案时必须要仔细认真，杜绝出现档案差错。

73.

每一年度都要对慢性病管理的档案进行核实核验，准确无误后方可入档。

74.

必须要注重电子档案的信息安全，杜绝电子档案的遗失和泄露，尤其要严格保护慢性病人的个人基本材料以及一些设计医学隐私、个人隐私资料的不外露。

75.

慢性病人群同样具有卫生法规定的权利查阅、复制客观性档案和病历。

76.

对于慢性病人群的病历要依据相关规定进行专门管理。

77.

对于慢性病档案管理工作要做好总结和计划。

六：慢性病的健康促进以及三级预防

78.

积极开展慢性三级预防，重点在于一级预防。

79.

在对慢性病筛查过程中积极开展一级预防，在一级预防中积极开展健康教育和健康促进，实现对慢性病人的早发现，早诊断，引导居民健康的行为生活生产习惯。

80.

积极开展早治疗与预防并发症的二级预防。对于慢性病人群积极引导其接受治疗、遵医嘱服药，定期复查复检。目的在防治病情的恶化，使得病情向良性方向发展，实现对慢性病的控制率、规范治疗率；防止并发症的发生。

81.

开展慢性病的康复与防止病情复发的三级预防。对于慢性病病人督促其按期服药，积极开展康复期健康教育，引导良好心态、合理饮食、适当运动、规范生活生产行为。目的在逐步实现慢性病病人提高生活自理能力和对疾病抵抗能力，防止病情复发等。

82.

每年必须面向社区居民开展不少于4次针对慢性病的健康教育。

83.

针对个别的慢性病个体要在随访过程中同时开展健康教育、引导健康促进。

84.

慢性病健康教育处方要具体、可操作性、经济可及。

85.

开展慢性病健康教育要及时记录，及时反馈居民的需求。

86.

定期开展大型健康宣传活动，宣传社区慢性病防治措施，积极引导居民参与。定期参与开展慢性病防治宣传活动。

87.

做好健康教育工作计划和总结，做好健康促进方案。

88.

定期到居民社区中去宣传发放慢性病防治材料，做好健康教育板块或者墙报，实现慢性病防治知识深入到社区每一个宣传栏，每一个人心中。

七：慢性病管理的核验

89.

每年和每一季度都将开展对慢性病管理的核验。

90.

核验的目的在于促进慢性病管理工作的进一步发展以及提高慢性病管理的家庭化服务模式。

91.

核验的指标是重点慢性病建档率以及建档质量、35岁以上首诊患者测量血压率、45岁以上人群每一年测血糖覆盖率、慢性病系统管理率、知识防治的知晓率、规范治疗率、血压血糖控制率、健康教育覆盖率、随访覆盖率。

92.

如上指标的总体标准是知晓率大于70%，规范治疗率大于50%，控制率大于30%，系统管理率大于80%，测量血压覆盖率大于90%，测量血糖率大于50%，建档率大于50%。

93.

建档率将在2010年实现80%的突破，控制率将实现60%的突破。系统管理率将实现96%的突破；规范治疗率将实现80%的突破。

94.

慢性病管理合格者即为核验分数达到按照社区公共卫生服务项目的分数140分的60%，84分。

八：慢性病的随访制度

95.

对于慢性病的随访将采取严格的随访制度，包含随访登记记录、随访病人签字、随访指导记录等。

96.

专兼职人员必须按时到慢性病人群家中或者约好慢性病人群到社区中心（站）开展随访工作。

97.

专兼职人员进行随访时必须做好随访记录，记录中必须包含随访者姓名、性别、年龄，随访日期，随访内容，给予的保健指导、治疗措施建议，受访者和随访者到场签到，随访日期必须精确到时刻，随访地点。

98.

严禁随访者在慢性病人家中实施挂瓶等法律法规禁止的医疗活动，违反者后果自己负责，并将追究个人责任。

99.

有建立慢性病家庭病床的开展随访以及查床制度将严格按照家庭病床制度和实施办法来进行规范，违反者将依据有关法律法规规章进行处理。在实施过程中要严格责任医生监察制度和签字制度，病人告知和知情同意制度。

100.

在慢性病随访过程中发现与慢性病相关的并发症以及其他病情，专兼职人员都必须做好记录，并建议病人随时进一步检查或者建议病人进行转诊治疗。

篇2：常见多发慢性病中医药保健方案

常见多发慢性病中医药保健方案 本文关键词：慢性病，中医药，多发，常见，保健

常见多发慢性病中医药保健方案 本文简介：高血压中医干预方案中医古文献中无高血压病的名称，但有关高血压病症状的记载，散见于“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”、“中风”等论述中。如《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”《诸病源候论》说：“肝气胜为血有余，则病目赤善怒，逆则头晕，耳聋不聪。”这些论述对现代防治高血压病具有一定的指导

常见多发慢性病中医药保健方案 本文内容：

高血压中医干预方案

中医古文献中无高血压病的名称，但有关高血压病症状的记载，散见于“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”、“中风”等论述中。如《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”《诸病源候论》说：“肝气胜为血有余，则病目赤善怒，逆则头晕，耳聋不聪。”这些论述对现代防治高血压病具有一定的指导作用。

1、高血压的预防

（1）合理膳食：以低糖、低脂、优质高蛋白质和高纤维素为原则。减少膳食高糖、高脂肪、高胆固醇食物(动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱿鱼、沙丁鱼、脑髓、鱼卵等)，提倡多食牛羊肉、禽肉、鱼肉、豆制品和奶制品这些优质蛋白质，因为膳食鱼类摄入量与血压水平呈负相关，较高的膳食鱼类及海产品，尤其对舒张压有明显的保护作用。多食富含钾的蔬菜和水果(香蕉、苹果、柑橘)，增加钙的摄入量，提倡多食奶制品、豆制品和海产品，因为钙与血压水平呈负相关。低盐饮食，少吃咸菜及腌制品。少饮可乐、雪碧等含糖量高的饮料，提倡饮用绿茶。少吃甜食和油炸食品，提倡多吃海藻类和食用菌类(香菇、蘑菇、喉头姑、银耳、黑木耳和茯苓)，提倡多吃一些杂粮和薯类。粗细均衡搭配，做到有粗有细，不甜不咸，吃好早中餐，晚餐不宜太饱。

（2）控制体重：体重和体重指数与血压水平存在明显正相关，它与肥胖有着先天的“亲密”联系，超重和肥胖是高血压的常见危险因素。

（3）戒烟限酒：烟草中尼古丁能引起小动脉痉挛，损伤血管内皮细胞。因此应不吸烟及尽早戒烟。同时有研究显示随着饮酒量的增加，高血压病患病率逐渐增加，平均比非饮酒组高0.55倍。

（4）适量运动：坚持有恒、有序、有度，即长期规律的、循序渐进的、按个人具体情况进行的适量适度运动对健康有利，应避免高强度、大运动量的运动，只有低强度长时间的运动主要消耗脂肪，而高强度的运动主要利用糖原，增进食欲明显，不利于饮食控制。每周可运动3～5次，每次30～45分钟。每天可做10分钟的“深呼吸，下蹲起”的动作。深呼吸是通过腹式呼吸，使膈肌下降，使腹部内脏器官受到温和的按摩，改善微循环；下蹲起动作通过体位改变可以增强交感和副交感神经调节血管的功能，是消除许多症状的有效办法。

另外通过调身、调心、调息等松弛方法，可以使人心静气和、心情放松，对控制血压也有着重要作用。曾有报道气功疗法近期降压的有效率为90%，使舒张压下降明显，练功20分钟可使舒张压下降。

2、中医食疗：

（1）芹菜500克水煎，加白糖适量代茶饮；或芹菜250克，红枣10枚，水煎代茶饮。

（2）生花生米浸泡醋中，5日后食用，每天早上吃10～15粒，有降压、止血及降低胆固醇作用。

(3)煮熟的黄豆浸于食醋中，2～3日后食之，每次10～15粒，每日3次，坚持服食，有降压作用。

(4)淡菜、荠菜或芹菜各10～30克，每日煮汤喝，15日为一疗程，对降压有效。

3、中医茶疗：

（1）菊花茶：所有的菊花应为甘菊，其味不苦，尤以苏杭一带所生的大白菊或小白菊最佳，每次用3克左右泡茶饮用，每日3次；也可用菊花加金银花、甘草同煎代茶饮用，其有平肝明目、清热解毒之特效。对高血压、动脉硬化患者有显著疗效。

（2）决明子茶：中药决明子具有降血压、降血脂、清肝明目等功效。经常饮用决明子茶有治疗高血压之特效。每天数次用15-20克决明子泡水代茶饮用，不啻为治疗高血压、头晕目眩、视物不清之妙品。

（3）莲子心茶：所谓莲子心是指莲子中间青绿色的胚芽，其味极苦，但却具有极好的降压去脂之效。用莲心12克，开水冲泡后代茶饮用，每天早晚各饮一次，除了能降低血压外，还有清热、安神、强心之特效。

4、中医按摩：

自我按摩可调节大脑皮层功能，改善脑内血液循环，使微血管扩张，血液增加，血压降低，防止动脉硬化。按摩方法有两种，一是按摩手指甲根部，二是按摩涌泉穴。

按摩手指甲根部的方法是：在手的大姆指的指甲根部，以另一只手的大姆指与食指夹住，转动的揉搓，然后，自指甲边缘朝指根方向慢慢地揉搓下去，勿用力过度，吸气时放松，呼气时施压，尽可能于早起、午间、就寝前做三次，这样可使血管扩张，血压下降。

按摩涌泉法简单、实用，方法是取坐位于床上，用两手拇指指腹自涌泉穴推至足根，出现局部热感后再终止操作，每日1－2次。临床上足浴、足按摩涌泉两者常同时进行。

六字按摩法降压：

“抹、擦

、梳、滚、揉、按”六字按摩法降压好。如高血压病人在坚持服用降压药物的同时进行此按摩法，可帮助巩固降压疗效。

抹：就是抹前额。其方法是双手的食指或中指进行抹。

擦：就是用双手手掌摩擦头部的左、右两侧。摩擦时用力不宜过大，以自觉舒适为好。

梳：就是将双手手指微屈，两手十指好似虎爪般，先从前额发根开始，一寸一寸向头顶，再一寸一寸向脑后推着，边推边梳，当然也可以左、右两手互相交替反复进行推梳5～10分钟左右。在此基础上，再进行“滚”、“揉”、“按”三种方法。

滚：就是滚动腰背部。其方法就是先将左、右两手握拳，拳眼对贴着相应的腰背部左、右两侧用力上下滚动，幅度可以尽量大一些，按摩3-5分钟即可。

揉：就是揉动腹部。做法是：两手重叠，尽量用靠近腹部的一只手按紧小腹部轻轻揉动。揉动时应顺时针方向转动，约3～5分钟。揉腹后一般血压都会有较大幅度地下降。

按：就是按摩穴位。常用的穴位有肩井穴（肩上，前直乳中，当大椎与肩峰端连线的中点上），内关穴（前臂掌侧，腕横纹上2寸）、合谷穴（手背，第1、2掌骨间）。

5、高血压中医干预要求

（1）干预频次：按照《高血压中医干预方案》要求进行，即按照分级管理的原则，一级高血压3个月随访干预1次，二级高血压2个月随访干预1次，三级高血压1个月随访管理1次。

（2）干预的要求：责任医生在开展门诊或上门随访或在各村定点随访时，要向被管理的高血压病人介绍中医的降压方法，发放中医高血压健康教育处方，在随访管理表中记录中医健康教育内容，在电脑输入时，要将中医健康教育内容输入到SOAP病例中。

（3）每个月工作人员开展健康教育讲座中，要向居民介绍中医治疗高血压的具体的方剂、食疗和茶疗方法、按摩保健手法等，每年讲座不少于4次，讲座由通知、签到、照片、讲稿和小结备查，

冠心病中医干预方案

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉因粥样硬化而使血管腔狭窄、阻塞或痉挛导致心机缺血缺氧而引起的心脏病。

病因病机

（1）寒邪内侵：素体心气不足或心阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝胸中，痹阻胸阳，或寒痰互结，心脉受阻，气血瘀滞而成胸痹。

（2）饮食不节：过食肥甘生冷，或暴饮暴食，致使脾胃受损，升降失调，水谷不运，聚湿生痰，痰浊阻滞脉络，致胸阳不振，气滞血瘀或痰凝，心脉痹阻。

（3）七情失调：忧思伤脾，郁怒伤肝，脾虚失运，则痰浊内生，肝郁气滞，则经脉受损。无论痰浊、气滞或血瘀，均可致血脉运行不畅，胸阳不振，心脉痹阻成为胸痹。

（4）年老体弱：久病或年迈之人，肾气不足，脾胃虚弱，肾阳虚，不能温煦五脏之阳，则心阳不振而发胸痹。肾阴虚，水不涵木，则肝肾阴亏，心肝火旺，心脉失于濡养，拘急而痛。脾胃虚弱或失血之人，气血生化无源，血脉不充，血虚无以载气，则气亦随之而少，致气血两虚，心气虚弱，鼓动无力，心脉痹阴而发胸痹。

以上诸病因病机，可互为因果，也可数者并存。

中医食疗：

1、大蒜粥：紫皮蒜30克，置沸水中煮1分钟后捞出蒜瓣，再将粳米100克煮粥，待粥煮好后，将蒜再放入粥中略煮。可早晚食用。

2、芹菜红枣汤：芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤。每日2次。

3、木耳烧豆腐：黑木耳15克，豆腐60克，葱、蒜各15克，花椒1克，辣椒3克，菜油适量。将锅烧热，下菜油，烧至六成热时，下豆腐，煮十几分钟，再下木耳翻炒，最后下辣椒、花椒、葱、蒜等调料，炒匀即成。

中医茶疗：菊花山楂饮：菊花、生山楂各15～20克，水煎或开水冲浸，每日1剂，代茶饮用。

中医按摩：

1、捏腋前

将一手拇指放在对侧腋前，其余4指放在腋窝下，对合用力捏拿腋前肌肉0.5～1分钟。双侧交替进行。功效：活血通络，疏经止痛。

2、摩揉膻中穴

将右手掌掌根紧贴膻中穴（位于两乳头连线正中），适当用力顺时针、逆时针摩揉0.5～1分钟。以局部发热为佳。功效：宽胸理气，清心除烦。

3、团摩上腹

将左手掌心叠放在右手背上，右手掌心放在上腹部，适当用力作顺时针环形摩动0.5～1分钟。以上腹部发热为佳。功效：宽胸理气，健脾和胃。

4、分推肋下

将双手四指并拢，分别放在同侧剑突（胸部正中骨头的下端）旁，沿季肋（胸腔下缘）分推0.5～1分钟。功效：调中和胃，理气止痛。

5、合按内关穴、外关穴

将一手的中指和拇指放在另一手的内关穴（位于手掌侧腕横纹正中直上2横指，两筋之间）和外关穴（位于手背侧腕横纹正中直上2横指，与内关穴相对）上，两指对合用力按压0.5～1分钟。双手交替进行。

功效：安神镇静，和胃理气。

6、掐按足三里穴

将双手拇指指尖放在同侧足三里穴（位于外膝眼下4横指，胫骨外侧约1横指筋间处）上，其余四指附在小腿后侧，适当用力掐按0.5～1分钟。双下肢交替进行。功效：补脾健胃，调和气血。

7、揉按三阴交穴

将左（右）下肢平放在对侧膝上，右（左）手拇指指腹放在三阴交穴（位于内踝尖上4橫指处）上，适当用力揉按0.5～1分钟。双穴交替进行。功效：交通心肾，宁心安神。

在坚持自我按摩的同时，患者要注意保持心情舒畅，注意劳逸结合，避免剧烈活动。

针对常见发病因素，还可以用以下预防措施：

1、坚持练习导引、气功等传统老年养生术。

2、力戒烟、少饮酒，多食清淡食品。

3、注意精神调摄，保持心情愉快，忌大怒大笑。

4、防治有关疾病如高血压症、高脂血症，特别是防治高血脂血症，可预防冠心病的发生发展。可常食葱、蒜、黑木耳、豆腐等，可降血脂。制首乌、荷叶、山楂、茶叶各15克煎水或泡茶也有降血脂作用。

冠心病重在预防，心绞痛和轻度心律失常可在家庭自疗。心绞痛发作时可含硝酸甘油片或麝香保心丸，并按压左手内关穴可缓解，若仅有早搏，可以苦参，炙甘草各15克煎水代茶饮，久服有较好疗效。或老茶树根30克煎水当茶饮一日一剂直至心律正常。若发生心肌梗塞，则应急呼医生抢救，医生到来之前可指压病人人中，内关穴，可镇痛，降压，防休克。切忌乱搬动病人，应让病人就地躺下。此外，心肌梗塞多骤然发生，且多发生于睡眠中，故对老年患者，要防止一人独宿。

中医干预要求：

（1）干预频次：按照《冠心病中医干预方案》要求进行，每季度随访干预1次。

（2）干预的要求：责任医生在开展门诊或上门随访或在各村定点随访时，要向被管理的冠心病病人介绍中医的调理方法，发放中医冠心病健康教育处方，在随访管理表中记录中医健康教育内容，在电脑输入时，要将中医健康教育内容输入到SOAP病例中。

（3）每个月工作人员开展健康教育讲座中，要向居民介绍中医防治冠心病的具体的方剂、食疗和茶疗方法、按摩保健手法等，每年讲座不少于4次，讲座由通知、签到、照片、讲稿和小结备查。

脑卒中中医干预方案

脑卒中，又称“中风”，是中医四大难证之一，一直以来在中医诊疗事务中占据着非常重要的位置。

中风素有“真中风”与“类中风”之分，或日“外中风”和“内中风”，辨证分型又有“中经络”“中脏腑”之分。虽然概念各别，但就中西医结合的医理而言，今日所说的中风，通常特指西医的“急性脑血管疾病”，即“脑血管意外”“脑卒中”“偏瘫”等。

中医中风的定义是因忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲等原因，导致阴阳失调、脏腑气偏、气血错乱而引起，临床以猝然昏仆、口眼喁斜、半身不遂为主要表现的一类病证；亦有未见昏仆，仅表现为歪僻不遂者。因本病起病急骤，变化迅速，与善行而数变的风邪特性相似，故古人命之为中风，又名“卒中”。

病因病机

中风的发病突然，是其病理是逐渐形成的。与肝、肾、心、脾的关系最为密切，其病因与虚、风、痰、火四者密切相关，发病机理罗为复杂。

（1）情志所伤或年老肾衰，致阴阳失调，发为本病。或因暴努伤肝，使肝阳暴动，引起心火，风火相扇，气热郁逆，气血并走于上，心神昏冒而发病。

（2）过食肥甘或劳倦伤脾，或肝阳素旺，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，或肝火内灼，灼烁液成痰，痰郁化火，蒙敝清窍，流窜经络而卒然发病。

（3）脉络空虚，风邪内侵，中于经络，气血痹阻，肌肉筋脉失于濡养；或形盛气衰，痰湿素盛，外风引动痰湿，闭阻经络而致喎噼不遂。

脑卒中属“中风”范畴，对其病因病机，现代大部分学者有比较统一的认识，不外乎“风、火、痰、瘀、虚、毒”六大主因，诊断标准亦趋于统一。国家中医药管理局脑病急症协作组制定的中风病的诊断标准分为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动等七个证型。中药根据本病病机特点，多采用活血化瘀、息风化痰、通腑泻火等辨证治法。因此，分期、分阶段进行辨证论治，灵活加减，做到辨病与辨证相结合，是治疗脑卒中的关键。

中医随访干预：

中医食疗：1.黑木耳6克，用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。

2.芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。

3.吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。若中风并发糖尿病，不宜加蜂蜜。

4.生食大蒜或洋葱10-15克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。

5.中风病人饭后饮食醋5-10毫升，有软化血管的作用。

6、大枣粳米粥：以黄芪、生姜各15克，桂枝、白芍各10克，加水浓煎取汁，去渣。取粳米100克，红枣4枚加水煨粥。粥成后倒入药汁，调匀即可。每日1次。可益气通脉、温经和血，

用治中风后遗症。

7.

豆淋酒：取小黑豆适量炒焦，冲入热黄酒50毫升。趁热服。服后温覆取微汗。用治中风后遗症以及产后中风、四肢麻木等。

8.

乌鸡汤：取乌骨母鸡1只，去毛及肠杂，洗净切块后加入清水、黄酒等量，文火煨炖至骨酥肉烂时即成。食肉饮汤，数日食毕。适用于中风后言语蹇涩、行走不便者。高血压患者

需同服降压药，密切观察血压变化。

9.黑豆汤：取大粒黑豆500克，加水入砂锅中煮至汤汁浓稠即成。每日3次，每服15毫升，

含服、缓咽。适用于言语蹇涩者。

10.

栗子桂圆粥：栗子10个(去壳用肉)，桂圆肉15克，粳米50克，白糖少许。先将栗子切成碎块，与米同煮成粥，将熟时放桂圆肉，食用时加白糖少许。可做早餐，或不拘时食用。补肾，强筋，通脉。可辅治中风后遗症。

中医茶疗：1、茉莉花茶：茉莉花、石菖蒲各6克，清茶10克。共研粗末，每日1剂。沸开水冲泡，随意饮用。理气化湿，安神。

2、脑卒中方：茶叶15克，素馨花6克，茉莉花1.5克，川芎6克，红花1克。红花、川芎焙黄研为末，用过滤纸袋装，泡茶常年饮用。对冠心病引起的胸闷、心悸、夜寐不安、头晕头痛等症有一定的疗效。

中医按摩：

1、颈部按摩。把脖颈周围分成5块，方法：①用两手按住脑后颈部两块，双手一齐推拉各80下；②用两手中指夹住耳朵上下一齐推拉50下；③对嘴巴下边两腮腺，左手按住右边推拉80下，然后用右手按住左边腮腺再推拉80下。

2、头顶部用双手作曲状梳头80下，促进血液循环。

3、耳部：①用双手对耳朵上下推拉形式搓揉100下；②鸣天鼓100下，即一面用手掌捂住双耳孔一面用手指拍打脑后枕骨；③用双手提耳30下；④用劲捂耳8下，目的是把耳膜鼓起来防耳聋，主要解决耳聋、耳鸣、头晕、头痛。

4、面部：①用手掌揉眼50下，增强视力；②鼻两侧，用大拇指背上下摩擦100下，防治鼻炎防感冒；③用双手拍打面部100下，活血美容；④叩齿摩龈防掉牙，即叩齿500下，摩龈100下，方法是一手捂住嘴，一手捂住额头，一齐推拉。

针对脑卒中，还需要采取以下预防措施：

1、预防高血压、积极治疗血管病变。

2、积极治疗心脏的疾病。

3、养成良好的生活方式。戒酒、戒烟、减肥，养成从容的性格，适量运动，低脂饮食。

4、选择低盐、低脂而营养均衡的饮食方式；适当摄入富含维生素C的新鲜果蔬。

中医干预要求：

（1）干预频次：按照《脑卒中中医干预方案》要求进行，每季度随访干预1次。

（2）干预的要求：责任医生在开展门诊或上门随访或在各村定点随访时，要向被管理的脑卒中病人介绍中医的调理方法，发放中医脑卒中健康教育处方，在随访管理表中记录中医健康教育内容，在电脑输入时，要将中医健康教育内容输入到SOAP病例中。

（3）每个月工作人员开展健康教育讲座中，要向居民介绍中医防治脑卒中的具体的方剂、食疗和茶疗方法、按摩保健手法等，每年讲座不少于4次，讲座由通知、签到、照片、讲稿和小结备查，

糖尿病中医干预方案

糖尿病中医又称之为“消渴”，消渴是以多饮，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴之名，首见于《素问奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅，肺消，膈消，消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。汉·张仲景《金匮要略》有专篇讨论，并最早提出治疗方药，主方有白虎加人参汤、肾气丸等。明·戴思恭《证治要诀》明确提出上、中，下消之分类。《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，

“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。

1、糖尿病的预防

（1）健康饮食

经常吃高热量、高脂肪的食物的人是2型糖尿病的青睐对象。为了预防糖尿病，饮食必须控制，要选择低热量、高纤维素饮食，常吃蔬菜和粗粮。

（2）经常运动

保持运动对于2型糖尿病的预防至关重要，每天运动60分钟，可以选择五禽戏、太极拳等，绝对有益。2型糖尿病发生的一个重要特征就是胰岛素抵抗，就是身体对胰岛素不敏感，无法正常利用，而运动恰好可以改善胰岛素的敏感性，可以有效预防2型糖尿病。

（3）戒烟

积极治疗高血脂、高血压

（5）积极控制糖尿病前期症状

可以采取调整生活方式或服用某些药物来调整糖尿病前期症状。糖尿病前期症状可通过测空腹血糖和餐后2小时血糖进行诊断。

2、中医食疗：

（1）苦瓜：清热解毒，除烦止渴，临床与动物实验证明苦瓜具有明显降低血糖作用。糖尿病人常食有一定降低血糖作用，可用鲜苦瓜作菜食用或红烧苦瓜，每次100克。糖尿病脾胃虚寒者不宜服用。

（2）南瓜：具有降低血糖、血脂作用。国内外临床研究表明，南瓜粉对轻型糖尿病确有疗效。可将南瓜烘干研粉，每次5克，每日3次，也可用鲜南瓜250克煮熟食用，既充饥又可降低血糖，但不能替代药物治疗。

（3）洋葱：味淡性平，具有降低血糖作用，可用洋葱50～100克水煎服，也可作菜食用。

（4）菠菜银耳汤：鲜菠菜根150～200克，银耳20克，共煎汤，饮汤食银耳。适用于糖尿病大便秘结者。

3、中医茶疗：

（1）菊槐绿茶：菊花、槐花、绿茶各3克，沸水冲泡饮用。适用于糖尿病伴高血压患者。

（2）苦瓜茶：鲜苦瓜1个，绿茶适量，温水冲泡。适用于轻型糖尿病患者。

（3）乌梅茶：乌梅15克，沸水冲泡代茶饮。

4、中医按摩：

第一手法叫抱颤腹部（大横穴，关元穴）。

这个是从一个振腹法改变而来的。先把手抱成一个球状，两个小指冲下，两个拇指冲上，两个掌根冲里，这样两个掌根放在大横穴上。这个穴位很好找，先找肚脐，肚脐两侧一个横掌处就是了。把两个掌根放在大横穴上，小指放在关元穴。那怎么找呢？是在肚脐下四个手指处。另外大拇指放在中脘穴上，中脘穴在肚脐上方一横掌处。另外这个穴位你不一定找的非常准确，大体位置对了就可以。把手放在这个地方微微的往下一压，然后上下快速的颤动，这个动作应该至少每分钟超过150次。应该在饭后半个小时，或者睡前半个小时做，一般做三到五分钟。这个手法不但可以改善血糖，还可以治疗便秘，非常好。

第二个方法就是紧扣左季肋部。

咱们大家摸肋骨这一块和上腹部这一块，然后轻轻的扣击两分钟左右就可以了。这个是光扣击左侧的，右侧不做。

第三个动作，按摩涌泉穴。方法：取坐姿、左手对右脚心的涌泉穴，同时右手掌掌贴放于右脚背上，双手掌同时用力由脚后跟向前搓到脚趾，来回搓动60次，一边做完再换另一边脚，双脚交替按摩。

第四个动作就是按摩三阴交。

这个动作咱们坐下来以后，把二郎腿一翘，这是两个腿都要做的。大家找到内踝，三阴交位于内踝尖上4橫指处，用拇指揉撵，大约做两三分钟，做完左侧再做右侧。

第五个动作就是点揉中脘穴。

点揉中脘穴，中脘穴的位置在肚脐上方一横掌处。按摩方法：用拇指点揉中脘穴一分钟左右。

第六个动作就是点揉气海穴，气海穴在肚脐下方两个手指处。

按摩方法：用拇指点揉气海穴一分钟左右。

5、综合调理：

起居有节，清淡饮食，忌肥甘厚腻，适当运动，舒畅情志。

6、糖尿病中医干预要求

（1）干预频次：按照《糖尿病中医干预方案》要求进行，至少每3个月随访干预1次。

（2）干预的要求：责任医生在开展门诊或上门随访或在社区定点随访时，要向被管理的糖尿病病人介绍中医的降糖方法，发放中医糖尿病健康教育处方，在随访管理表中记录中医健康教育内容，在电脑输入时，要将中医健康教育内容输入到SOAP病例中。

（3）每个月工作人员在各村开展健康教育讲座中，要向居民介绍中医治疗糖尿病的具体的方剂、食疗和茶疗方法、按摩保健手法等，每年讲座不少于4次，讲座由通知、签到、照片、讲稿和小结备查。