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    异地就医医保直接结算面临的问题及建议

    时间：2024-03-18 14:43:21 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

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    异地就医医保直接结算面临的问题及建议

    　就医地同一种疾病两种付费方式带来管理上的混乱。即便用临床路径进行规范，在客观经济规律面前，只要确保患者的诊疗质量与安全，就医地医疗机构应对同种疾病两种付费方式必然会有两种管理方式。以下是蒲公英阅读网小编为大家收集的内容，希望能够帮助到大家。

    　　异地医保直接结算工作，从xx年起经历了从住院到门诊，从试点到扩面的几个重要阶段，取得了丰硕的成果，切实解决了老百姓异地就医难、报销难的问题。结合已经实施的医保编码标准“贯标”及国家医保信息平台上线等重要工作，未来，异地医保直接结算工作将从量变进入到质变的全新阶段。在这个质变的过程中，异地医保直接结算工作还将面临以下考验。

    　　一、统一结算支付方式

    　　最初异地医保直接结算是按照项目付费的方式设计支付原则：参照就医地目录，执行参保地报销比例。然而，随着医保支付方式改革工作的不断推进，越来越多的统筹地区会选择符合当地需求的DRG或者DIP付费方式，而异地医保患者还按照项目付费的方式进行。这势必会带来一些问题：

    　　就医地同一种疾病两种付费方式带来管理上的混乱。即便用临床路径进行规范，在客观经济规律面前，只要确保患者的诊疗质量与安全，就医地医疗机构应对同种疾病两种付费方式必然会有两种管理方式。

    　　参保地医保基金的浪费。DRG/DIP付费比按项目付费更能控制医疗费用的不合理增长，所以异地医保患者按项目付费产生的医疗费用必然高于本地患者按DRG/DIP付费。例如：xx年xx某三甲医院冠脉支架植入术的平均住院费用，异地患者比本地患者高出约5000-6000元。

    　　监管难度加大。当前异地医保的基金监管由就医地经办机构执行，当就医地已经转变为按DRG/DIP付费时，其经办机构会将有限的人力和主要精力投入到新的支付方式的监管中，而减少对异地就医按项目付费的相关监管。

    　　药品耗材集采改革红利的传导缺失。对于已经实行按DRG/DIP付费的统筹地区，药品和耗材集采后的政策红利直接通过不改变原有支付标准的方式返还给医疗机构。按项目付费需要根据集采前后的标准价差以及用量计算节约医保基金的数额，再按照一定的比例返还给医疗机构。对于各省市的医保经办机构而言，对于计算到外地就医的患者因为药品耗材集采节约了多少医保基金，再返回给全国各地的医疗机构，这项工作实在是太复杂，地方经办机构没有精力也没有动力去这么做。所以，对于就医地医疗机构而言，收治异地医保患者无法获得按DRG/DIP付费的政策红利。由于目前药品耗材集采降价力度相当大，所以总体医疗费用降低明显，因此参保地医保经办机构主要感受到的是基金支出减少了。

    　　当前，影响异地医保按就医地按DRG/DIP付费方式结算的有以下几个观点：

    　　第一，与已经执行的“参照就医地目录、参保地报销标准”原则不符。其实这个原则同样适用于按病种付费，当新的付费方式出现时，参保地只需要按照就医地病种费用，按当地报销标准报销即可，因此两者并不矛盾。

    　　第二，各地DRG/DIP分组存在差异，现有结算系统难以实现。在此重点申明，既然要统一支付方式，那么肯定是按照就医地的支付方式，即分组规则和支付标准都是按照就医地执行。这对于就医地的结算系统而言就是一个版本一个标准，并不困难。

    　　第三，就医地按病种付费的支付标准太高，参保地医保基金负担不起。好比购买服务，既然选择了医疗技术更先进的地区就诊，那就应该按照就医地的医疗技术成本支付医疗费用，即便按项目付费也是如此，只是参保地经办机构通过设置报销比例把这个多出的花费分摊给了患者而已。所以选择就医地的按DRG/DIP付费方式，首先可以减轻患者的支付负担。其次，按DRG/DIP付费的支付标准在一个周期内时相对固定的，对于参保地而言更容易进行医保基金的预算管理，反而比按项目付费的基金风险可控。

    　　所以，最难的是转变观念。由于参保地没有精力和动力去做异地医保费用的数据分析，所以建议首先可以通过国家医保数据平台对比相关数据，让参保地经办机构相信采用就医地的医保付费方式和支付标准会节省当地的医保基金。其次，建议异地医保统一支付方式可以分步走。如实现了省级统筹的地区，可以先在省内推行采用就医地支付方式，进而推广到跨省异地就医也按照统一的支付方式执行。这样做还有个额外的好处，因为已经通过医保支付方式将药品耗材集采的政策红利传到至就医地医疗机构，所以减少了对价格管理部门对集采后医疗服务项目调价的压力。本质上，医疗服务价格管理自成体系，医疗服务价格改革正在稳步推进，医疗服务价格调整与药品耗材集采降价之间是“桥归桥、路归路、一码归一码”。

    　　二、加强转诊备案的管理，让异地患者的流动更加有序

    　　自xx年7月26日国家医保局、财政部联合发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，从制度化和规范化的层面解决了以前诸多异地就医过程中的难点与堵点问题，使异地转诊备案越来越便捷的服务于参保人。但与此同时，也应当重视患者无序流动的隐忧。分级诊疗作为深化医改工作中的一项重要内容，需要多个部门形成合力共同完成。笔者看来，异地转诊这个关口比其他任何行政措施都能有效的分流患者。分流并不是限制，而是让转诊的患者流更加有序。个人建议对于跨省就医转诊，除了急诊、长期驻外等特殊情况，对于择期治疗的患者，应通过本省内一家权威的三级甲等医院同意。这个具有转诊审批权的医院首先需要获得医保管理部门的授权（可以每年或每2年授权一次）；其次，对于不同意转诊到外省的患者要确保将其收治并进行有效治疗；最后，还要接受所有转诊申请患者的监督与评价，作为后续能否继续获得授权的依据。一个省内可以授权3-5家医院具有转诊审批权限，避免权力过于集中损害参保人的转诊权益。当然，还可以和卫健委批准的国家级医学中心和区域级医学中心形成政策联动，向这类医学中心转诊无需经过省内三甲医院的审批。

    　　三、开展疾病全周期的疾病负担经济学评价工作

    　　随着国家医保数据中心的建设与数据采集的日益丰富，开展针对疾病全周期（发病-治疗-康复-治愈/好转）的卫生经济学评价，能更全面地了解该疾病对家庭、对医保基金、对社会的负担与影响。以前，囿于数据不联通等因素，对于某种疾病的诊疗数据仅来自于就医地医疗机构的信息，对于异地患者回到当地后的康复、复查等信息并没有渠道获取。现在通过国家医保数据平台已将这些数据收集到一起，待大数据分析整理后，得出的结论将能够为患者患者提供更有力的支撑，也是对异地诊疗数据宝库的有效利用。

    　　异地医保就医直接结算是一项关乎民生福祉的重要工作，虽然这5年的改革里已经取得重大成就，但随着时代的进步、人民需求的变化还需要不断调整与完善，以此体现医保人想人民之所想、急人民之所急的服务初心与使命担当。

     

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