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    医疗保障局打造“保医通”平台为民办实事活动总结

    时间：2022-01-13 09:40:23 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

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    　　医疗保障局打造“保医通”平台为民办实事活动总结

    　　一、工作背景

    　　xx年7月30日，xx市“保医通”平台正式启动。该项目在xx市快速建成并应用，有着一定的基础：

    　　一是群众有需求。基本医保数据是商业健康保险理赔的重要依据，但长期以来，基本医保与商业健康保险因隐私保护和系统壁垒，信息数据无法联通。群众在商业保险公司理赔时，需要往返跑腿递交材料，手续繁琐、报销周期长。据统计，xx市商业健康保险年赔付逾50万笔，且保持较高增速，群众商业健康保险快速结算的诉求非常迫切。

    　　二是政策有依据。xx年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“加快发展商业健康保险”“加强数据有序共享”“规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全”等要求，为项目建设提供了政策支持。

    　　三是技术有支撑。xx市医保局在研究数据共享开放的路径方法中发现，确保取得个人授权及不泄露个人隐私是关键。xx年，xx市医保局联合市大数据局通过“政府数据上链+个人链上授权+社会链上使用+全程追溯监管”数据可信共享新模式，由企业和个人决定自己的公共数据是否向第三方提供，为“保医通”项目建设提供了技术支持。

    　　二、推进模式

    　　“保医通”平台坚持政府主导，市场化运作。xx市在济阳保险服务创新服务区建立国有控股运营公司，负责平台搭建和后续运维；xx市医保局、市大数据局、济阳区政府与运营公司签订数据开发应用协议，并按照各自职责做好数据授权、数据安全、公司运营等方面的监管；商业保险公司依法依规授权使用数据。

    　　“保医通”平台基于xx政务云部署，医保数据以接口服务的方式提供，不在平台落地，整个运行过程坚持“个人授权、平台对接、严密监管”，把数据安全贯穿始终。

    　　一是坚持个人授权，确保数据调用安全。坚持参保人“本人数据，本人授权，本人调用，本人受益”的原则，通过电子认证、信息加密、鉴权管理等技术，参保人本人通过签署电子授权书的方式，对基本医保结算数据调用进行“一事一授权”，实现防抵赖、防篡改、防伪造。

    　　二是坚持平台对接，确保数据使用安全。依托xx市政务信息共享交换平台，由“保医通”平台统一对接各商业保险公司，在商业健康保险赔付过程中实时收集数据需求、提供基本医保信息及结算数据查询，实现数据统一接收、统一反馈以及边界清晰的隔离防护。

    　　三是坚持严密监管，确保数据传输安全。将信息数据调用全流程纳入市大数据局数据安全监控监管范围，在数据交互过程中采用软、硬件双重强制加密的模式进行数据加密，使整个服务数据链条全程处于安全可控状态，确保了相关数据在安全可控的情况下有序流动。

    　　整个商保理赔流程大体分为四步：

    　　第一步，理赔申请。参保人发生基本医保结算报销后，通过商保理赔服务渠道（APP、公众号等），向商业保险公司发起理赔申请；

    　　第二步，授权认证。商业保险公司向“保医通”平台发起医保结算信息调用申请，“保医通”平台接入认证授权中心（CA）启动鉴权管理流程，进行参保人个人身份及商保公司的识别认证和授权（人脸识别、数字证书等方式），完成电子授权文件的生成和签署；

    　　第三步，数据反馈。依据授权文件，“保医通”平台通过市大数据局共享平台向xx市医保局发起参保人当次基本医保结算数据请求，xx市医保局按约定信息结果予以反馈；

    　　第四步，理赔结算。“保医通”平台将查询数据反馈商业保险公司，保险公司进行商保理算和给付，完成整个理赔流程。

    　　三、改革成效

    　　“保医通”平台的应用，改变了参保群众线下跑腿多次往返于医院、商业保险公司提交大量纸质材料的传统理赔模式，省去了商业保险公司依靠人力将纸质材料转化为结构化数据的环节，既有效简化了业务流程，又极大提高了理赔效率和信息准确率，实现了参保群众商业健康保险理赔“零跑腿”“零材料”“速结算”。

    　　一是群众办事更便捷。自xx年10月份上线至今，平台已与平安人寿、太平洋人寿等7家大型主流商业保险公司实现系统对接，完成快速理赔5万笔，赔付金额1.4亿余元，最快赔付时间仅为2分钟，极大方便了参保群众。

    　　二是公共资源有节约。累计免除群众线下递交纸质材料约10万多份，群众申请商业保险理赔不必再多方复印、索要身份信息、基本医保结算单、住院病历等大量资料，预计全年可减少纸质材料500余万份。

    　　三是复制推广“零成本”。由于“保医通”平台与主流商业保险公司按照“总对总”的模式对接，其他地区医保部门只需开放医保数据查询接入“保医通”平台，无需再次对接商业保险公司，即可实现当地参保群众商业健康保险的快速理赔。

    　　根据参保人员的缴费、就医和行为信息，构建大数据模型，为参保人精准画像。根据参保人、参保单位、医疗保障行政部门和经办机构、金融保险机构的实际需要，建立医保个人信息开放使用机制和管理制度。通过区块链的医保个人信息查询及授权使用体系，实现“还数于民”、“链上授权”、“加密传输”，使个人信息数据调用全程记录、可追溯、防篡改。xx市医保局“保医通”平台的建设运行，紧紧把握医保精细化管理的发展思路，在建立信息共享交换机制、推动医保数据应用上做出了积极探索。

     

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