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    免疫规划督导检查表（）

    时间：2020-11-08 10:53:12 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：督导 免疫 规划

    　：

    　 免疫规划督导检查表（）

    　被调查单位：

    　( 自治区、直辖市)

    　（单位）

    　 1. 经费情况

    　.国家免疫规划疫苗经费是否得到保障？

    　是○

    　 否○ 如不足，其缺口约

    　万元，本度是否纳入政府预算？

    　 是○

    　 否○ 增加的国家免疫规划疫苗有：

    　 、

    　 、

    　 、

    　. 度政府提供的注射器（国家免疫规划疫苗用）经费是否不足？

    　是○

    　 否○ 如不足，其缺口约

    　万元，本度是否纳入政府预算？

    　 是○

    　 否○ . 度政府提供的工作经费（国家免疫规划疫苗用）经费是否不足？

    　是○

    　 否○

    　如不足，本度是否纳入政府预算？

    　 是○

    　 否○ 经费来源：

    　国家

    　万元

    　万元

    　 自筹

    　万元

    　其他（请注明）

    　万元 上度经费总支出

    　万元 . 00、度转移支付经费（支持地区）是否全部下拨？

    　 是○

    　 否○

    　如下拨，是否制定使用经费的有关规定？

    　 是○

    　 否○

    　对转移支付经费使用情况是否进行过督导检查？

    　是○

    　 否○ .5 是否制定了预防接种补助经费的规定？

    　 是○

    　 否○

    　如是，本政府是否提供接种补助经费？

    　 是○

    　 否○ 全总计县（区）数

    　个，已解决补助经费的县（区）数

    　个； 其家解决

    　 个

    　解决

    　 个

    　市（地）解决

    　 个

    　 县解决

    　 个

    　.6 是否安排了冷链系统建设运转经费？

    　是○

    　 否○ 如是，为

    　 万元。

    　.7 是否安排了异常反应补偿经费 ？

    　 是○

    　 否○ 如是，本政府是否制定了补偿标准或办法 ？

    　是○

    　 否○ ．资质认可

    　. 是否下发了指定接种单位的文件 ？

    　 是○

    　 否○ . 是否下发了接种医生的考核办法 ？

    　是 ○

    　 否 ○ . 是否组织对接种医生进行了考核发证？

    　 是 ○

    　 否 ○ . 流动儿童管理

    　.

    　是否下发了流动儿童预防接种管理的文件？

    　是○

    　 否○ .

    　本是否组织开展了流动儿童接种的活动？

    　是○

    　 否○

    　 如是，简述具体活动的范围、人数及效果

    　 4 4． ． 查验接种证

    　. 是否制定了查验接种证工作的检查方案？

    　是 ○

    　 否 ○ . 教育机构是否组织了开展查验接种证的工作？ 如开展，查验接种证工作有

    　 个县，占

    　% 卫生部门督导检查的学校（幼儿园）数

    　个

    　教育机构已开展接种证查验学校（幼儿园）数

    　个，占

    　 %

    　5 5 ．疫苗管理

    　5.是否制定了疫苗使用计划？

    　是○

    　 否○

    　 5.是否制定了疫苗使用管理制度，包括对疫苗采购、储存、分发登记和使用 等有关环节的规定？

    　是○

    　 否○

    　 5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证 明文件保存至超过疫苗有效期２备查？

    　 是○

    　 否○

    　 填表人

    　填表日期 __

    　__

    　_月_

    　 _日

    　□□□□/□□/□□

    　验收人

    　复核日期 ___

    　_

    　 _月_

    　 _日

    　 □□□□/□□/□□

    　：

    　免疫规划督导检查表（市、县）

    　 被调查单位：

    　 ( 自治区、直辖市)

    　 （市、县）

    　 （单位）

    　1 1． ． 经费情况

    　. 度政府能否保障免疫规划工作经费？

    　 是○

    　 否○ 如不足，本度是否纳入政府预算？

    　 是○

    　 否○ . 度经费来源：

    　国家

    　万元

    　万元

    　 市（地）

    　 万元

    　自筹

    　万元

    　 其他（请注明）

    　万元 上度经费总支出

    　 万元 . 转移支付经费（支持地区）是否到位？

    　是○

    　 否○

    　 如到位，00、度分别为

    　 、

    　 万元，是否按有关规定使用？

    　 是○

    　 否○ 请简述各类别的额度：

    　. 本政府是否制定了预防接种补助标准？

    　 是○

    　 否○ 全市

    　 个县，本政府已解决县（区）的比例

    　%，标准

    　 元//每人（市填写）

    　全县

    　 个乡，本政府已解决乡（镇）的比例

    　%，标准

    　 元//每人（县填写）

    　.5 冷链系统建设运转经费是否得到保障？

    　是○

    　 否○ 如是，为

    　 万元。

    　2 2． ． 资质认可

    　. 是否下发了指定接种单位的文件 ？

    　 是○

    　 否○

    　. 是否已经对接种单位进行了考核认可？

    　 是○

    　 否○ 接种单位总计

    　个

    　考核认可的接种单位

    　个（县填写）

    　. 是否对接种单位接种人员进行了考核？

    　 是○

    　 否○ 接种医生总计

    　名

    　考核认证的接种医生

    　名（县填写）

    　. 是否组织对接种医生的培训

    　是○

    　 否○

    　 接种医生总计

    　名

    　接受过培训的接种医生

    　名（县填写）

    　3 3． ． 流动儿童管理

    　. 本是否下发了流动儿童预防接种管理的文件？

    　 是○

    　 否○ . 本是否组织开展了流动儿童接种的活动？

    　是○

    　 否○

    　 如是，简述具体活动的范围、人数及效果

    　 4 4． ． 查验接种证

    　. 是否制定了查验接种证工作的检查方案？

    　是○

    　 否○ . 本是否协助教育部门开展了查验接种证的培训

    　 是 ○

    　 否 ○

    　如是，应培训的教师数

    　 名

    　 已培训的教师数

    　 名 .教育机构是否组织了开展查验接种证的工作？

    　是○

    　 否○ 如开展，查验接种证工作有

    　 个县，占

    　% 卫生部门督导检查的学校（幼儿园）数

    　个

    　教育机构已开展接种证查验学校（幼儿园）数

    　个，占

    　 %

    　5 5 ．疫苗管理

    　5.是否落实了疫苗使用管理制度，包括执行疫苗采购、储存、分发登记 和使用等有关环节的规定？

    　是○

    　 否○

    　 5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有 关证明文件保存至超过疫苗有效期２备查？

    　 是○

    　 否○

    　 填表人

    　填表日期 __

    　__

    　_月_

    　 _日

    　□□□□/□□/□□

    　验收人

    　复核日期 ___

    　_

    　 _月_

    　 _日

    　 □□□□/□□/□□

    　免疫规划督导检查表（乡村）

    　被调查单位：

    　( ( 自治区、直辖市) )

    　（市、县）

    　（乡、村）

    　（单位）

    　. 经费情况

    　. 乡卫生院是否每由财政保障免疫规划工作经费？

    　是○

    　 否○

    　 如是，防疫人员补助经费

    　 元/

    　 乡卫生院的接种医生每月工资（需要说明工资内容的项目包括哪些？）

    　元， 预防接种补助

    　 元（/月或/或/剂次）

    　.乡、村接种医生是否拿到了政府预防接种补助的经费？

    　是○

    　 否○ 如是，从何时拿到

    　月 补助经费标准

    　 元/接种次数，或

    　元/月 ，或

    　 元/ 如否，是否知道政府应给予预防接种补助经费？

    　是○

    　 否○ .

    　转移支付经费（支持地区）到位情况。

    　 00、度分别为

    　 、

    　 万元，是否按有关规定使用？

    　 是○

    　 否○ 请简述各类别的额度：

    　. 资质认可

    　.是否获得卫生行政部门审核指定为接种单位？

    　是○

    　 否○

    　是否具有医疗机构执业许可证件？

    　 是○

    　 否○

    　是否具有经过县卫生行政部门组织的预防接种专业培训 并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士？

    　是○

    　 否○

    　是否具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备？

    　 是○

    　 否○ 是否具有冷藏设施、设备冷藏保管制度？

    　 是○

    　 否○ .接种医生是否接受过《预防接种工作规范》知识的培训并获取了考核合格证书？

    　是○

    　 否○

    　. 流动儿童管理

    　. 是否主动开展流动儿童的搜索工作？

    　 是○

    　 否○ . 是否有流动儿童单独的卡（簿）？

    　是○

    　 否○

    　 如有，单独的卡簿是否有记录？

    　 是○

    　 否○ . 是否对迁出的儿童另行保管卡（簿）？

    　 是○

    　 否○

    　. 查验接种证

    　. 本接种单位是否承担本地教育机构查验接种证有关补证、补种工作？

    　 是○

    　 否○ .是否参与了对学校、幼儿园教师查验接种证的业务培训工作？

    　是○

    　 否○ .是否有补证、补卡（簿）、补种工作的记录？

    　 是○

    　 否○ 5 5 ．疫苗管理

    　5.接种国家免疫规划疫苗是否收费？

    　是○

    　 否○

    　如是，类疫苗每剂次收费标准分别为：

    　 5.是否执行了包括疫苗采购、储存、分发登记和使用等有关环节的规定？

    　 是○

    　 否○

    　 5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证 明文件保存至超过疫苗有效期２备查？

    　 是○

    　 否○ 5.实施接种过程中，是否要做好预防接种证、卡（簿）等儿童预防接种凭证 和证明的记录（包括第二类疫苗），并分类存档，妥善保存？

    　是○

    　 否○

    　填表人

    　填表日期 __

    　__

    　_月_

    　 _日

    　□□□□/□□/□□ 验收人

    　复核日期 ___

    　_

    　 _月_

    　 _日

    　 □□□□/□□/□□

    　 免疫规划督导检查 小学（幼儿园）查验接种证工作检查表

    　被调查单位：

    　( ( 自治区、直辖市) )

    　（市、县）

    　（乡、村）

    　（单位）

    　. . 基本情况

    　. 本单位是否开展了查验接种证的工作？

    　是○

    　 否○ . 被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？

    　是○

    　 否○ . 本班是否有查验接种证的记录 ？

    　 是○

    　 否○ . 卫生部门是否到本单位检查过查验过接种证工作？

    　是○

    　 否○ . . 学生个案调查

    　编号

    　姓名

    　）

    　出生日期（公历）

    　/ / 月/ / 日

    　是否有证

    　是

    　否

    　接

    　种

    　是否

    　全种

    　是否

    　被登记

    　是否补种全

    　BCG

    　HepB

    　OPV

    　DPT

    　MV

    　DT

    　 /

    　/

    　 /

    　/

    　 /

    　/

    　 /

    　/

    　5 5

    　 /

    　/

    　6 6

    　 /

    　/

    　7 7

    　 /

    　/

    　8 8

    　 /

    　/

    　9 9

    　 /

    　/

    　0 0

    　 /

    　/

    　 /

    　/

    　 /

    　/

    　 /

    　/

    　 /

    　/

    　5 5

    　 /

    　/

    　6 6

    　 /

    　/

    　7 7

    　 /

    　/

    　8 8

    　 /

    　/

    　9 9

    　 /

    　/

    　0 0

    　 /

    　/

    　。。。

    　 /

    　/

    　通过查验接种证和入学查验登记填写相关内容。是填写∨，否填写

    　 ╳。

    　每所学校（幼儿园）随机抽查～个班，检查 0 0 名儿童。

    　 填表人

    　填表日期 __

    　__

    　_月_

    　 _日

    　□□□□/□□/□□ 验收人

    　复核日期 ___

    　_

    　 _月_

    　 _日

    　 □□□□/□□/□□

    　 5

    　 免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表

    　被调查单位：

    　 市（地）________ 县

    　调查地点：

    　调查日期：________________ 月______ 日

    　 □□□□/ / □□/ / □□

    　内容

    　儿童编号

    　 1 ． 被调查人与儿童的关系

    　母亲

    　 父亲

    　祖父母/外祖父母 家庭其他成员(请注明)

    　 5 其他人(请注明)

    　2 ． 儿童性别

    　男

    　女

    　3 ． 出生日期（公历）

    　/月/日

    　/

    　/ /

    　/ /

    　/

    　 /

    　/ /

    　/

    　 /

    　/

    　 /

    　/ /

    　/ /

    　/ /

    　/ 4 ． 儿童龄 （岁）

    　 5 ． 您的孩子是本地户口吗？

    　是

    　 不是，但已经来本地超过个月 不是，来本地不到个月

    　 没有户口

    　5 其他（请注明）

    　6 ． 您的孩子有预防接种证吗？

    　有

    　 无

    　 不知道

    　7 ． 您的孩子以前是否打过疫苗？ ？

    　是

    　 否

    　 不知道

    　8 ． 您的孩子以前是否服过糖丸？

    　是

    　 否

    　 不知道

    　9 ． 现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕

    　 有

    　 无

    　10 ． 您的孩子是否接种过乙肝疫苗？

    　是

    　 否

    　 不知道

    　11 ． 第针乙肝疫苗接种在

    　医院

    　 家中

    　 其它地方

    　 填表人

    　填表日期 __

    　__

    　_月_

    　 _日

    　□□□□/□□/□□ 验收人

    　复核日期 ___

    　_

    　 _月_

    　 _日

    　 □□□□/□□/□□

    　 16 免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表填表说明

    　《儿童预防接种快速调查表》的第栏为调查的问题和选项，第二栏以后为被调查儿童编号和调查情况。调查时，有选项的问题可直接将选项的数字填入相应的儿童栏内；需要填写数字的问题在相应的栏内填写正楷阿拉伯数字。

    　. . 表格左侧上方的问题，有选项的问题可直接在选择项上打“√”，需要填写数字的问题在相应的空格内填写正楷阿拉伯数字。

    　表格右侧上方的方格为计算机录入时使用，调查现场请不要填写，调查后由复核员填写。

    　. . 快速调查表编号（由复核员填写）：为被调查县国标码，根据国家标准获得。

    　. . 被调查单位和地点：请详细填写清楚。

    　. . 表格内有关项目要求：

    　儿童编号：按接受调查儿童的先后顺序编排。

    　被调查人与儿童的关系：“家庭其他成员”系指该儿童父母、祖父母、外祖父母以外的其他亲戚，如姑、姨、叔、舅等。“其他人”指无亲属关系的儿童监护人等。

    　出生月日：出生月日均以公（阳）历时间为准。若提供者说的是农历，请转换为公（阳）历再填写。

    　儿童龄：以实岁为准。

    　本地户口：户藉在本地的儿童。

    　卡介苗卡痕判别标准：以肉眼可见为准。如有争议时，以调查组多数成员判定为准。

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