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    关于市医疗保障事业高质量发展的调研与思考

    时间：2024-03-18 14:38:54 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

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    关于市医疗保障事业高质量发展的调研与思考

    落实基金监管部门联席会议制度，逐步形成“一案多查、一案多处”的工作机制。开展“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”年度专项治理行动，打击整治医保领域违法违规行为。以下是蒲公英阅读网小编为大家收集的内容，希望能够帮助到大家。

    　　习近平总书记明确指出，医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，是普惠性、基础性、兜底性的民生建设。为全面了解xx市医疗保障事业发展现状，查找影响事业发展的困难和问题，对医疗保障事业高质量发展提出对策和建议。我们组成专题调研组，先后深入六县一区和市直医保管理部门、经办机构和定点医药机构，并走访第三方代办机构、参保企事业单位和参保对象，从参保筹资、待遇保障、基金监管、医保改革、经办服务、政策宣传等方面，对我市医疗保障工作进行了专题调研。现将调研情况报告如下。

    　　一、xx市医疗保障事业发展的现状和成效

    　　市委、市政府高度重视医疗保障工作，将医疗保障事业高质量发展纳入xx高质量发展的重要内容。近年来，我市医疗保障工作在省医保局的精心指导下，认真落实各项工作部署和医疗保障政策，在全市逐步建立了以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、商业医疗保险、医疗救助为托底，涵盖城镇职工、城乡居民、困难重点人群的多层次、全方位、立体式全民医疗保障体系。

    　　（一）制度体系不断完善，发展思路逐步明晰。顺利完成了原城镇居民和原新农合制度整合，如期完成职工基本医保和生育保险整合。理顺并健全筹资机制，城镇职工参保由用人单位和个人按比例共同缴费，职工缴费以用人单位上年度职工工资总额为基数，按8.3%的比例征缴。城乡居民参保实行个人缴费和政府给予补助的办法，政府补助由xx年的520元/人/年，提高到xx年的610元/人/年。落实困难人口参保缴费分类资助政策。探索建立多层次医疗保障体系，在全省率先实施了普惠型商业健康保险（xx惠民保）。科学编制“十四五”医保发展规划，通过“广泛调研听民意，科学决策定盘子、交流论证提建议、集体研究定调子”，编制实施了我市首个医疗保障事业发展规划，系统推进我市医保治理体系和治理能力现代化。

    　　（二）基金收入持续增长，参保群众医有所保。xx至xx年度，基本医疗保险参保人数由233.86万人降至216.03万人。医疗保险基金收入由261102.2万元增长至270139.19万元，增长率3.5%。医疗保险基金支出由159522.07万元增长至167085.07万元，增长率4.7%。4年来累计保障城乡居民1201万人次，职工701.94万人次，医保基金支出71.11亿元。救助各类困难群众38.18万人次，医保基金支出4.9亿元。xx年度城乡居民参保199.35万人，参保率达98.14%。城镇职工住院政策范围内报销比例达82.45%，城乡居民住院政策范围内报销比例达68.29%。

    　　（三）保障范围逐步扩大，提升参保者获得感。截止xx年底，累计完善落地惠民政策85项。门诊慢特病由25种增加到51种，特药药品保障种类由60种增加到211种，新增26项医疗康复项目纳入基本医保支付范围。医保《药品目录》由2643个增至2903个，其中罕见病用药达58种，覆盖29种罕见病。高血压、糖尿病“两病”门诊纳入用药报销范围，10万余“两病”患者享受待遇基金支出294.76万元，政策范围内报销比例50%。全市新增异地就医结算医疗机构18家，累计78家，门诊结算18.44万人次，医疗费用总额2321.37万元，基金支付2311.93万元，住院5673人次，医疗费用总额4488.32万元，基金支付3375.16万元。xx全民健康保xx参保11.35万人，征缴保费1134.50万元，已实际理赔1728人，赔付金额874.64万元，赔付占比1.52%。

    　　（四）持续推进带量集采，药耗价格大幅下降。截止目前，全市153家一级以上公立医疗机构和21家民营医疗机构参加集采，村卫生室添加为省招采子系统“药品库”后覆盖医疗机构数量达1800余家。截止xx年底，落地执行七批次国家药品集采294个品种、省级集采六批次159个品种，中选品种平均降幅超过50%。心脏冠脉支架、人工关节、脊柱类耗材、口腔种植类等18种医用耗材集采稳步推进，冠脉支架、心脏支架由13000元下降至700元，降幅达93%。组织3次集采产品医保资金结余留用考核，经测算，为医疗机构减少采购支出1.77亿元，减轻患者用药负担1.28亿元，节约医保资金7650.74万元，兑付医疗机构医保结余激励资金3746.8万元。

    　　（五）医疗价格动态调整，支付改革稳步推进。xx年调整公立医疗机构医疗服务项目收费908种。xx年新增二级医疗机构医疗服务项目价格49项，新增一级医疗机构医疗服务项目价格1255项，将中医特色优势突出的22项价格上调15%，同步理顺基层医疗机构检验、诊疗、康复、中医等1281项医疗服务价格，由原二级医院的75%提高到80%。已完成市内28家二级以上定点医疗机构DIP支付方式改革准备工作，xx年1月1日起实行正式付费，实现全市统筹区全覆盖，病种覆盖率90.17%，基金支付覆盖率88.7%。

    　　（六）凝聚基金监管合力，巩固监管高压态势。截止xx年底，已对全市2275家定点医药机构实施4轮全覆盖专项检查，采取约谈通报、行政处罚、暂停协议等形式处理定点医药机构996家次，追回违法违规基金本金1.03亿元，处罚资金861.41万元。首创建立“医警检”共监共管机制，将医保大数据核查、欺诈骗保案件侦办、医保基金公益诉讼有机融合，检索公示信息499条，251人自动退缴违规基金119.26万元，核查举报线索12条，奖励举报5人次，移交公安机关案件2起。

    　　（七）全面助力乡村振兴，保障疫情防控费用。截止xx年底，全市共报销困难人群、脱贫人口住院医疗费用45.89万人次20.12亿元，其中基本医保45.89万人次14.05亿元，大病保险6.69万人次2.08亿元，医疗救助29.09万人次3.98亿元。困难人群、脱贫人口经“三重保障”住院政策范围内费用报销比例达89.30%，有效减轻了贫困患者医疗负担。资助参保累计资助贫困人口和脱贫人口参保192.55万人次，累计资助参保支出24960.96万元，贫困人口和脱贫人口100%参保。医保扶贫政策累计惠及已脱贫人口6.02万人次，减轻医疗负担7081.62万元，帮助1291户因病致贫返贫群众脱贫。在累计结算新冠患者费用中医保支付3999.26万元，预拨定点救治机构专项资金3050万元。减征医保费政策惠及843家企业4.05万名参保对象，减征5个月医保基金2680万元。预付疫苗资金2.79亿元，保障全市443.45万人次群众接种疫苗，结算接种费4392万元。对核酸检测价格进行了4次动态调整，核酸混检、抗原检测、核酸单检分别由15元、30元、80元降至3元、6元、15元。

    　　（八）建立经办服务体系，医保服务便捷高效。投入748.5万元建成四级经办服务体系，发挥98个镇（办）服务站，1298个村（社区）服务室等点位作用，全市专兼职经办服务人员1486人。下放15项经办业务，累计服务群众53.6万人次。梳理医保政务服务事项28项，取消5类证明材料审验，单次业务最长8分钟办结，承诺时限在法定办理时限基础上累计缩减422天，压缩比为70.1%。

    　　二、xx医保高质量发展存在的问题和影响因素

    　　（一）参保筹资压力增大。在医疗保障参筹资方面，一些群众对参加医保的认识不足，断保、漏保、趋利选择性参保现象不同程度存在，全市参保人数呈总体下降趋势。灵活就业人员和外出务工人员不断增多，人口基数不实不准，人口老龄化程度不断增大，医改报销目录扩面扩项，公立医院综合改革中项目费用调增，取消职工医保“双轨制”筹资政策，参保缴费一直没有形成常态化机制等因素影响，都给参保扩面带来巨大的行政成本，医保基金面临增收减缓、支出加大的双重压力。

    　　（二）待遇标准不够公平。目前基本医保执行市级统筹，我们在全省统一大框架下执行医保政策时，受基金收支情况等因素影响，存在群众享受待遇保障标准不一情况。如职工医保和居民医保政策待遇有较大差距，城镇职工在享受门诊统筹、慢特病、特检特治等方面远远优于城乡居民，城乡居民中特殊人群在享受大病保险和医疗救助方面优于一般人群，不同级别医疗机构政策范围外费用差距较大。另外在破产、困难企业职工及弱势群体医保待遇落实上还需加强。同时，整体待遇保障还有提升的空间。

    　　（三）基金监管面临挑战。主要存在检查能力不强，处理力度偏低、制度落实不力等问题。监管力量不适应监管任务要求，人员短缺、能力不足等现实问题严重制约着监管效能。基金监管多部门联动还需磨合，各部门之间即存在相互独立的职能、又存在相互交叉的职能，部门协商沟通还不够顺畅，信息共享和互联互通还不够及时，一定程度上影响了医保基金监管多部门联动的工作效果。同时欺诈骗保行为形式多样、屡禁不止，医疗机构对“违规使用医保基金”和“欺诈骗保行为”认识模糊，医保基金监管依然面临严峻形势。

    　　（四）经办水平有待提高。经办服务能力与群众对多元性、便捷性、可及性的需求还有一定差距。群众反映异地就医报销便捷度不高，异地就医结算功能不完善，申请慢性病鉴定工作流程复杂，增加了群众就医负担，直接影响了群众的体验感和满意度。尤其是基层服务体系建设还较为薄弱，镇村医保经办服务刚刚起步，镇级多为兼职人员，村级经办人员年龄普遍偏大，医保政策理解不到位，系统操作不熟练，导致部分医疗保障政策落不实，服务水平亟待提升。

    　　（五）医保改革仍需深化。统筹层次方面，市级统筹的抗风险能力较低，省级统筹进度缓慢。药品耗材集中带量采购方面，镇村等基层医疗机构配送不及时、零售药店药品价格监管等问题医保部门没有管理手段。支付方式改革方面，DIP付费由于省上模块设置不能到位，无法实际支付导致医疗机构垫付费用较大。价格改革方面，存在医疗机构对价格内涵理解偏差，无意识违背价格和收费现象多发，备案申报程序复杂等问题。

    　　（六）信息系统仍待完善。信息平台系统运行机制不够完善，投资运维责任不够明确，系统维护力量不足，系统开发、测试周期较长，还不能完全适应医保管理和服务工作要求。部分医疗机构和药店接口改造不到位，部分市县经办机构的基金财务在线账务处理工作未开展，无法实时掌握全市的基金财务情况。一些政策调整的系统维护权限在省级，导致政策文件和系统设定不能同步。医保管理仍然比较粗放，与精细化管理、数字化转型的要求相比还存在差距。

    　　（七）政策宣传不够深入。一是培训及时性不够。当前，国家、省市医保政策不断丰富出新，更新较快，但对医保经办机构及定点医药机构的政策解读及培训没有同步跟上，部分经办人员对新政策的掌握还存在不熟悉、没吃透等情况。二是宣传及时性不够。参保群众对医保最新政策，尤其是对职工医保门诊共济保障机制的了解还有一些滞后和不理解。部分群众特别是农村群众对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途、异地就医备案程序等都存在了解不深、认识不充分的情况。

    　　（八）服务能力有待加强。一是市县医保行政管理部门和经办机构人员编制普遍不足，市医保局人员编制不到9人，县区医保局编制在5-8人，市县经办机构人员编制在10-20人之间，难于满足管理和服务需要。二是没有稳定的经费保障渠道，医保政策宣传、打击欺诈骗保、医保购买服务等核心业务工作没有明确的财权划分，市、县地方财政只预算公用经费，不预算专项经费，没有建立起正常的经费供给渠道。三是部门协同推进机制没有建立，与民政、卫健、乡村振兴、税务等部门数据共享等方面尚未实现。四是医保队伍专业性建设不强，医保基金管理使用、招采和价格改革、信息化建设等方面的政策前沿、内容庞杂、专业化高，工作方法科学化、信息化程度要求更高，业务人员的知识和技能储备有时显现出跟不上队接不上茬的情况。

    　　三、xx医保高质量发展的思路和对策

    　　医疗保障作为社会保障的重要组成部分，在减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定等方面发挥着稳定器、加压阀的作用。实现医疗保障事业高质量发展，满足人民群众对美好生活的向往，让广大人民群众共享改革发展成果，是医保人的使命和担当，更是习近平新时代中国特色社会主义思想的实践化、具体化的体现。xx医保事业要实现高质量发展，必须坚决提高政治站位，在参保筹资、待遇保障、基金监管、医药价格、药耗集采、三医联动改革、助力乡村振兴等方面精准发力。基本思路是：要围绕从实现制度体系“应建尽建”、参保对象“应参尽参”、待遇保障“应保尽保”、监督对象“应管尽管”、权益责任“应知尽知”、医药费用“应降尽降”、医保改革“应改尽改”、经办服务“应优尽优”八个方面抓好工作，努力创出符合xx实际具有xx特色的高质量医保体系。

    　　（一）强化系统思维，推动制度体系“应建尽建”。医疗保障的高质量发展与医药、医疗领域的高质量发展相辅相成。要强化系统思维，全面建立健全医保制度体系，特别是医保、医药、医疗“三医联动”的协同发展制度体系，充分发挥医疗保障战略性购买作用，通过医保目录的准入、支付标准制定、开展药品耗材的集中采购、推进医药服务价格形成机制改革、特别是全面实施支付方式改革，引导医药价格回归适宜水平、助力分级诊疗的良好就医秩序的形成。同时，要建立起多层次协同的医疗保障体系，政府、市场和社会各方医疗保障力量和资源的协同、互补和衔接，强化与民政、卫健、乡村振兴、税务等关键部门的协作配合，实现责权明晰、共同发力，形成综合保障效应，更好保障人民群众“病有所医”。

    　　（二）强化参保扩面，推动参保对象“应参尽参”。落实全民参保计划，力促参保数量和参保质量双向提升，探索建立可持续、多渠道的筹资机制，重点做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，市县各单位领导划片包干、责任到人，抓牢数据比对、政策宣传和分类指导，全面提升参保的精准度、知晓率和覆盖面，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人。

    　　（三）强化政策研判，推动待遇保障“应保尽保”。落实全省医疗保障待遇清单制度，确保在全市范围内规范统一。发挥“三重保障”梯次减负作用，将职工医保、城乡居民医保住院政策范围内报销比例分别稳定在80%、70%左右。做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用的医疗保障。健全生育保障机制，提高生育保险待遇。做好已脱贫户全民参保和资助参保工作，加强困难人群的日常监测，巩固医保脱贫成果推进乡村振兴。

    　　（四）强化基金监管，推动监督对象“应管尽管”。落实基金监管部门联席会议制度，逐步形成“一案多查、一案多处”的工作机制。开展“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”年度专项治理行动，打击整治医保领域违法违规行为。优化完善“医警检”共监共管体制机制，建立与纪检监察、公安等部门重大案情通报、案件移送和信息反馈机制，持续推进行刑、行纪衔接工作，加大对内外勾结骗保典型案件的查办，加大对医保经办机构、定点医疗机构中公职人员的监督执纪问责力度。

    　　（五）强化政策宣传，推动权益责任“应知尽知”。落实省局关于做好医疗保障宣传工作的要求，借助互联网、新媒体平台，多措并举抓牢线上线下两条线，形成医保系统干部“点上发力”、基层单位“线上推进”、社区（镇村）“面上推广”的“三维空间”宣传新格局，确保群众知晓权益。同时以干部作风能力提升年各项活动为抓手，在系统内树立“好学善学乐学”的良好氛围，要求全体干部职工知重负重、知责尽责、真学实干，做“政策精通、业务熟悉、作风扎实”的医保多面手。

    　　（六）强化药耗集采，推动医药费用“应降尽降”。落实省上医用耗材集中带量采购工作安排，督促医疗机构采购工作。继续开展药品价格监测和销售价格检查工作，及时发现、跟踪和处置药品价格异常波动现象，并加强社会舆论引导和新闻媒体监管，确保全市药品供销售市场安全稳定。通过药品耗材集中带量采购和医疗服务价格调整“双向发力”，将医疗机构虚高费用降下来，从源头上减轻群众就医负担。

    　　（七）强化守正创新，推动医保改革“应改尽改”。要深化支付方式改革，全面推动以DIP支付方式为主、按病种、按床日等为辅的综合性支付方式改革。要稳步推行门诊共济，建立风险研判工作机制并积极应对。优化起付标准，确保开通和支付工作有序推进。要改革医疗服务价格，对医疗服务项目和价格进行动态调整，及时备案新增医疗服务项目价格，上调中医特色优势突出项目价格，同步理顺基层医疗机构检验、诊疗、康复、中医等医疗服务价格。

    　　（八）强化行风建设，推动经办服务“应优尽优”。以市直县级文明单位创建为载体，深入落实“三个年”活动，以“清廉医保”助推“清廉xx”建设。聚力作风能力“提升年”活动，办好“xx医保大讲堂”，不断提升干部职工业务素养和为民服务水平，同时进一步完善优化我市经办政务服务清单内容，简化办事流程，提升镇村经办服务水平，下沉高频经办事项，精致打造“15分钟医保便民服务圈”。

     

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