医院医疗质量控制简报

时间：2020-08-23 11:39:39 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

相关热词搜索：简报 质量控制 医疗

　1

　 X XXX 市人民医院质控分析简报

　（8 2018 年 年 1 1- -6 6 月）

　 一、 医疗服务能力评价

　（一）8 2018 年 年 1 1- -6 6 月我院与云南省二级甲等综合医院 s DRGs 统计对比

　月份

　医院 出院人次

　 CM

　 CMI

　 组数

　 平均住院日

　平均总费用

　 平均药费

　 药占比

　 平均耗材费

　耗材费占比

　低风险死亡率

　 时间指数

　费用指数

　 1 月 XXX 市人民医院

　1482

　1471.90

　0.9932

　221

　6.98 3703.33

　899.91

　24.30%

　255.28 6.89% 0.0000%

　0.96 0.80

　二级医院平均值

　2003

　1889.49

　0.9446

　223

　7.52 4366.23

　1086.66

　24.51%

　289.89 6.38% 0.0090%

　1.00 0.98

　在 124 家医院中排名

　79

　74

　36

　62

　30 25

　47

　64

　67 71 1

　43 14

　2 月 XXX 市人民医院

　1221

　1232.43

　1.0094

　207

　6.48 3593.63

　873.46

　24.31%

　235.19 6.54% 0.0000%

　0.94 0.76

　二级医院平均值

　1664

　1596.39

　0.9540

　211

　7.20 4426.75

　1083.85

　24.11%

　302.89 6.57% 0.0089%

　1.01 0.98

　在 124 家医院中排名

　80

　71

　36

　66

　27 18

　43

　64

　57 68 1

　33 5

　3 月 XXX 市人民医院

　1620

　1606.17

　0.9915

　214

　6.80 3777.22

　784.56

　20.77%

　457.76 12.12% 0.0000%

　0.93 0.76

　2 表 1 出院人数

　 我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。

　表 2 CMI 050010001500200025001月 2月 3月 4月 5月 6月二级医院平均值二级医院平均值

　2017

　1918.47

　0.9515

　230

　7.59 4505.12

　1084.08

　23.65%

　308.54 6.59% 0.0081%

　1.01 0.98

　在 124 家医院中排名

　70

　67

　44

　77

　26 26

　26

　33

　97 114 1

　33 7

　4 月 XXX 市人民医院

　1303

　1292.73

　0.9921

　224

　6.97 3981.65

　927.33

　23.29%

　388.64 9.76% 0.0000%

　0.94 0.81

　二级医院平均值

　 在 124 家医院中排名

　 5 月 XXX 市人民医院

　1401

　1336.83

　0.9542

　235

　6.98

　3934.00

　893.03

　22.70%

　355.25

　9.03%

　0.0000%

　0.95

　0.82

　二级医院平均值

　1915

　1828.91

　0.9501

　234

　7.59

　4450.10

　1036.69

　22.98%

　317.59

　6.81%

　0.0022%

　1.00

　0.9

　在 124 家医院中排名

　80

　79

　58

　58

　35

　41

　51

　59

　79

　89

　1

　45

　11

　6 月 XXX 市人民医院

　1395

　1345.68

　0.9646

　219

　7.01

　4009.77

　893.80

　22.29%

　400.18

　9.98%

　0.0000%

　0.96

　0.82

　二级医院平均值

　1855

　1768.40

　0.9475

　231

　7.65

　4446.70

　1010.35

　22.43%

　315.04

　6.81%

　0.0046%

　1.00

　0.98

　在 124 家医院中排名

　78

　76

　54

　74

　33

　48

　57

　62

　83

　99

　1

　52

　14

　3

　我院 CMI 略高于云南省二级综合医院平均 CMI。

　表 3 平均住院费用

　我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。

　表 4 平均药品费用 0.90.920.940.960.9811.021月 2月 3月 4月 5月 6月二级医院平均值05001000150020002500300035004000450050001月 2月 3月 4月 5月 6月二级医院平均值

　4

　 我院平均药品费用 1-6 均 低于 云南省二级综合医院平均水平。

　表 5 耗材费占比

　我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。

　表 6 时间指数 0200400600800100012001月 2月 3月 4月 5月 6月二级医院平均值0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%1月 2月 3月 4月 5月 6月二级医院平均值

　5

　我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。

　表 7 费用 指数 我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。

　（二）

　XXX 州二级综合医院 2018 年 1-6 月 DRGs 统计报

　表 0.880.90.920.940.960.9811.021月 2月 3月 4月 5月 6月二级医院平均值00.20.40.60.811.21月 2月 3月 4月 5月 6月二级医院平均值医院名称 出院 人数 DRG 总量 CMI 平 均住院 天数 平均 费用 平均 药费 平均 耗材 低风 险死 亡率 组 组 数 数 时间 指数 费用 用 指数 数

　6

　 在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院出院人数排第五，为 15172 人。

　315782382220536166801517213447118781142910814727205000100001500020000250003000035000出院人数出院人数县人民医院

　县医院

　县人民医院

　县人民医院

　市人民医院

　县人民医院

　县人民医院

　县人民医院

　县人民医院

　县第二人民医院

　县人民医院

　7

　在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院 DRG 总量排第五，为 14683.62。

　在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院 CMI 排第三，为0.9678。

　29045.6321950.218486.9215562.3914683.6213224.2110006.068684.510606.9905000100001500020000250003000035000DRG总量DRG总量

　8

　在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院平均住院天数排第三，为 7.05 天。

　在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一，为 4143.04 元。

　6.17.138.236.797.057.189.338.28012345678910平均住院天数平均住院天数3727.763591.23152.83469.784143.043736.123460.85 3489.773217.68050010001500200025003000350040004500平均费用平均费用

　9

　在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院平均药费最高，排第十一，为 1037.98 元。

　在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为 347.66 元。

　683.88900.9828.59520.41037.98990.71898.49586.46392.14475.14020040060080010001200平均药费平均药费535.64184.2137.24266.39347.66484.350538.3987.920100200300400500600平均耗材平均耗材

　10

　 在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院 DRGs 组数排第三，为 440。

　在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为 0.96。

　462476401414440400368283337050100150200250300350400450500组数组数0.840.961.120.930.960.981.291.111.0300.20.40.60.811.21.4时间指数时间指数

　11

　 在 XXX 州 11 家二级综合医院中，我院费用指数排第十，为 0.88。

　（三）我院 2018 年 1-6 月 DRGs 统计表(医院各科室)

　0.780.80.760.780.880.810.850.890.760.650.70.750.80.850.9费用指数费用指数科室名称

　G DRG 总量

　病例数

　CMI

　组数

　平均住院天数

　平均总费用

　平均药费

　药占比

　平均耗材费

　时间指数( ( 与本院比) )

　费用指数( ( 与本院比) )

　权重大于 于 2 2 病例数

　III、 、 IV级手术例数

　重症医学科

　168.72

　58

　2.909

　26

　5.09

　9944.2

　3327.58

　33.46%

　397.32

　0.74

　2.59 23

　0 外二科

　1053.2

　923

　1.1411

　113

　7.11

　5021.39

　799.85

　15.93%

　1245.7

　1.03

　1.31 67

　42 内一科

　1253.4

　1150

　1.0899

　60

　7.42

　3806.8

　1277.42

　33.56%

　55.3

　1.08

　0.99 1

　0 急诊科

　26.46

　25

　1.0582

　8

　1.76

　1915.78

　915

　47.76%

　35.29

　0.26

　0.5 0

　0 眼科

　798.74

　779

　1.0253

　31

　6.05

　3758.29

　189.02

　5.03%

　1154.46

　0.88

　0.98 7

　148 内三科

　1043.9

　1031

　1.0125

　72

　7.4

　4187.94

　1229.97

　29.37%

　179.08

　1.08

　1.09 2

　1 内二科

　1129.33

　1188

　0.9506

　142

　7.1

　4127.05

　1275.1

　30.90%

　45.54

　1.03

　1.08 14

　0 外一科

　723.72

　772

　0.9375

　101

　6.68

　4160.08

　859.67

　20.66%

　197.4

　0.97

　1.09 19

　20 中医科

　522.23

　585

　0.8927

　75

　8

　3965.4

　874.51

　22.05%

　22.7

　1.16

　1.03 3

　0 外三科

　583.84

　698

　0.8365

　60

　7.52

　4508.99

　791.33

　17.55%

　521.75

　1.09

　1.18 9

　28 妇产科

　978.74

　1213

　0.8069

　34

　5.46

　1503.92

　244.44

　16.25%

　52.92

　0.79

　0.39 2

　169

　12

　2018年1-6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科），其次为內二科、外二科。

　2018年1-6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科）。

　168.721053.21253.426.46798.741043.91129.33723.72522.23583.84978.74050010001500DRG总量DRG总量58923115025779103111887725856981213050010001500病例数病例数

　13

　2018年1-6月我院所有临床科室中CMI最高为重症医学科，其次为外二科、内一科（呼吸重点专科）。

　2018 年 1-6 月我院所有临床科室中 DRG 组数最高为內二2.9091.14111.08991.05821.0253 1.01250.9506 0.93750.89270.83650.806900.511.522.533.5CMICMI261136083172142101756034050100150组数组数

　14 科，其次为外二科、外一科。

　 2018年1-6月我院所有临床科室中药占比最高为急诊科，其次为内一科（呼吸重点专科）、重症医学科、內二科。

　2017 年 7-12 月我院所有住院部科室中时间指数最低为妇产科，其次为重症医学科、眼科、外一科。费用指数最低为妇产科，其次为眼科、內四科、外三科。

　33.46%15.93%33.56%47.76%5.03%29.37% 30.90%20.66% 22.05%17.55% 16.25%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%药占比药占比0.7911.04 1.030.9111.030.071.20.991.082.61.361.02 1.030.97 0.981.030.071.061.03100.511.522.53时间指数(与本院比) 费用指数(与本院比)

　15

　2017 年 7-12 月我院所有临床科室中权重>2 病例数最高为外二科，其次为外一科，內二科，重症医学科、外三科、妇产科并列。

　2017 年 7-12 月我院所有临床科室中 III、IV 级手术例数最高为妇产科，其次为眼科、外二科、外一科。

　存在问题：1、CMI 值、DRGs 组数偏低；2、权重>2 病例21101 1030162 2024681012权重大于2病例数权重大于2病例数0440 11070 0 0 03125181050100150200III、IV级手术例数III、IV级手术例数

　16 数、III、IV 级手术偏少；3、平均住院费用、平均药品费用偏高；4、时间消耗指数、费用消耗指数偏高。

　原因分析：1、我院收治病种覆盖面不广；2、收治病种中疑难危重病例数偏少，RW>2 病例数较少；3、医疗技术水平受限，开展 III、IV 级手术少；4、平均住院日虽逐渐下降，但在云南省二级医院中仍偏高，部分病例诊疗不规范，检查、用药不合理，导致费用指数、时间消耗指数偏高；5、病案首页填写不规范，主要诊断选择理解不到位，手术、操作编码排序不当或重要有创操作未填写。

　整改措施：1、改变科室病种结构，多收治疑难危重病例；2、注重人才培养，积极开展 III、IV 级手术；3、按诊疗指南规范诊疗，合理检查、合理用药，将合理用药纳入科室、个人绩效考核；4、加强病案首页填写培训，规范病案首页填写，将病案首页填写质量纳入科室绩效考核。

　二、 各科室效率指标（8 2018 年 年 1 1- -6 6 月）

　项 目科室 出院人数 平均住院日 平均病床周转次数 实际病床使用率 内一科 1150 7.42

　23.0 93.9% 內二科 1188 7.1

　23.8 98.8% 内三科 1031 7.4

　21.0 85.9% 外一科 772 6.68

　19.3 77.9% 外二科 923 7.11

　23.1 94.3% 外三科 698 7.52

　17.5 73.2% 妇产科 1213 5.46

　33.7 121.9% 眼科 779 6.05

　32.5 107.6%

　17

　 我院 2017 年度出院人数最多为內二科，其次为内一科、妇产科。

　我院 2017 年度平均住院日 9 个住院科室中，最短为妇产科，其次为眼科、外二科。

　201021371431150114331606144317611169451682405001000150020002500出院人数出院人数7.47.27.4 7.37 6.97.65.96.48.45.310246810平均住院日平均住院日中医科 585 8

　24.4 102.3% ICU 58 5.09

　11.6 34.4% 急诊科 25 1.76

　17.5 9.7% 全院 8422 7.42

　23.4 92.4

　18

　 我院 2017 年度平均病床周转次数最快为妇产科，其次为内二科、内一科。

　我院 2017 年度实际病床使用率最高为妇产科，其次为内二科、内一科。

　三、 病历质控情况

　（一）

　运行病历、出院病历质量检查 2018 年 1-6 月病历质量检查情况统计

　50.351.936.7 37.535.840.236.158.748.722.613.612020406080平均病床周转次数平均病床周转次数101.70%110.10%74.50% 75.80% 73.60% 77.00%76.00%111.50%86.40%52.10%24.20%1.50%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%实际病床使用率实际病床使用率

　19

　2018 年 1-6 月运行病历及出院病历质量检查，病历完成质量最好的科室为眼科，其次为妇产科、內二科、内一科。

　存在问题：1、上级医师审阅签字不及时；2、个别病历、病程记录、医嘱打印不及时；3、病程记录完成不及时，术0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%病案质量统计图甲级率 乙级率 丙级率

　项 目科室 抽查例数

　甲级病历数 乙级病历数 丙级病历数 甲级率 乙级率 丙级率 妇产科

　189 182 7 0 96.30% 3.70% 0.00% 内二科

　218 212 6 0 97.25% 2.75% 0.00% 内三科

　223 214 6 3 95.96% 2.69% 1.35% 内一科

　216 207 8 1 95.83% 3.70% 0.46% 中医科

　135 130 5 0 96.30% 3.70% 0.00% 外二科

　186 174 10 2 93.55% 5.38% 1.08% 外三科

　179 169 9 1 94.41% 5.03% 0.56% 外一科

　182 169 10 3 92.86% 5.49% 1.65% 眼科

　149 143 6 0 95.97% 4.03% 0.00% 重症医学科

　36 33 3 0 91.67% 8.33% 0.00% 急诊科

　42 38 4

　0

　90.48% 9.52% 0.00% 合计 1755 1671 74 10 95.21%

　4.22%

　0.57%

　20 后首次病程记录、手术记录未在规定时限内完成；4、部分病程记录中未体现病情变化、辅助检查结果回报记录分析、治疗变更、疗效观察等内容；5、化验单标识不及时。6、术后首次病程记录书写不规范，个别内容与手术记录雷同（拷贝手术记录），术后患者返回病房时生命体征无记录；7、抢救记录、死亡记录书写不规范；8、个别死亡病历首页患者出院情况选择错误；9、死亡患者病历首页“是否尸检”未填，附页抢救次数、成功次数未填；10、个别科室病历上交不及时；11、一次性医用高值耗材使用知情同意书及植入性材料知情同意书项目填写不全；12、条形码黏贴不及时。

　原因分析：1、主管医师责任心不强；2、科室质控不到位；3、医务人员医疗安全责任意识不强；3、拷贝病历病程记录不修改。

　整改措施：1、加强医疗安全警示教育；2、科室加强质控；3、严格病历质量考核，并将病历质量纳入科室、个人绩效考核。

　（二）

　病案首页质控情况

　科室 病案首页数据质量优秀率 各科室住院病案首页填报完整率 主要诊断选择正确率 主要诊断编码正确率 主要手术及操作选择正确率 手术及操作编码正确率 其他诊断编码正确率 其他诊断填写完整正确率 内一科

　 内二科

　 内三科

　 内四科

　 外一科

　21 外二科

　 外三科

　 眼科

　 妇产科

　 ICU

　 中医科

　 急诊科

　 75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%内一科内二科内三科内四科外一科外二科外三科 眼科 妇产科 ICU 中医科急诊科病案首页填写质量病案首页数据质量优秀率 各科室住院病案首页填报完整率82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%内一科内二科内三科内四科外一科外二科外三科 眼科 妇产科 ICU 中医科急诊科主要诊断填写质量主要诊断选择正确率 主要诊断编码正确率

　22

　 2018 年 1-6 月病案首页填写质量较好的科室为眼科，其次为妇产科、內二科、内一科。

　存在问题：1、主要诊断选择不当，个别病例肿瘤形态学编码作为出院诊断；2、其他诊断填写不全；3、其他诊断排序不当；4、手术、操作填写不全，排序不当；5、其他项目填写不全、填写错误等。

　原因分析：1、对病案首页填写基本要求理解不到位；2、95.50%96.00%96.50%97.00%97.50%98.00%98.50%99.00%99.50%100.00%100.50%内一科内二科内三科内四科外一科外二科外三科 眼科 妇产科 ICU 中医科急诊科手术及操作填写质量主要手术及操作选择正确率 手术及操作编码正确率95.00%95.50%96.00%96.50%97.00%97.50%98.00%98.50%99.00%99.50%100.00%内一科内二科内三科内四科外一科外二科外三科 眼科 妇产科 ICU 中医科急诊科其他诊断填写质量其他诊断编码正确率 其他诊断填写完整正确率

　23 对主要诊断、主要手术操作编码选择基本原则未掌握；3、责任心不强，粗心大意。

　整改措施：1、科室加强病案首页质控，病案室在上传前把好质量关；2、加强病案首页填写基本要求培训，个别医生单独指导；3、将病案首页填写质量纳入科室、个人绩效考核。

　四、 医疗质量与医疗安全

　（一）

　重点手术及术后并发症管理

　2018 年 1-6 月手术管理（手术例数及择期手术后并发症发生率统计分析）

　月份

　 住院重点手术总例数

　 住院重点手术死亡例数

　 手术后感染例数

　 择期手术后并发症（发生率）

　 肺栓塞

　 深静脉血栓

　 败血症

　 出血或血肿

　 伤口裂开

　 猝死

　 呼吸衰竭

　 骨折

　 生理代谢紊乱

　 肺部感染

　 人工气道意外脱出

　 1 月

　127

　0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 月

　88

　0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 月

　164

　0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 月

　91

　0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 月

　119

　0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 月

　152

　0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 合计 589 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2018 年 1-6 月重点手术分类例数 月份

　卵巢恶性肿瘤手术

　乳腺恶性肿瘤手术

　腹腔镜下胆囊切除术

　结直肠恶性肿瘤手术

　髋关节置换术

　前列腺恶性肿瘤手术

　椎间盘手术

　膀胱恶性肿瘤手术

　白内障+人工晶体植入术

　子宫肌瘤手术 心脏起搏器、除颤器植入或更换

　剖宫产 经皮心血管射频消融术 经皮导管房\室间隔缺损封堵术

　宫颈恶性肿瘤手术 1月

　0 0 19

　0 1

　0 0 0 86

　6 0 15

　0 0 0 2月

　0 0 4

　1 1

　0 0 0 49

　5 0 28

　0 0 0

　24 3月

　1 0 12

　0 3

　1 1

　0 107

　9 0 29

　1 0 0 4月

　0 0 7

　0 3

　1 2

　0 50

　7 1 16

　3 1 0 5月

　0 0 9

　0 0 0 3

　0 83

　2 1 20

　0 0 1 6月

　0 1 8 0 3 1 2 1 109 4 1 22 0 0 0 1-6月

　1 1 59 1 11 3 8 1 484 33 3 130 4 1 1 各种重点手术所占比例

　0.17% 0.17% 10.02% 0.17% 1.87% 0.51% 1.36% 0.17% 82.17% 5.60% 0.51% 22.07% 0.68% 0.17% 0.17%

　 2018 年 1-6 月重点手术共有 589 例，其中排在前三位为白内障+人工晶体植入术、剖宫产、腹腔镜下胆囊切除术，无围手术期死亡，无并发症发生。

　 存在问题：恶性肿瘤手术及心血管介入手术例数较少。

　0.17%0.17%10.02%0.17%1.87%0.51%1.36%0.17%82.17%5.60%0.51%22.07%0.68%0.17%0.17%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%各种重点手术所占比例系列1

　25

　 原因分析：医疗技术有限，大部分恶性肿瘤手术转上级医院治疗。

　 整改措施：1、注重人才培养；2、加强重点手术术后并发症管理。

　（二）非计划再次手术管理

　2018 年 1-6 月非计划再次手术 2 例，其中 1 例为外二科患者，行骨折内固定植入物取出术，术中发生再次骨折，再次行内固定手术；1 例为外三科输尿管结石钬激光碎石术后，置入的输尿管支架管位置上移，再次行输尿管支架管调整术；术后患者恢复好。

　（三）重点疾病及非计划重返住院统计分析 2018 年 1-6 月重点疾病统计分析

　月份 住院重点疾病总例数 死亡例数 2 周内再住院例数 16-31天内再住院例数 1、急性心肌梗死 2、充血性心力衰竭 3、脑出血和脑梗死 4、创伤性颅脑损伤 5、消化道出血（无并发症）

　6、累计身体多个部位的损伤 7、细菌性肺炎（成人、无并发症）

　8、慢性阻塞性肺疾病 1 月 518 1 1 0 5

　145

　53

　15

　11 1 53

　52

　2 月 447 1 0 1 3

　156

　24

　9

　6 0 44

　45

　3 月 522 0 0 0 1

　162

　37

　9

　4 4 55

　48

　4 月 442 1 0 0 3

　142

　28

　9

　4 2 47

　31

　5 月 430 1 0 0 2

　155

　23

　15

　10 0 28

　33

　6 月 386 0 0 0 0 116 34 13 12 0 24 24 1-6月 2745 4 1 1 14 876 199 70 47 7 251 233 各种重点疾病所占比例

　 0.51% 31.91% 7.25% 2.55% 1.71% 0.26% 9.14% 8.49% 月份 9、糖尿病伴短期与长期并发症 10、结节性甲状腺肿 11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12、前列腺增生 13、肾衰竭 14、败血症（成人）

　15、高血压病（成人）

　16、急性胰腺炎 17、恶性肿瘤术后化疗 18、顺产 1 月 24

　0 5

　5 0 1

　85

　7

　1 55

　2 月 16

　1 8

　4 1

　0 66

　13

　5 46

　26

　2017 年 7-12 月重点疾病监测 18 个病种共 2500 例，疑难危重病例数较上半年增多，死亡 4 例，2 周内再次住院 4例，16-31 天内再住院 47 例。其中前三个病种为充血性心力衰竭、细菌性肺炎、高血压病。

　存在问题：1、重点疾病监测中疑难、危重病例数较少；2、部分病历存在药物使用不合理；3、活血化瘀类药物存在不合理使用；4、对部分病情容易反复患者估计不充分。

　原因分析：医疗技术有限，危重病例转院较多，科室管理不到位。

　0.76%24.72%10.60%2.40%1.52%0.08%9.04%20.68%6.72%0.16%1.48%2.76%0.40%0.28%14.12%2.44% 1.84%0.00%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%各种重点疾病所占比例各种重点疾病所占比例3 月 28

　1 5

　4 1

　0 105

　11

　2 45

　4 月 31

　1 4

　8 4

　0 83

　6

　1 38

　5 月 38

　3 4

　5 3

　0 58

　6

　3 44

　6 月 35 3 5 9 0 1 63 5 0 42 1-6月 172 9 31 35 9 2 460 48 12 270 各种重点疾病所占比例 6.27% 0.33% 1.13% 1.28% 0.33% 0.07% 16.76% 1.75% 0.44% 9.84%

　27 整改措施：1、注重人才队伍建设，提高疑难危重患者诊治水平；2、加强抗菌素、活血化瘀类药物使用管理；3、加强重点疾病监管，科室定期分析。

　（四）医疗安全不良事件

　2018 年 1-6 月医疗安全不良事件等级统计表

　2018 年 1-6 月医疗安全不良事件科室上报情况统计表 0.00%4.35%85.51%10.14%不良事件等级所占比例I级事件所占比例 II级事件所占比例 III级事件所占比例 IV级事件所占比例月份 不良事件总例数 I 级例数 I 级事件所占比例 II 级例数 II 级事件所占比例 III 级例数 III 级事件所占比例 IV 级例数 IV 级事件所占比例 1 月

　19 0 0.00% 0 0.00% 17 89.47% 2 10.53% 2 月

　17 0 0.00% 1 5.88% 6 35.29% 10 58.82% 3 月

　20 0 0.00% 0 0.00% 18 90.00% 2 10.00% 4 月

　12 0 0.00% 1 8.33% 10 83.33% 1 8.33% 5 月

　23 0 0.00% 0 0.00% 20 86.96% 3 13.04% 6 月

　11 0 0.00% 2 18.18% 8 72.73% 1 9.09% 1-6 月 102 0 0.00% 4 3.92% 79 77.45% 19 18.63% 科室 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 1-6 月 内一科 6 2 0 0 2 0 10

　28

　2018 年 1-6 月医疗安全不良事件类别统计表 101476911610341232 202468101214167-9月各科室不良事件上报例数7-9月各科室不良事件上报例数內二科 2 1 5 2 2 1 13 内三科 1 0 3 1 1 1 7 外一科 0 0 1 0 3 2 6 外二科 5 7 2 4 5 3 26 外三科 2 0 1 0 1 2 6 妇产科 1 1 4 4 3 0 13 眼科 2 0 1 0 1 0 4 中医科 0 0 1 0 1 1 3 放射科 0 5 1 1 2 0 9 手术室 0 1 0 0 1 0 2 急诊科 0 0 0 0 1 0 1 检验科 0 0 0 0 0 0 0 供应室 0 0 1 0 0 1 2 合计 19 17 20 12 23 11 102 不良事件类别 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 1-6 月 不良事件占比 跌倒坠床 5 1 4 1 5 0 16 15.69% 输血不良反应 0 0 0 0 0 0 0 0.00% 器械不良事件 1 2 1 0 3 4 11 10.78% 职业暴露 2 2 3 2 1 5 15 14.71% 给药错误 0 0 0 0 1 0 1 0.98% 脱管 1 0 1 1 3 1 7 6.86%

　29

　2017 年 7-12 月共报告医疗安全不良事件 90 例，其中II 级事件 1 例，占 1.11%，III 级事件 70 例，占 77.78%，IV级事件19例占21.11%。II级事件为术后硬膜外导管断裂，部分残留在患者体内，行二次手术取出。不良事件类别中，前三位分别为：职业暴露、脱管、药物不良反应、器械不良事件，主要是因为实习、进修人员增加，护理宣教不到位及操作不当所致；在所有不良事件中，发生给药错误 4 例、跌倒坠床 7 例，虽未给患者造成严重伤害，但此类错误都是因为查对制度落实不到位，宣教不足及患者无人陪护等导致的不良事件，护理部已组织相关责任科室讨论整改。

　7.78%2.22%16.67%24.44%4.44%16.67%1.11%16.67%7.78%2.22%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%不良事件占比不良事件占比设备不良事件 2 8 1 1 1 0 13 12.75% 药物不良反应 4 1 5 4 6 1 21 20.59% 意外穿刺伤 1 0 1 0 0 0 2 1.96% 其他事件 3 3 3 3 2 0 14 13.73% 后勤 0 0 1 0 0 0 1 0.98% 治安事件 0 0 0 0 1 0 1 0.98% 合计 19 17 20 12 23 11 102

　30 存在问题：1、不良事件上报不及时；2、不良事件上报表单选择错误；3、不良事件表单信息填写不全或填写错误。

　原因分析：1、医务人员对不良事件上报流程、上报时限不熟悉；2、对不良事件上报系统操作不熟练，反复修改；3、对不良事件管理重视不够。

　整改措施：1、科室加强对不良事件管理；2、加强对不良事件上报制度、上报流程、上报系统操作培训；3、鼓励积极上报不良事件。

　 四 、单病种、临床路径

　 （一）

　单病种 2018 年 1-6 月单病种实施情况统计表 单病种 实施例数 平均住院日

　平均住院费用

　1、子宫切除术

　28 12.13 6082.82

　2、剖宫产 109 6.53 2510.64

　3、肺炎

　4、半月板切除术 0 0 0 5、脑梗死 134 7.19 4571.59

　6、急性心肌梗死 3 4 18025.33

　7、慢性心力衰竭 170 7.71 4727.08

　8、腹股沟斜疝修补术

　9、甲状腺切除术 0 0 0 10、阑尾切除术 80 6.43 4587.45

　11、乳腺手术 0 0 0 合计

　31

　 291376001110739090020406080100120140160单病种实施例数单病种实施例数12.217.277.067.618.4310.095.8302468101214单病种平均住院日平均住院日6315.173534.223251.615014.18 5010.456627.134218.8701000200030004000500060007000单病种平均住院费用平均住院费用

　32 2017 年 7-12 月共实施单病种管理 392 例，占出院总人数比例为 4.79%，其中完成较好的为剖宫产、脑梗死、肺炎。

　存在问题：1、个别病历未签署知情告知书；2、部分患者治疗不规范，抗生素使用起点过高；3、部分单病种病例数较少；5、科室定期分析不到位；6、单病种实施例数较上半年减少。

　原因分析：1、诊疗不规范，未按诊疗指南进行诊疗。2、科室监管不到位。

　整改措施：1、加强单病种管理，规范诊疗；2、科室定期分析。

　（二）

　临床路径

　各科室临床路径完成情况统计表 （2018 年 1-6 月）

　科别

　出院人数

　入径人数

　退出例数 完成例数

　入径率

　完成率

　内一科 1150

　1110

　29

　1081

　96.52% 97.39% 內二科 1188

　765

　17

　748

　64.39% 97.78% 内三科 1031

　848

　41

　807

　82.25% 95.17% 外一科 771

　532

　9

　523

　69.00% 98.31% 外二科 924

　668

　10

　658

　72.29% 98.50% 外三科 698

　572

　25

　547

　81.95% 95.63%

　妇产科 1213

　733

　15

　718

　60.43% 97.95% 眼科 779

　690

　15

　675

　88.58% 97.83% 中医科 585

　426

　12

　414

　72.82% 97.18% ICU 58

　急诊科 25

　合计 8422 6344 173 6171 75.33%

　97.27%

　33

　 各科室临床路径上报存在问题统计表 （2018 年 1-6 月）

　科别

　住院号错误 径外药品比率超标 非本月出院 住院<3天 未入径 无住院号 重复上报 诊断不符 系统中找不到 合计 内一科 10 208 0 29 6 0 5 8 0 268 內二科 13 185 7 13 3 0 3 0 1 225 内三科 0 318 0 15 4 1 30 0 0 368 外一科 5 132 4 17 2 8 0 0 0 168 外二科 15 73 5 19 5 0 0 2 0 123 020040060080010001200内一科內二科内三科内四科外一科外二科外三科妇产科 眼科 中医科出院人数 入径人数 完成例数0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%入径率 完成率

　34 外三科 13 83 1 2 1 0 2 3 0 105 妇产科 30 175 0 9 0 0 0 0 0 214 眼科 17 133 1 6 0 0 0 0 0 157 中医科 8 54 0 2 0 1 0 0 0 65 合计 111 1361 18 112 21 10 40 13 1 1693 2017 年 7-12 月实施临床路径管理总人数为 5671 人，占出院总人数比例为 69.34%，完成临床路径 5405 人，完成率为 95.31%。

　存在问题：1、临床路径入径率未达到 70%水平；2、临床路径告知书签字不及时；3、变异、退出情况未如实记录；部分病种治疗不符合临床路径规范，径外用药过多。4、科室定期分析不到位，对变异、退出病例无分析。

　原因分析：1、住院科室调整及临床路径考核方案改变，导致入径率有所下降；2、诊疗不规范，未按诊疗指南进行诊疗。3、科室监管不到位。

　整改措施：1、加强临床路径管理，规范诊疗；2、科室定期分析，重点对变异、退出病例进行分析。

　五、输血管理

　2018 年 1-6 月输血管理统计表 科室 输血例数 有指征输血例数 红细胞（u）

　血小板（ml）

　血浆（ml）

　妇产科 6 6 17 0 1300 内三科 2 2 6 0 0 外二科 23 23 91 0 1400 內二科 48 48 181 0 3700 内一科 2 2 5 0 0 外一科 5 5 16 0 600 外三科 1 1 3 0 800

　35 ICU 2 2 8 0 1300 合计 89 89 327 0 9100

　244409283618324440928361830102030405060708090100妇产科 内三科 外二科 內二科 内四科 内一科 外一科 ICU 急诊科输血例数 有指征输血例数58.515.5128259205.527297050100150200250300妇产科 内三科 外二科 內二科 内四科 内一科 外一科 ICU 急诊科红细胞（u）

　36

　2017 年 7-12 月输血 198 例，占出院总人数的 1.59%,成分输血比例为 100%，有指征输血比例为 100%，输血知情同意书签署率 100%，输血前常规九项检查比例 100%。

　存在问题：

　1、临床输血有效评估缺项； 2、个别病历输血记录不及时，临床输血有效评估不及时； 3、个别输血记录输血时间、输血量存在医护不一致。

　原因分析：1、个别医师对输血前评估不充分；2、工作责任心不强，拖沓；3、关键时间点医护沟通不足。

　整改措施：1、科室加强合理输血监管；2、加强工作责任心；3、医护加强沟通。

　六、危急值管理

　 2017 年 7-12 月检查情况统计 29000380017500500400810000100020003000400050006000700080009000妇产科 内三科 外二科 內二科 内四科 内一科 外一科 ICU 急诊科血浆（ml）血浆（ml）

　37 科别 报告例数 所占危急值比例 功能科 45 8.23% 放射科 135 24.68% 检验科 367 67.09% 合计 547

　 科室 危急值例数 危急值占比 登记不全例数 登记不全占比 记录不及时例数 记录不及时占比 内一科 47 8.87% 12 25.53% 14 29.79% 內二科 137 25.85% 6 4.38% 16 11.68% 内三科 59 11.13% 4 6.78% 8 13.56% 外一科 48 9.06% 7 14.58% 11 22.92% 外二科 22 4.15% 3 13.64% 6 27.27% 外三科 7 1.32% 1 14.29% 3 42.86% 妇产科 21 3.96% 6 28.57% 7 33.33% 眼科 3 0.57% 0 0.00% 0 0.00% 急诊科 78 14.72% 3 3.85% 3 3.85% 6.40%30.80%62.80%所占危急值比例功能科 放射科 检验科

　38 重症医学科 63 11.89% 2 3.17% 3 4.76% 内科门诊 23 4.34% 3 13.04% 3 13.04% 外科门诊 14 2.64% 2 14.29% 2 14.29% 中医科 6 1.13% 1 16.67% 1 16.67% 儿科 2 0.38% 0 0.00% 0 0.00% 合计 530

　50 9.43% 77 14.53%

　2017 年 7-12 月共上报危急值 500 例，质控科共抽查 219例，抽查比例占 43.8%。

　存在问题：1、危急值报告登记表临床科室部分记录不及时，报告医师、接报告医师存在错误； 2、临床科室个别病历中危急值记录不及时，无分析，无追踪评价。

　原因分析：1、危急值报告登记时粗心大意；2、科室监020406080100120140各科室危急值占比危急值例数 登记不全例数 记录不及时例数

　39 管不到位。

　整改措施：1、医务人员加强工作责任心；2、科室加强监管，定期分析。

　七、 住院超 0 30 天管理

　科别 住院号 姓名 主要诊断 住院天数 住院费用 外二科 2018001138 王平芝 取出肱骨内固定装置 33 9098.60 外一科 2018006231 张宗旺 结肠恶性肿瘤 30 31915.71 2018 年 1-6 月住院超 30 天患者有例，其中一例为外二科住院患者，诊断“取出肱骨内固定装置”，取出内固定时发生肱骨再次骨折，再次行内固定术，且因存在医疗纠纷，患者不愿意出院导致住院时间延长；外一科患者诊断“结肠癌”，先在内二科住院，检查确诊后转外一科，患者存在贫血，术前改善贫血后行手术治疗，术前住院时间 16 天，术后 14 天，恶性肿瘤患者营养状况较差，恢复较慢，导致住院时间延长。

　存在问题：1、个别住院超 30 天病历科主任大查房记录完成不及时；2、术前等待时间较长；3、住院超 30 天患者大查房记录书写不规范。

　原因分析：1、患者内固定置入时间长，手术过程中取出内固定较困难，用力不当，导致再次骨折；2、医疗纠纷患者不愿意出院；3、转科病人术前住院时间偏长，患者病情重，恢复慢；4、医生对大查房记录书写不规范。

　40 整改措施：1、提高医疗技术；2、特殊病人及时向上级医师汇报；3、积极会诊；4、加强对病历书写基本规范培训。

　八、危重患者管理

　2018 年 1-6 月危重患者统计表 科室 病危患者例数 抢救次数 抢救成功次数 死亡患者例数 抢救成功率 内一科 43 12 11 2 91.67% 內二科 69 3 3 0 100.00% 内三科 31 3 1 3 33.33% 外一科 17 2 1 1 50.00% 外二科 14 0 0 0

　外三科 18 1 1 0 100.00% 妇产科 4 1 1 0 100.00% 重症医学科 54 30 28 3 93.33% 急诊科 1 1 1 0 100.00% 合计 251 53 47 9 88.68%

　27764151043243317540 010222014230 01022005310 0 0 0 01001020304050607080危重患者统计图病危患者例数 抢救次数 抢救成功次数 死亡患者例数

　41

　2018 年 1-6 月共有危重患者 251 人，抢救 53 人次，抢救成功 47 人次，其中死亡 9 人，死亡人数占危重患者数3.59%，全院抢救成功率 88.68%。

　存在问题：1、部分科室危重患者抢救成功率较低；2、疑难危重患者多学科会诊不积极；3、危重患者抢救记录书写不规范。

　原因分析：1、部分科室危重患者抢救能力有限；2、部分抢救患者病案首页抢救次数、抢救成功次数未填，影响抢救成功率；3、自我保护意识不强，多学科会诊不积极；4、对抢救记录书写基本规范不熟悉。

　整改措施：1、加强急危重患者急救技能培训；2、规范病案首页填写，尽量减少统计误差；3、加强安全警示教育，积极多学科会诊；4、科室加强病历书写基本规范培训。

　XXX 人民医院

　质控科 2018 年 8 月 18 日

　82.35%40.00%75.00%100.00% 100.00%90.91%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%抢救成功率抢救成功率