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    诊断整理版讲义大纲

    时间：2021-04-21 20:08:59 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：讲义 大纲 诊断

    　第一篇 症状学 第一章 临床常见症状 诊断学内容

    　1)症状诊断,包括问诊和常见症状; 2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅; 3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规; 4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查; 5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断; 6)病历与诊断方法

    　体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等， 症状:是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变.

    　第一节 发热 体温的测量：口腔、直肠、腋窝 正常体温：腋窝 36℃~37℃；直肠 36.5℃-37.7℃；口腔 36.3℃-37.2℃； 发热：当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，导致产热增加或散热减少，体温升高超出正常范围。

    　 发热的病因：

    　①感染性发热,由病毒,细菌等感染(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)

    　 ②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收（吸收热）;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍（甲亢）;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.

    　 ③原因不明发热 发热的临床表现：体温上升期（发热早期）、高热持续期（发热高潮）、体温下降期

    　 热型及临床意义：

    　热型：在临床上，根据发热时的体温变化规律及波动情况描绘成体温曲线，热型即指发热时的体温曲线形态（形状）。常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热六种。

    　 临床上常见的热型及其特点 、临床意义（书本 p7- -8 8）

    　）

    　：

    　热型

    　特点

    　临床意义

    　稽留热

    　体温恒定地维持在 39-40℃以上，达数天或数周。24h 内体温波动范围不超过 1℃ 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期 弛张热

    　又称败血症热。体温常在 39℃以上，波动幅度大，24h 内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等 间歇热

    　体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续 1 天至数天，如此高热期与无热期重复交替出现 见于疟疾、急性肾盂肾炎等

    　第三节

    　咳嗽与咳痰

    　咳嗽：为呼吸系统疾病最常见的症状，是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。长期、频繁、剧烈的咳嗽属于病理现象。

    　咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物或渗出物排出口腔之外的病态现象。

    　 咳嗽的病因：

    　①呼吸系统疾病：支气管肺组织疾病 ：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。

    　胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽 ②心血管疾病：

    　：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽

    　③精神神经因素：

    　：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽

    　 咳嗽的临床表现：

    　1 1、 、 咳嗽的性质

    　（1）干性咳嗽（干咳）：指咳嗽时无痰或痰量甚少，：

    　意义：上呼吸道感染、下呼吸道感染的早期、胸膜炎（与气管不通），可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。

    　（2）湿性咳嗽（湿咳）：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），：

    　意义：下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。

    　2 2 、咳嗽发作与时间规律

    　（1）突然出现的发作性咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）

    　（2）长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病，如慢支炎、支扩等

    　（3）夜间咳嗽：心功能不全、慢性心衰、肺结核等 （4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等，痰量多

    　3 3 、咳嗽的音色

    　①金属音调：纵隔肿瘤、支气管肺癌等气管受压的疾病 ②声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变 ③犬吠样咳嗽（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）：会厌、喉部疾患、气管受压 ④低微或无力：极度衰竭、声带麻痹 4 4 、痰的性质和量

    　性质：粘液性（慢性炎症）、浆液性（渗出）、粘液脓性、脓性（感染）、血性（支扩、肺结核、肺癌）

    　分层：上层—泡沫；中层—浆液或浆液脓性；下层—坏死组织 颜色：

    　黄色绿色——大量脓细胞

    　黄绿色——铜绿假单胞菌

    　红色或红棕色——血液或血红素

    　粉红色——肺水肿

    　铁锈色——含铁血黄素

    　果酱样——肺组织坏死分解物

    　红褐色或巧克力色——血和脓的均匀混合

    　黑色——大量灰尘

    　咳嗽、咳痰时伴随症状或体征

    　（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）

    　（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）

    　（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）

    　（4）咳嗽伴咯血（支扩、结核、肿瘤、炎症等）

    　（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）

    　（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）

    　（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等 第四节 胸痛 胸痛的原因 ①胸部疾病：

    　1)胸壁疾病,软组织炎症（带状疱疹）、肋骨骨折、胸壁肿瘤 2)心血管疾病,如冠心病,主动脉夹层，心肌病

    　3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变（胸膜炎、气胸）等 4)纵膈疾病，如纵隔炎、纵膈肿瘤 ②消化系统疾病：肝胆疾病、食管炎、消化性溃疡

    　 胸痛常见的伴随症状与疾病的关系

    　伴随症状 常见疾病 咳嗽、咳痰、发热 炎症疾病 咯血 肺栓塞、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌等 呼吸困难 肺炎、气胸、肺癌、肺栓塞 苍白、大汗、血压下降或休克 心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、大块肺梗死 吞咽困难 食管和纵膈疾病 牵涉痛:：当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛。

    　第五节 咯血 咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出的过程。

    　其特点：鲜红、不易凝固且与痰液混合。

    　呕血：是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。

    　咯血与呕血的鉴别书 （书 p18 ）

    　咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等 出学前症状 咽喉痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红，有时鲜红 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱性 碱性 酸性 黑便 无（除非咽下）

    　有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

    　咯血病因：以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等常见四大病因 ①支气管疾病：常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌 ②肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等 ③心血管疾病：常见的二尖瓣狭窄 ④其他：如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症

    　咯血的临床表现：

    　1、 、 年龄因素：

    　①青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。

    　 ②中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数＞400（即吸烟 20 支/日，20 年以上者），警惕肺癌。

    　2 、. 咯血量：

    　 ① 大量：指咯血量在 500ml/日以上或一次咯血量在 300－ 500ml 者。

    　主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。

    　② ② 中等量：指咯血量在 100-500ml/日之间。

    　 ③ 少量：指咯血量≤100ml/日.见于肺癌、肺炎、慢支炎等。

    　支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血； 慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰但常伴有剧烈咳嗽 3 、. 咯血的颜色和性状：

    　 鲜红色——肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。

    　 铁锈色——大叶性肺炎、肺吸虫病等。

    　 砖红色胶冻样——克雷伯杆菌肺炎

    　 暗红色——二尖瓣狭窄 粉红色泡沫样血痰（浆液粉红色）——急性左心衰、肺水肿

    　粘稠暗红色——肺梗塞等

    　第六节 呼吸困难 呼吸困难：是指患者感到空气不足或呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，重者鼻翼煽动，张口呼吸，耸肩，紫绀，端坐呼吸，辅助呼吸肌活动加强，并伴有呼吸频率、节律、幅度的异常改变。

    　呼吸困难 的临床分类）

    　（病因）：

    　：

    　1．肺源性呼吸因难：(1) 吸气性呼吸困难 (2) 呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸因难 2．心源性呼吸困难

    　 3．中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒；急性感染；某些药物和化学物质中毒：

    　4．血源性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症、CO 中毒 5．神经精神性呼吸困难：重症颅脑疾患；癔症；叹息样呼吸：

    　肺源性呼吸困难：

    　机制：是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起 分类：

    　吸气性呼吸困难 ；呼气性呼吸困难 ；混合性呼吸困难

    　肺源性呼吸困难的临床类型书 及表现（书 p20 ）

    　临床类型 常见疾病 临床表现 吸气性呼吸困难 喉、气管、中央气道的炎症、水肿、异物或肿瘤等 吸气费力、严重者锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙吸气时明显凹陷，即三凹症；伴有干咳及高调吸气性喉鸣 呼气性呼吸困难 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘 呼气费力、呼气期延长，可伴有呼气期哮鸣音 混合性呼吸困难 重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大量胸腔积液、气胸、广泛性肺纤维化等 呼吸频率增快、变浅，吸气、呼气均费力

    　心源性呼吸困难 （主要由左心衰竭引起）

    　（ （1 ）左心衰竭 机制：肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退→肺毛细血管的气体交换功能障碍 临床表现：

    　①劳力性呼吸困难（在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解）； ②端坐呼吸（平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度）； ③夜间阵发性呼吸困难（左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难）； ④心源性哮喘（急性左心衰竭严重者呈端坐呼吸、发绀、出汗、心悸，甚至咳大量粉红色泡沫样痰，此种呼吸困难也称心源性哮喘）

    　（ （2 ）右心衰竭 （ 主要见于慢性肺心病、心包炎等 ，患者也常采取半坐位缓解呼吸困难）

    　）

    　中毒性呼吸困难：

    　：

    　1、代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢物刺激呼吸中枢→深而快的呼吸（酸中毒深大呼吸——kussmaul 呼吸）；

    　2、急性感染，机体代谢↑，血液温度↑及血中毒性代谢产物等 →刺激呼吸中枢→呼吸加快；

    　3、某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药、有机磷）急性中毒 →抑制呼吸中枢→呼吸困难（呼吸缓慢，间停呼吸，潮式呼吸）

    　kussmaul 呼吸：代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等）出现的酸中毒深大呼吸，表现为呼吸深而规则，伴有鼾音。因细胞外液碳酸氢根离子不足，PH 降低，通过肺脏排出 CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡。

    　第七节 发绀 发绀：是指血液中还原血红蛋白增多（或异常血红蛋白血症）使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。

    　发绀的病因 与分类：

    　：

    　（ （1 ）血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）

    　① 中心性发绀：心肺疾病致 SaO2（动脉血氧饱和度）降低引起.全身性的发绀，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但受累部位的 皮肤温暖 ， 局部加温或按 摩发绀不消失。

    　。（包括肺性发绀、心性混合性发绀）

    　② 周围性发绀 ：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的 皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其。

    　温暖，发绀即可消失。（包括淤血性周围性发绀、缺血性周围性发绀）

    　③ 混合性发绀：

    　：中心性发绀和周围性发绀并存，常见于心力衰竭、肺源性心脏病。

    　（ （2 ）血液中存在异常血红蛋白衍生物

    　① 高铁血红蛋白血症：

    　：由于各种化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代，致使失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达到 30g/L 时可出现发绀。如大量进食含亚硝酸盐的的变质蔬菜引起肠源性紫绀。（血液呈深棕色）

    　②先天性高铁血红蛋白血症 ③硫化血红蛋白血症：为后天获得性。服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到 5g/L 即可发生发绀。（血液呈蓝褐色）

    　伴随症状：

    　伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量气胸等。

    　伴杵状指（趾）：提示病程较长，主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。

    　伴意识障碍及衰竭：某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭。

    　第九节 水肿 水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。当体内液体储存量达 4～5kg以上时，即可出现肉眼可见的水肿。

    　分类：（ 通常情况下，水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿）

    　全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿 局部性水肿：液体局限于某一组织，如血栓性静脉炎 积液（水肿的特殊形式）：液体积聚在体腔内,如心包积液，胸水

    　全身性水肿的病因 心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿

    　粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿 局部性水肿的病因：

    　毛细血管通透性增加、静脉阻塞、淋巴回流受阻 心源性与肾源性水 肿的鉴别 鉴别点 心源性水肿 肾源性水肿 开始部位 从足部开始，向上延及全身 眼睑，颜面开始，蔓延至全身 发展快慢 发展非常缓慢 发展迅速 水肿性质 比较坚实，移动性较少 质软而移动性大 伴随症状 伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等 伴有其他肾病帧象：如高血压，蛋白尿，血尿，管型尿 超声检查 心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽 肾脏大小改变，肾实质弥漫性变 基本机制 钠水储留，静脉淤血 毛细血管虑过压升高 组织液回吸收减少 钠水储留

    　第十五节 呕血 呕血：上消化道（屈式韧带以上）疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。

    　呕血的常见原因 ① 食管疾病,如食管癌 ② 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡 ③ 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破...

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