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    放射诊疗许可变更申请书

    时间：2020-09-16 11:45:07 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：诊疗 放射 申请书

    　放射诊疗许可变更申请书 书

    　 申请单位（盖章）

    　填表日期

    　 威海市卫生和计划生育监督执法支队印发

    　卫生监督问询电话：

    　申请单位

    　经济性质

    　单位地址

    　负责人

    　联系人

    　电

    　话

    　邮

    　编

    　传

    　真

    　机构总人数

    　放射工作人员数

    　申请人承诺书 申请人承诺：向卫生行政机关提交的材料和反映的情况真实、合法，如若隐瞒有关情况或者提供虚假材料，愿意承担一切法律责任。

    　 申请单位（盖章）

    　法定代表人（签字）：

    　年

    　 月

    　 日

    　注：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    　变更类别 单位法定代表人 □

    　 变更前：

    　 变更后：

    　单位名称

    　 □ 变更前：

    　 变更后：

    　单位地址

    　 □ 变更前：

    　 变更后：

    　放射诊疗场所 □ 变更前：

    　 变更后：

    　放射诊疗项目 □ 请详细填写变更诊疗项目

    　变 更 诊 疗 项 目

    　介入放射学□ DSA 介入放射诊疗□

    　 其他影像设备介入放射诊疗□

    　X 射线影像诊断□ X 射线 CT 影像诊断□ CR 影像诊断□ DR 影像诊断□ 其它 X 射线影像诊断□

    　 乳腺 X 射线影像诊断□ 普通 X 射线机影像诊断□

    　 牙科 X 射线影像诊断□

    　需提供的申报材料：

    　1、放射诊疗许可变更申请书； 2、《放射诊疗许可证》正、副本；

    　 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 4 4、 医疗机构变更名称、负责人、地址（路名、门牌）需提供：

    　当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件、单位主管（上级）部门出具的任命决定等证明文件（新任负责人的身份证复印件）。

    　5 5、 医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目需提供：

    　5.1 放射诊疗工作人员名单；

    　5.2 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单； 5.3 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件； 5.4 本年度放射诊疗设备防护、性能检测报告（复印件）。

    　 用 注：申请人所提交的资料均须用 A4 纸，每页均要求由申请单位盖章或负责人签字。

    　行政审批科对申报材料的受理意见：

    　签字：

    　 年

    　 月

    　 日

    　现场验收情况：

    　 卫生监督员签字：

    　科室负责人签字：

    　 年

    　月

    　日

    　 年

    　月

    　日

    　分管领导意见：

    　 签字：

    　 年

    　月

    　日

    　领导签批：

    　 年

    　月

    　日

    　许可项目：

    　（公章）

    　 年

    　月

    　日

    　变更日期：

    　 年

    　月

    　日

    　经办人签字：

    　年

    　月

    　日

    　建档人签字：

    　 建档时间：

    　 年

    　月

    　日

    　经办人（委托代理人）证明

    　 委

    　托

    　人 (单位名称)：

    　单位名称

    　经

    　办

    　人（被委托人）：

    　经办人手机号码：

    　 （委托）办理事项：

    　 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字：

    　年

    　 月

    　 日

    　填写说明及申报要求

    　 1、本书由申请者填写后交威海市卫生和计划生育监督执法支队行政审批科（威海市政务服务中心一楼“卫计委窗口”）。

    　2、书写时要用钢笔或打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

    　3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

    　4、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

    　5、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

    　6、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）等主要性能参数。

    　7、涉及卫生监督行政审批等相关办理事项，申请者均直接向威海市卫生和计划生育监督执法支队行政审批科（威海市政务服务中心一楼“卫计委窗口”）申请办理。

    　8、本申请书一式二份。

    　遵守卫生法规

    　 保护健康权益

    　 卫生监督机构：威海市卫生和计划生育监督执法支队 地

    　址：青岛北路 28 号卫生大厦 卫生监督举报电话：

    　网址：

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