腹腔镜胃癌手术研究现状及新进展

时间：2020-09-27 20:10:09 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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　腹腔镜胃癌手术的研究现状及新进展 孙开裕1 ，许庆文 2 广东医科大学，广东 湛江 524000 摘要：胃癌根治术作为胃癌的标准手术方式目前已广泛用于临床。然而患者术后肿瘤复发、5 年生存率等并不理想。随着腹腔镜技术的发展与全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)、全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的启发，学者们提出了新手术理念。本文为了解腹腔镜胃癌手术的适应证、临床疗效等进展，收集国内外有关文献进行综述。

　关键词：胃肿瘤；腹腔镜；外科手术；胃系膜 中图分类号：R735.2

　 文献标识码：A Research Status and Recent Progress of Laparoscopy Surgery for Gastric

　Kai-yu,XU Qing-wen.

　Guangdong Medical University, Zhanjiang 524000, Guangdong, CHINA 【Abstract】Radical gastrectomy is widely accepted as a standard surgical procedures for gastric cancer in the clinical. However, However，cancer recurrence and five-year survival rate after radical resec tion are not

　the development of laparoscopic surgical techniques and enlighetment of total mesorectal excision (TME) 、 complete

　mesocolic excision (CME), scholars put forward new surgical

　learn about the research progress of indications of surgery and clinical effect of laparoscopic radical gastrectomy(LRG),this paper collected and reviewed both domestic and overseas literatures about laparoscopic radical gastrectomy(LRG). 【Key words】Gastric neoplasms；Laparoscopy；Surgical procedures operative;mesogastrium

　胃癌（gastric carcinoma）是我国常见的恶性肿瘤之一，位于国内癌症发病率、死亡率的第二位 [1-2] 。随着对疾病的认识加深，胃癌根治术作为胃癌的标准手术方式已广泛用于临床。但患者术后肿瘤局部复发率高达 38%-45% [3-4] 。龚建平教授团队 [5] 对 80 例胃癌手术标本进行了连续的大切片行病理学检测，提出了“第五转移”。倡导行胃癌根治术的同时，尽可能在“膜解剖”理念的基础上行“完整胃系膜切除”（complete mesentery excision，CME），减少“癌泄露”，可能对改善胃癌手术预后具有积极意义。本文现就腹腔镜胃癌手术的发展及现状作一综述。

　1.手术适应证及临床疗效：

　1.1 腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌：

　1994 年日本 Kitano 等 [6] 首次应用腹腔镜手术治疗早期胃癌。经过 20 余年的腹腔镜胃癌手术发展，目前国内外已有大样本、多中心的临床数据证实了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的安全性、可行性，其远期肿瘤学疗效与开放手术并无明显差异。韩国进行的 KLASS-01试验 [7] 招募了 1416 例早期胃癌（cT1N0M0、cT1N1M0 或 cT2aN0M0）患者，对其行远端胃癌根治术,结果提示：腹腔镜手术与开腹手术的并发症发生率和病死率相似;而 5 年总生存率（96.4%比 96.3%, P=0.317）和 5 年无病生存率（92.9%比 94.7%,P=0.368）差异均无统计学意义。日本的 JCOG-0912 试验 [8] 也证实了,腹腔镜胃癌根治术治疗临床 IA 期或 IB 期胃癌患者的总生存率（5 年无病生存率分别为 99.8%和 98.7%）与开放手术相似。LOC-1 研究 [9] 比较腹腔镜手术（n=924）与开腹手术（n =924）治疗 I 期胃癌患者（不论胃切除方式：远端胃切除、全胃切除、保留幽门胃切除或近端胃切除亦或 D1 +或 D2 淋巴清扫，腹腔镜手术组 5年总生存率 96.3%，开腹手术组 97.1%。腹腔镜手术组 3 年无复发生存率为 97.4%，开腹手术组 97.7%，进一步证实二种手术方式治疗早期胃癌术后长期生存率无显著性差异。KLASS-03 [10] 多中心、前瞻性研究入组 170 例近端胃癌（临床 I 期患者），探究腹腔镜下全胃切除术的安全性及可行性，其手术时间平均（226.7±64.5）分钟，术后并发症发生率及死亡率分别为 20.6%和 0.6%，与既往研究报道（18%）并发症发生率无显著性差异，结果提示施

　行该手术是安全可行的。2011 年我国胃癌诊疗规范(2011 版) [11] 推荐对 I 期胃癌可采取腹腔镜根治手术。综上可知，临床上首选腹腔镜手术作早期胃癌的治疗术式。

　1.2 腹腔镜胃癌根治术应用于进展期胃癌：

　90%以上国内胃癌患者在治疗时已处于进展期胃癌 [12] 。目前,患者能够获得治愈的唯一方法是根治性手术切除，因此手术治疗进展期胃癌的研究在中国具有特殊意义。1997 年 Goh等 [13] 首次施行了腹腔镜胃癌 D2 根治术，证实了进展期胃癌行腹腔镜胃癌 D2 根治术的可行性并取得良好的近期疗效。经过多年腹腔镜技术发展及高级别临床研究证据的发表，表明无论哪一期胃癌都不再是腹腔镜胃癌手术的绝对禁忌证，因此腹腔镜手术治疗胃癌的手术适应症也不断扩大。与此同时中国部分胃肠外科医师也尝试将腹腔镜手术延伸至进展期胃癌的治疗 [14] 。2016 版《中国腹腔镜胃癌手术操作指南》 [15] 对于已被认可并应用于临床实践的手术适应证从旧版(2007 版）[16]的肿瘤浸润深度在 T2 期以内扩大到<T4a 期，并可达到 D2 根治性切除术；临床探索性手术适应证也从旧版强调肿瘤侵及浆膜层面积＜10cm２

　扩大到术前评估肿瘤浸润深度为 T4a 期，并可达到 D2 根治性切除。目前胃癌根治性切除术+D2 淋巴结清扫术是全球绝大多数学者公认的治疗进展期无远处转移胃癌的标准手术方案。我国 2007 版与 2016 版《腹腔镜胃癌手术操作指南》 [15-16] 关于腹腔镜胃癌手术原则均指出，伴区域淋巴结转移的早期胃癌或无远处转移的进展期胃癌手术范围应包括切除≥2/3 的胃以及 D2 淋巴结清扫术。

　该手术的可行性主要是指根治性切除，而安全性的评价指标主要使用术后并发症发生率与死亡率。５年生存率（无瘤生存率或总生存率）可用来评估肿瘤患者治疗后的远期疗效。胃癌根治性切除原则至少包括以下 4 个方面 [17] ：(1)整块切除，包括原发灶及罹患的周围组织器官；(2)广泛的胃切除范围，保证足够的切缘（肿块型＞３cm、浸润性＞５cm）；(3)系统、彻底的清除胃周淋巴结；(4)肿瘤的隔离及完全消灭腹腔内脱落癌细胞。其中淋巴结清扫是胃癌根治术的关键。行 D2 淋巴结清扫范围包括 NO.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a；全胃切除 D2 淋巴结清扫范围包括 NO.1-7、8a、9、10、11p、11d、12a。因此评价根治性的主要指标为淋巴结清扫数量。Kodera 等 [18] 研究显示，随着肿瘤浸润深度的增加，其淋巴结转移率也增加：黏膜内癌淋巴结转移率为 2.3%，黏膜下癌淋巴结转移率为19.7%，固有肌层淋巴结转移率为 31.5%，浆膜下层淋巴结转移率为 66.1%，侵透浆膜淋巴结转移率为 72.4%。Kwon 等 [19] 认为淋巴结转移率是影响 5 年生存率的重要因素，按淋巴结转移率把患者分为 1%-15%、16%-30%及>30% 3 组，5 年生存率分别为 81%、23%、17%(P<0.05)。He 等 [20] 研究表明，淋巴结清扫数目是局部进展期胃癌患者（淋巴结阴性）术后生存率的独立预后因素，淋巴结清扫数目 18 枚以上的病人预后显著优于清扫数目 18 枚以下的病人。Woo 等 [21] 研究 25000 例胃癌患者数据显示，最大程度地改善患者预后至少应检获 29 枚淋巴结。与开腹手术相比，腹腔镜淋巴结清扫数目无明显差异。季加孚 [22] 研究 102 例进展期胃癌患者行腹腔镜下 D2 淋巴结清扫的可行性，腹腔镜组与开腹组淋巴结数目清扫数目显示为[(22.2±9.9)个 vs (23.4±9.4)个]，结果提示差异无统计学意义。Chen 等 [23] 、B o 等 [24] 报道的腹腔镜与开腹全胃切除+D2 淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的疗效显示，两者淋巴结清扫数量［（35.2±11.7 枚）VS （37.4±13.2 枚），P=0.132；（38.2±10.5 枚）VS（36.4±11.2 枚)，P=0.152]差异均无统计学意义。多项荟萃分析证实腹腔镜手术清扫的胃周淋巴结数目远少于开腹手术 [25-26] 。

　2009 年“中国腹腔镜胃肠外科研究组（Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Group，CLASS）”，开展了大样本多中心回顾性研究 1184 例患者行腹腔镜下进展期胃癌根治术，术后并发症发生率 10.1%，围手术期死亡率 0.1%，结果显示该手术是安全可行的，符合肿瘤学疗效 [27] 。2011 年韩国发起的多中心、前瞻性随机对照的三期临床研究（KLASS-02试验）报道显示,与开放手术相比,在不增加术后并发症发生风险的基础上，腹腔镜胃癌手术

　治疗局部进展期胃癌具有微创优势,且是安全可行的 [28] 。2012 年，我国开展了“腹腔镜和开腹Ｄ２根治术治疗局部进展期远端胃癌肿瘤学疗效的多中心、随机、对照临床研究”（CＬASS01），纳入 1056 例受试者，初期分析结果显示：两组的术后并发症发生率、手术死亡率等方面差异无统计学意义，由此得出由具备丰富经验的团队施行腹腔镜远端胃癌 D2 根治术治疗局部进展期胃癌安全可行 [29] 。上述研究结果表明，腹腔镜进展期胃癌根治术与传统开腹手术一样是安全可行的。

　2014 年国内西京消化病医院报道了腹腔镜进展期胃癌治疗效果，腹腔镜手术组和开腹手术组 5 年总生存率分别为 59%和 54%，5 年无复发生存率分别为 59%和 48%，两组比较差异无统计学意义 [30] 。韩国Ⅱ期多中心随机对照研究（COACT 1001）

　[31] 比较腹腔镜（n=105例）和开腹(n=99 例)胃癌根治术治疗进展期胃癌效果，3 年无病生存率分别为 80.1%和 81.9%（P=0.448），进一步分层分析相同临床分期和病理分期均无显著性差异。2018 年日本Kinoshita 等 [32] 开展了多中心大样本回顾性 LOC-A 研究，共纳入 1948 例接受腹腔镜或开腹手术的Ⅱ～Ⅲ期胃腺癌患者，经过倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）后，腹腔镜组和开放组各 305 例患者，回顾性分析腹腔镜与开放胃癌手术治疗局部进展期胃癌疗效，其中腹腔镜组 5 年总体生存率为 54.2%，开放组为 53.0%，总体生存率风险比（HR）为 1.01（95%CI：0.80～1.29），两组在远期生存上无统计学意义。复发率分析,腹腔镜组术后复发率为 29.8%，开放组为 30.8%，复发率 HR 为 0.98（95%CI：0.74～1.31），两组差异亦无统计学意义。总体结果说明，对于局部进展期胃癌，腹腔镜手术和开放手术在疗效上无明显差异。韩国 KLASS 02 [33] 和日本 JLSSG 0901

　[34] 研究的腹腔镜进展期胃癌手术长期疗效的最终结果值得期待。

　目前远期疗效多来源于回顾性研究，证据级别不够高，还需要更多的多中心、大样本、前瞻性的随机临床对照研究证实其远期疗效。

　2.腹腔镜胃癌根治术临床研究进展: 1.背景：过去认为胃癌根治性切除是原发病灶切除＋系统的淋巴结清扫。然而，术后病理为 T2N0M0 期和 T3N0M0 期等无浆膜浸润及淋巴结转移的胃癌患者，行 D2 根治术后５年复发率仍达 30%-50% [35] 。为改善胃癌患者预后，受 TME、CME 的启发，以“整块切除”为原则，学者们提出“胃全系膜切除（mesogastrectomy）” [36] 和“全胃系膜切除（en bloc mesogastric excision，EME）” [37] 的概念。2013 年龚建平教授提出了 D2+完整胃系膜切除（complete mesentery excision，CME）,至此，治疗进展期胃癌有了新的手术方式。

　2.胃系膜胚胎学和解剖学基础：胚胎发育过程中，胃出现膨胀、旋转、移位等一系列变化，其系膜也随之出现扭曲、移位、延长、折叠，并相互融合、粘连。最终形成小网膜（包括肝十二指肠韧带、肝胃韧带和膈胃韧带）、胃结肠韧带、大网膜 延长部、网膜囊后壁（包括胃胰皱襞和肝胰皱襞、胰腺前筋膜 及与胃背系膜后层相融合的横结肠系膜前叶）等结构。同时，胃腹侧系膜发育出肝脏，背侧系膜发育出胰腺、脾脏等器官。因此，胃系膜由胚胎时期的腹侧系膜和背侧系膜共同发育而来 [38]， 并介绍一下几种理念所形成的手术。

　2.1 胃全系膜切除：刘玉树等 [36] 提出了“胃全系膜切除”，指完整切除胃腹侧、背侧系膜内所有的组织结构，包括胃及其血管和淋巴脂肪组织。胃全系膜切除理念认为，胃系膜间的疏松结缔组织彼此相连，血管和淋巴管均在其内，癌细胞在内扩散、蔓延；筋膜对于癌的扩散起着重要的屏障作用，胃周融合筋膜在胃癌根治术时可以作为一个剥离层来处理。严格来说，胰、脾也是胃系膜内器官，胃全系膜切除可考虑脾动、静脉、脾和（或）左侧半胰切除。但受肉眼视野时代对解剖学意义上的胃全部腹侧系膜和背侧系膜以及网膜囊辨认与操作标准的限制，尚缺少基础与临床研究支撑。

　2.2 全胃系膜切除术:房学东 [37] 提出了“全胃系膜切除术”。EME 理念是基于胃系膜胚胎发生学演进和结直肠癌手中已被认可的 TME 和 CME 理念，按与结直肠系膜的对称性及其相

　似性，提出胃的外科系膜，即肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾 胃韧带、胃结肠韧带及大网膜等。梁勇等 [39] 行回顾性研究取 80 例进展期胃癌患者，分 A组（全胃系膜切除）与 B 组（采取标准 D2 根治术），结果提示 A 组与 B 组清扫淋巴结数目[（26.75 ± 4.11）个 VS（27.24 ± 5.40）个 P=0.649],数据差异无统计学意义，推测可能与样本量较小有关，有待后续证实。3 年随访结果显示，两组复发率与死亡率均相当，分别2.56%、5.00%，提示全胃系膜切除术的施行可在减少手术时间、减少术中出血的基础上取得与标准 D2 根治术相当的预后。目前 EME 的范围与推广的 D2 根治术的范围相吻合，但未对在放大视野下保障胃系膜完整性及其对生存获益的意义上给出提示与佐证。

　2.3 胃完整系膜切除：2013 年龚建平教授 [40] 提出了＂第五转移＂，即胃癌的系膜内转移，以及＂第三原则＂，即胃系膜的完整切除。2015 年临床病理研究 [41] 提示从胃襞到第五转移的平均距离约 2.6 cm;并使用还原解剖学和演进解剖学，配以外科解剖学和组织学方法去“拼接”胚胎时期的胃系膜的演变,提出了“胃背侧系膜近胃端”(proximal segmentation of the dorsal mesogastrium,PSDM）的演进模型，认为“胃背侧系膜近胃端”是Ｄ2 手术范围内的系膜,其包括胃短系膜、胃后系膜、胃左系膜、胃右系膜、胃网膜左系膜,胃网膜右系膜，它们共同包绕胃形成完整的胃系膜信封样结构 [42] 。后再结合腹腔镜微创、膜解剖、工业的汇合,提出亚微外科理念 [43] 。龚建平教授团队 [44] 于 2016 年报道了 54 例腹腔镜进展期胃癌 D2+CME术式，在手术过程中，描述了胃解剖边界，并被手术分离及其术后的组织学所证明，第一次描述了肿瘤的切除边界，达到了肿瘤学的整块切除原则。统计了手术时间（127.82±17.63)min，术中出血量（12.44±22.89ml)，合格的淋巴结清扫数目（35.04±10.70 个），以及住院期间未发现手术并发症,证明该术式是安全可行和可重复的。同时，也证明 D2+CME可以根除潜在的播散性癌细胞。目前行该术式的 5 年预后还在随访中，结果值得期待。

　3.总结：随着对胃的胚胎解剖学、胃癌的转移途径和特点、肿瘤的治疗原则等认识不断加深，胃癌的根治性手术方式也在不断变化。腹腔镜胃癌根治术 D2+CME 手术可以彻底地切除癌灶和可能有转移的系膜组织，达到淋巴结清扫的最大化，防止 肿瘤组织残留，降低局部复发，改善预后，是胃外科治疗理念领域又一次的更新，因此有可能成为胃癌根治的标准化手术。目前针对胃系膜手术的有效性、安全性、生存率、复发率分析的研究较少，有待大样本多中心的研究证实。