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    医保精准扶贫发挥靶向作用

    时间：2020-11-17 11:44:45 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：靶向 医保 精准

    　医保精准扶贫

    　 发挥靶向作用 南京市困难人员医疗保险精准扶贫工作实践 市社保中心 黄汉明 “人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。”党的十八大以来，脱贫攻坚成为中国全面建成小康社会的底线任务和标志性指标，纳入“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，以前所未有的力度推进——提出精准扶贫、精准脱贫理念，明确脱贫工作需要下一番“绣花”功夫，要求解决好“扶持谁、谁来扶、怎么扶”的问题。习近平总书记提出要做到脱真贫、真脱贫，这个提法包含两方面涵义：一是彻底摆脱贫困，不会返贫；二是不仅仅指收入上升，而且要保证群众生活质量，包括教育、医疗、环境等方面都得到根本性改善，从而真正过上美好生活。目前，我国因病致贫、因病返贫人口占到贫困人口比例较大，因病更贫的情况也层出不穷，疾病已经成为横亘在贫困人口脱贫路上最大的“拦路虎”。让贫困人口和贫困地区同全国一道进入全面小康社会是我们党的庄严承诺，确保困难群众在小康路上一个不少、一户不落，积极做好医疗保险精准扶贫工作，谋求医疗保险进一步扩大保障范围和加强保障深度，成为我支部义不容辞、刻不容缓，必须不断努力的工作方向和使命。

    　一、善思勤虑，“大扶贫”初期回顾是否完成“织密网” 到 2020 年完成全面建成小康社会的宏伟目标，是党的十八大根据中国经济社会实际做出的重大决策，将为中华民族的伟大复兴奠定坚实基础。如果说“全面小康与中国梦相互激荡，凝聚为全社会的‘最大公约数’”，扶贫、脱贫则是全面小康的“最后一公里”。改革开放以来，我们成功走出了一条坚持改革开放、坚持政府主导、坚持开发式扶贫方针、坚持动员全社会参与、坚

    　持普惠政策和特惠政策相结合的中国特色减贫道路，使 7 亿多农村贫困人口成功脱贫，为全面建成小康社会打下了坚实基础。在这“大扶贫”中，南京医保完成了很多建立、改革、创新，形成一套满足大多数职工、居民、农民的医疗保障制度。

    　（一）

    　思考扶贫理念是否全面

    　 扶贫开发是全党全社会的共同责任，要动员和凝聚全社会力量广泛参与。要坚持专项扶贫、行业扶贫、社会扶贫等多方力量、多种举措有机结合和互为支撑的“三位一体”大扶贫格局，健全东西部协作、党政机关定点扶贫机制，广泛调动社会各界参与扶贫开发积极性。在医疗保险体系建立初期，考虑大范围人群的保障问题，从职工到居民，再到建筑业农民工，在各自医保制度中也充分顾及到大病、重病、慢性病等带来的长期性、过高性费用负担，虽然已经考虑得越来越细致，越来越契合社会需求和发展趋势，但对于社会边缘的人群依旧保障不到位。现阶段的扶贫工作贵在精准，重在精准，成败之举在于精准。要坚持因人因地施策，因贫困原因施策，因贫困类型施策，区别不同情况，做到对症下药、精准滴灌、靶向治疗，不搞大水漫灌、走马观花、大而化之。“精”与“准”仍旧需要做长、做久、做透，忽视这个理念，扶贫则不全面。

    　（二）思虑扶贫精准是否到位

    　所谓“四个一批”的扶贫攻坚行动计划，即通过扶持生产和就业发展一批，通过移民搬迁安置一批，通过低保政策兜底一批，通过医疗救助扶持一批，实现贫困人口精准脱贫。这“一批”就要求因地制宜研究实施，在精准上想办法、出实招、见真效。2001年，我市建立城镇职工基本医疗保险制度；2005 年，我市建立新农合制度；2007 年，建立城乡居民医疗保险制度。但是在管理上，

    　新农合由卫计部门负责，职工、居民医疗保险由人社部门负责，各区与市区、各部门与险种，彼此信息独立，困难人员认定难、参保管理难。就具体困难人员身份认定的问题而言，有的区采取与民政等部门通过数据交换确认困难人员身份，有的区则由困难人员凭相关部门书面认定材料办理参保登记，带来不便不说，困难人员认定标准不一、信息不通、政策差异，很易造成待遇享受不一、差漏人员、保障不全等问题。这样的保障网织得不密，织得也不均匀。

    　二、精筹准谋，“大扶贫”当今着重做细做好“建机制” 2013 年 11 月，习近平同志首次提出“实事求是、因地制宜、分类指导、精准扶贫”的重要思想，并于 2015 年提出，扶贫开发工作要做到“切实落实领导责任、切实做到精准扶贫、切实强化社会合力、切实加强基层组织”，精准扶贫工作成为党和政府的重点工作。我支部作为社会保障工作前线之一，第一时间转变思想，以“瞄准扶贫对象，进行重点施策”为基本理念，根据我市市委统一部署，充分结合工作实际，跟紧群众需求，联合相关部门，建立并完善多层次医疗保障体系。并以“因贫困原因施策”为出发点，始终将基本医疗保险制度作为支撑贫困人口脱贫工作、健康工作的重要基础，全面推进全市困难人口医疗保险的应保尽保，全面强化医疗保险的保障力度。从政策保障上，减少因病返贫、因病致贫、因病更贫的可能性，给全市群众吃下“定心丸”、打下“安心针”，共建健康、稳定的社会。

    　（一）建立数据库，完善信息基础管理，编织全员覆盖的“信息网”

    　2017 年 9 月，我市人社、财政、民政、扶贫办、总工会、残联等 6 部门联合发文，出台了《关于转发<省人社厅等四部门关

    　于切实做好建档立卡低收入等困难群体医疗保障有关工作的通知>的通知》（宁人社[2017]182 号），明确了困难人员认定范围，规定本市最低生活保障家庭成员、特困供养、重点优抚对象等 8类困难群体。在此基础上，精确扶贫对象，建立全市困难群体参加医疗保险动态管理信息库，全面掌握困难人员分布、参保状态、医疗费用负担等情况，形成全市困难人员医疗保险信息“一张网”，实现精准化管理。

    　1、参保状态管理信息系统。一是信息入库建档。对各部门认定报送的困难人员数据，全部纳入“困难人员参保管理数据库”，单独建档管理；二是医保身份比对。入库数据与全市居民医保、职工医保数据比对，形成“已参加医保”、“未参加医保”两个名单，掌握困难人员的参保状态；三是参保信息反馈。通过参保状态管理系统，对于已经参保的困难人员，在系统上标注困难人员标识。未参保的，生成详细的基础信息，按属地管理原则由各区上门入户逐一核实，符合条件的，办理参保登记手续。

    　2、医保数据管理信息系统。建立困难人员医保数据管理信息系统，实现对困难人员医保状态全程管理。一是困难人员管理分类。将困难人员按照困难类型逐一分类，明确标识身份。同时，在困难人员医疗等级管理上分成一般人员和大重病人员两类；二是对困难人员参保险种分项。对困难人员就业、就学等流动后，形成的居民医保与职工医保，普通居民医保与大学生医保身份转换，涉及具体保障政策变化的，做好跟踪服务；三是参保人员地域分布。掌握各区困难人员分布情况，具体到街道层级，并且登记困难人员详细住址，为困难人员后续医疗保险管理提供基础信息保障，实现精准服务。

    　3、医疗费用管理信息系统。建立困难人员医疗费用管理信息

    　系统，对困难人员医疗费用信息实行全程管理。一是掌握医疗费用情况。对困难人员发生的医疗费用单独管理，在掌握总体费用的同时，按照统筹基金、大病基金、个人账户和个人支付，以及民政医疗救助等信息进行明细分类；二是聚焦高费用群体。对年度发生医疗费用和个人负担医疗费用进行排序，重点关注高费用群体的情况，聚焦重点人群；三是多部门互通医疗数据。将困难人员发生医疗费用情况与相关部门互通共享，对于总体医疗费用高、个人医疗负担重的困难群体，强化各种政策帮扶力度，放大帮扶效应，实现精准保障。

    　（二）精准办保障， 明确各部门职责， 构建部门互通的“协作桥”。

    　1、精准认定。为确保数据及时、完整到位。我市人社主动对接民政、扶贫办、总工会、残联等部门，做好工作衔接，确保不遗漏一个困难人员，实现应保尽保的工作要求，社保经办机构分年度、月度两个时间节点认定困难人员身份，一是以年度为节点，对每年截至 9 月底的全市困难人员名单进行认定，形成全市年度困难人员应保尽保汇总名单；二是以月度为节点，每月 25号之前，对各部门认定的新增困难人员，实时纳入医疗保障体系。

    　2、精准参保。2017 年 10 月份，我们对市民政、残联、总工会提供的年度参保困难人员 16.5 万条数据（同一人有多种身份）进行了比对，并集中采集了困难人员姓名、身份证号、户籍地、家庭住址、参保状态等方面的信息，全面掌握困难人员基础情况。目前，我们已对困难人群数据集中校验比对、梳理分类，并反馈各区社保中心，重点做好未参保人员核实参保工作。此外，去年在宁高校申报参加大学生医保中符合条件的困难学生共计 4339名，全部由市社保中心办理困难人员参保身份登记。

    　3、精准保障。社保经办机构每月及时做好参保人员基础数据调整工作，确保参保困难人员自身份确认次月起享受相应医疗保险待遇，并按照基本医疗保险、大病保险与医疗救助等信息互联互享的要求，实现医疗保障待遇“一站式”费用结算。大病保险对困难人员实行倾斜性帮扶政策，大病保险起付标准由 2 万元调降至 1 万元，各报销费用段报销比例在现有基础上提高 5 个百分点。

    　4、精准补助。市、区社保经办机构每年按规定将参保困难人员享受财政补助数据，报送同级财政部门，由财政部门及时核拨财政补助资金。

    　（三）扣紧管理链，优化业务规范流程，谋好经办服务的“全局棋”

    　2017 年 10 月，结合我市城乡医疗保险制度整合后的工作实际，市社保中心出台了《关于困难群体参加医疗保险有关工作事项的通知》（宁社险管[2017]38 号），规范全市困难人员参加医疗保险经办工作流程，强化与各部门之间的工作衔接，优化各级经办服务举措，实现困难人员动态参保管理，切实落实困难人员应保尽保工作要求，共同做好困难群体的医疗保障工作，谋好经办服务的“全局棋”。

    　一是建立困难人员动态参保管理机制。我市困难人员医疗保障建立了“属地管理、动态调整”的工作机制，做到困难人员认定一例、纳入一例、服务一例、保障一例。城乡居民医保实行按年参保，年度参保工作由市社保中心根据相关部门提供的困难人员名单，集中开展全市范围数据比对，确保一个不漏。每月认定新增的困难人员，由各区经办机构负责动态管理，通过基层工作人员上门入户办理参保工作，确保困难人员及时享受医疗保险待

    　遇。

    　二是建立经办服务四级联动工作机制。实现市、区、街道、社区四级经办机构工作联动，在经办标准上，全市统一基础信息采集、人员数据比对、参保信息登记、医保待遇支付等工作标准，规范管理，协调推进；在服务管理上，市级经办机构负责全市工作统筹谋划、时间节点安排以及信息平台建设，区、街、社区按照属地管理要求，全面做好符合条件的困难人员应保尽保工作落实。

    　三是建立医疗帮扶信息互联互通机制。困难人员参保身份确定后，发生的医疗费用数据与相关部门实现互联共享，对于已经建立信息系统的部门，对接人社系统数据接口，实现医疗保险、大病保险和困难救助费用“一站式”结算，减轻困难人员医疗费用负担。

    　四是建立上门入户宣传服务机制。通过微信、报纸、电视等媒体，广泛宣传困难群体参保政策，对新增困难人员，通过基层工作人员上门入户，发放告知函的形式，做好医疗保险政策宣传。同时，对符合条件的人员及时办理门诊大病、门诊慢性病等门诊待遇登记手续，保证政策落到实处，切实保障困难人群及时享受居民医保待遇。我支部党员亦结合“大走访”等活动，与浦口区王村社区、石窑社区展开“点对点”精准帮扶，定期宣传医保政策，落到每家每户。

    　三、扶贫脱贫，“大扶贫”初步实现医保“兜底线” 目前，困难人员医疗保险精准扶贫工作取得初步成效。截至2018 年三季度末，全市共有 157215 名困难人员被纳入基本医疗保障范围，同时，大病保险资金累计支付 6177.25 万元。具体工作情况，可以归纳为“四个形成”、“四个覆盖”、“四个延伸”、

    　“四个实现”：

    　一是形成工作新思路，困难人员保障覆盖城镇职工医保、城乡居民医保和外地在宁高校参加大学生医保人员，将困难人员参保管理由按年参保延伸至按月参保，与困难人员认定实时互动，实现认定一例、纳入一例、服务一例、保障一例的工作新机制。

    　二是形成管理新举措，困难人员管理信息覆盖基础建档、参保管理和医疗费用管理等情况，建立大数据管理平台，医疗保障帮扶渠道延伸对接至社会多部门、多领域，在精准管理基础上放大帮扶效应，实现群策群力、众人帮扶的保障+帮困的新局面。

    　三是形成服务新模式，医疗保障服务覆盖全体困难人员，将经办服务窗口延伸至困难人员家庭，做到上门入户开展核实宣传服务，将单一的参保工作和每一项具体的医疗保障保障政策对接落实，实现参保服务零门槛、医疗保障全方位的工作新标杆。

    　四是形成保障新气象，多层次医疗保险体系覆盖医疗全过程，将基本医疗保险延伸至补充医疗、大病保险、民政救助等，做到部分医保待遇无上限、待遇覆盖更全面，实现医疗保障兜底、托底的初衷与目的。

    　困难人员医疗保险应保尽保，是市委市政府对全市人民的郑重承诺；完善多层次医疗保险体系，是预防和治疗“因病致贫”的强心剂。作为南京医保的一员，作为一名合格的党员，我们支部和党员同志们依旧要进一步深入学习贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，把人民对美好生活的向往作为奋斗目标，坚持在发展中保障和改善民生，坚持着力解决不平衡不充分问题。在全市人民奋力奔小康的路上，不遗漏任何一个人，实现小康社会“全家福”，为“强富美高”新南京建设助力加油！

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