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    4.,省众创空间申报材料

    时间：2020-08-20 11:33:45 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：申报材料 空间 4

    　 附件 4-1

    　河南省众创空间申报书

    　众创空间名称：

    　运 营 机 构 ：

    　 (盖章) 牵头建设单位：

    　众创空间类型：

    　联

    　系

    　人：

    　联 系 电 话 ：

    　填 报 日 期 ：

    　 河南省科学技术厅 2020 年

    　 月

    　— 28 — 填 报 说 明 1.众创空间分为综合性众创空间和专业化众创空间两种类型。

    　2.众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，不宜直接使用省市行政区专属名称，（例如 xx 省众创空间、xx 市 xx 区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称重合。

    　3.相关指标解释 （1）对于“年入驻创业团队和创客群体注册为在孵企业的比例（%）”指标的填报口径，按申报截止日期向前推一年的数据填报； （2）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式； （3）获得投融资的创业团队和企业数量：指获得众创空间自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的团队和企业数量，不局限于众创空间自有或合作的孵化基金投资； （4）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。

    　— 29 — 一、基本情况

    　众创空间名称

    　运营机构名称

    　统一社会信用代码

    　注册时间

    　运营时间

    　法人代表

    　注册资金（万元）

    　注册地址

    　机构性质 1、企业 （国有 、民营）

    　2、科研院所

    　3、高校

    　4、投资机构

    　5、社会组织

    　 6、其他

    　 众创空间类型 综合性□

    　专业化□

    　聚焦的专业领域（专业化众创空间填写）

    　负 责 人

    　职

    　务

    　联系电话

    　联 系 人

    　固定电话

    　手

    　机

    　邮

    　编

    　E-mail

    　通讯地址

    　二、服务能力 1. 孵化场地情况 众创空间固定办公场所总面积（㎡）

    　创业工位数

    　（个）

    　场地产权情况

    　自有产权

    　受托管理

    　 租赁 创业工位和公共服务场地面积占众创空间总面积比例

    　%

    　2 、孵化服务队伍情况

    　服务团队人员数量（人）

    　本科以上学历人员数量（人）

    　本科以上学历人员占比

    　% 3 、创业导师情况

    　创业导师数（人）

    　每

    　家入驻团队和在孵企业配备 1 名创业导师 4 、创新创业活动开展情况 开展种类创新创业活动数量（次）

    　5 、中介机构入驻情况 入驻中介机构数量（家）

    　6 、研发平台建设情况（专业化众创空间填写）

    　公共技术创新平台名称

    　批准单位

    　批准时间

    　7 、投融资服务 情况 众创空间自有种子资金或合作的孵化资金金额（万元）

    　获得投融资的创业团队和企业数（个）

    　— 30 — 三、服务绩效 入驻创业团队数量（个）

    　在孵初创企业、小微企业数量（家）

    　在孵企业占比

    　% 组织活动次数

    　年入驻创业团队和创客群体注册为在孵企业的比例

    　% 同一领域企业占入驻创业团队和创业企业总数比例（专业化众创空间填写）

    　 % 四、综述 1. 总体概述：包括众创空间创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等。

    　 2. 众创空间的 孵化 案例：至少提供近一年 3 个案例。

    　 3.：

    　建设特色及创新点：众创空间在特色服务、鼓励开展企业化运作、构建可持续发展的运营模式、提升自身品牌影响力等方面开展的工作情况。

    　 申报单位承诺：

    　本单位填报内容及附件材料完全属实，若失实和违反规定，愿承担全部责任。

    　单位(签章)：

    　2020 年

    　 月

    　 日 主管部门推荐意见：

    　 单位(签章)：

    　2020 年

    　 月

    　 日

    　— 31 — 附件 4-2

    　相关附件材料清单 （以下材料复印件即可）

    　 1. 专职服务团队工作人员名单。

    　序号 姓名 职务 学历/ 学位 所学专业 创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况 1

    　2

    　3

    　…

    　以下材料请自留备查：众创空间留存备查专职服务团队工作人员学历等证明材料。

    　2. 项目遴选、毕业或淘汰、财务管理和创业导师工作制度。

    　3. 开放性公共技术服务平台证明材料（专业化众创空间提供）。

    　4. 开放的公共技术服务平台主要仪器设备清单（专业化众创空间提供）。

    　— 32 — 序号 公共技术服务平台主要仪器设备名称 设备原值（万元）

    　投入运营时间 1

    　2

    　3

    　…

    　须附：单件或套设备价值 5 万元以上购置发票。

    　5. 在孵小微企业汇总表。

    　序号 企业名称 注册地址 注册时间 场地面积（㎡）

    　技术领域 主要产品 科技型中小企业编号 1

    　2

    　3

    　…

    　注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写； 2. 是否科技型中小企业，如是，请填写在“河南省科技型中小企业备案管理系统”中的备案编号； 3. 以下材料请自留备查：小微企业入驻孵化协议。

    　— 33 — 6. 入驻创客团队汇总表。

    　序号 创业团队名称 负责人 人数 技术领域 自有知识产权情况 入孵时间 备注 1

    　2

    　3

    　…

    　注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写； 2. 以下材料请自留备查：创客团队入驻协议。

    　7.孵化成功案例汇总表。

    　 序号 企业名称 注册地址 注册时间 技术领域 主要产品 上年度 销售收入（万元）

    　获得投资情况 是否科技型中小企业 是否高新技术企业 是否上市或挂牌 牌 金额（万元）

    　出资单位 1

    　2

    　3

    　…

    　注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写； 2. 是否科技型中小企业，如是，请填写在“河南省科技型中小企业备案管理系统”中的备案编号； 3. 是否上市或挂牌，如是，请填写上市或挂牌机构名称。

    　— 34 — 8. 入驻创业导师情况。

    　序号 姓名 所在单位 职务 服务领域 备注 1

    　2

    　3

    　…

    　以下材料请自留备查：与导师签订的辅导协议或聘书，以及创业导师开展辅导活动的照片等相关材料。

    　9.自有种子资金或合作的孵化资金情况表 序号 投资机构名称 资金来源 支持企业数量 支持企业金额 1

    　自有

    　 合作

    　 引入

    　2

    　自有

    　 合作

    　 引入

    　3

    　自有

    　 合作

    　 引入

    　…

    　自有

    　 合作

    　 引入

    　— 35 — 10.创新创业活动登记表

    　序号 活动主题 时间 地点 参加人数 媒体宣传（如有，请注明媒体级别）

    　1

    　2

    　3

    　…

    　以下材料请自留备查：各类创新创业活动的活动方案、媒体宣传、现场照片等材料。

    　— 36 — 附件 4-3

    　河南省众创空间备案申请汇总表

    　推荐单位（盖章）：

    　 序号 空间名称 法人单位名称 注册时间 载体类型 空间面积（ ㎡ ）

    　）

    　入驻创业 ）

    　团队数（个）

    　入驻小微 ）

    　企业数（个）

    　备注 1

    　 2

    　 3

    　 …

    　 注：1. 各归口主管部门填写此表； 2.“载体类型”请填“综合性”或“专业化”。

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