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  • 重大疾病救助金申请书

    时间:2021-07-21 20:17:01 来源:蒲公英阅读网 本文已影响 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索:申请书 重大疾病 救助金

      重大疾病救助金申请书

     单位名称

     保 障 期

     所 属 区县(产业)

     会员姓名 (本人签字)

     性别

     年龄

     身份证号码

     联系电话

     开户银行

     银行卡号

     诊疗医院

     病

     因

     申领 重大疾病 救助金所需资料:

     1.救助金申请书;

      2.会员本人身份证正反面复印件; 3.会员本人银行卡复印件; 4.病理检查报告(恶性肿瘤),各项医疗记录(手术记录、放化疗记录或透析清单等); 5.出院记录;

     6.重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表(加盖医保结算专用章);

     7.住院医药费专用收据(加盖医院收费专用章)。

     单位经办人:

     联系电话:

      单位盖章:

      单位工会或

      行政负责人:

      年

     月

     日 注意事项:

     1、系统申报必须原件或者复印件加盖单位鲜章,彩色图片上传; 2、当网上办理流程显示“等待邮寄资料”后,请将所有纸质材料复印件(加盖单位鲜章)邮寄到办事处。

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