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    实验动物伦理审查申请书

    时间：2020-09-10 11:47:20 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：申请书 伦理 审查

    　实验动物伦理审查申请书

    　内部使用 接收日期

    　申请编号

    　 一、

    　基本信息 1. 项目负责人：

    　职位：

    　所在院系/中心 （香港理工大学/理大深圳研究院人士填写）：

    　 所在单位 （非香港理工大学/理大深圳研究院人士填写）

    　：

    　固定电话：

    　手机：

    　电邮地址：

    　2. 项目组成员 （若有需要可加行）

    　序号 姓名 所在院系/中心/单位 职位 手机 电邮地址

    　 3. 项目拟启动日期：

    　二、

    　项目信息 1. 项目名称：

    　2. (a) 请详细说明这项目的目的和意义，尤其是它的创新之处。

    　 (b) 若该工作并非全新的研究工作，请解释为何需要重复。若本次申请的实验方案与已获得本委员会批准的申请完全一致，请注明申请编号。

    　原申请标号（若适用）：

    　 3. 拟使用的实验动物：

    　□ 大、小鼠 □ 其他（请注明）_________________ 拟使用的大、小鼠品种品系：

    　（必须为 SPF 级）

    　4. 来源 实验动物供应商名称：

    　许可证号（只适用于大、小鼠）：

    　5. 数量 ♀：

    　♂：

    　规格

    　 请对所需的实验动物数量提供合理的理由。若提供的理由不充分，有关申请将

    　被退回。

    　 6. 同一批的动物会在多于一个地点（单位以外）的地方进行吗？ （若选“否”请前往问题 8 ；若选“会”请必须回答问题 7 ）

    　□ 会

    　□ 否 7. 请提供动物在不同地点进行实验的运输安排细节，并相关的动物养护安排，以及在不同地点所进行的实验内容。

    　 8. 实验动物饲养的条件是否能完全符合香港理工大学指引（Procedures for the Care of Laboratory Animals）的要求呢？ □ 是

    　□ 否 9. (a) 该项目的实验动物日常养护工作是由

    　□ 动物实验室管理人员负责 （只适用于外单位或本单位特殊安排的项目）

    　 □ 项目组成员负责

    　 (b) 若由项目组成员负责日常养护工作（含周末和节假日），请提供该（等）成员的联系信息。

    　姓名：

    　手机：

    　姓名：

    　手机：

    　 (c) 若(b)项中负责养护工作的人员因故未能执行其职责，将有何应急安排呢？

    　 10. 请提供紧急联系电话，以便万一发生紧急情况，尤其是在非办公时间发生时可以联系相关的负责人。

    　姓名：

    　（项目负责人）

    　手机：

    　 姓名：

    　 手机：

    　 姓名：

    　 手机：

    　11. (a) 你会对实验动物进行采血吗？

    　□ 会

    　□ 否 若会，请说明拟使用的采血方法。

    　(b) 你会对实验动物进行悬尾测试吗？ □ 会

    　□ 否 若会，请解释你将如何减轻实验动物的痛楚和伤害。

    　 (c) 你会对实验动物进行电穿孔/电击吗？ □ 会

    　□ 否 若会，请解释你将如何减轻实验动物的痛楚和伤害。同时，请解释你将采取什么消毒以及防控感染的措施。

    　 (d) 你会对实验动物进行手术吗？ □ 会

    　□ 否 若会，请解释你将如何减轻实验动物的痛楚和伤害。同时，请解释你将采取什么消毒以及防控感染的措施。

    　 (e) 你会折断或移除实验动物的骨头或组织吗？ □ 会

    　□ 否 若会，请解释你将如何减轻实验动物的痛楚和伤害。

    　 (f) 你会因实验目的而在实验动物身上造成裸露的伤口吗？ □ 会

    　□ 否 若会，请解释你将如何减轻实验动物的痛楚和伤害。同时，请解释你将采取什么消毒以及防控感染的措施。

    　 (f) 你会给予实验动物候选药物和/或化合物吗？ □ 会

    　□ 否 若会，请解释该操作或剂量对实验附近的人会否产生毒害。若该（等）候选药物/化学品是有毒的，请解释你将采取什么措施避免附近的人中毒。

    　 若该化合物的毒性高于以下标准，请注明其LC 50 或LD 50 ：__________________________

    　急性吸入LC 50

    　气体 （cm 3 /m 3 ）

    　<500 蒸汽 （mg/m 3 ）

    　<2000 粉尘和烟雾 （mg/m 3 ）

    　<500 急性经口LD 50 （mg/kg）

    　<50 急性经皮LD 50 （mg/kg）

    　<200

    　12. 请以附件提供详细的实验方案（日常饲养养护工作除外），尤其是实验中使用任何药物/化学品的详细信息、任何营养干预和手术干预、拟采收的实验动物样品、任何拟

    　采用对实验动物身体的限制、实验步骤的频率。若使用多于一种动物，应分开描述。

    　13. 在实验过程中，实验动物会否因实验操作而经历超过瞬间或轻微的痛楚或不适呢？ □ 会

    　□ 否 若以上答案为“会”，请描述你将采取何种措施以确保动物不会承受过多的痛楚或压力。

    　 14. 关要处死实验动物，推荐的方法是采用二氧化碳或高剂量的专用药物（注：使用乙醚麻醉必须在通风橱内操作）。若使用其它方式，请提供详细信息和充分的支持理据。若实验动物不会被处死，此项目的实验工作完成后，将如何处置动物呢？

    　 15. 请说明在此实验方案中是否有健康与安全方面须注意的问题，并解释将采取什么预防措施。

    　 16. 在此实验中会否牵涉在实验动物身上接种有害制剂/化合物或微生物呢？ （若选“会”我们将联系你以获得更详细的信息）

    　□ 会

    　□ 否 17. 项目负责人从事此类动物实验工作的年限

    　 年 18. 你和你的项目组成员是否已经接受与此实验方案中有关操作的培训呢？

    　□ 是

    　□ 否 若选“否”，请详细解释你将如何按照有关指引安排实验动物的养护。

    　 19. 请以附件形式提供你已经发表与拟进行实验的相关论文清单。

    　声明 我将自觉遵守单位的实验动物福利伦理原则和健康与安全规定，同意接受伦理委员

    　会或实验室管理者的监督与检查。我了解若违反规定，或将导致处分。

    　签署：

    　日期：

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