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    时间:2020-10-13 12:16:15 来源:蒲公英阅读网 本文已影响 蒲公英阅读网手机站

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     个人健康信息报告表(参考样式)

     编号:

     姓名

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     婚否

     年龄

     血型

     学历

     民族

     身份证号

     医保卡号

     工作单位

     家庭地址

     联系电话

     备用电话

     春节后 省外旅居史

     与确诊病例和疑似病例接触史

     病史

     药物过敏史

      附件 疫情防控责任承诺书(参考样式)

     本单位将严格按照《吉林省疫情防控期间建筑工程开复工指南》要求,切实承担

      (工程名称)范围内场所、人员的疫情防控全面(或主体)责任,承诺做到:

     1.所提供的信息均真实可信; 2.严格各级政府有关开复工要求,周密计划开复工; 3.建立本工程项目联防联控防疫机构,制定本工程疫情防控工作方案,按要求做好

     开复工物资准备、环境消杀等工作,并在开复工前向属地卫生机构和行业主管部门申请,取得同意后实施开复工; 4.严格落实本单位制定的疫情防控工作方案中各项疫情防控措施,特别是复工人员有关情况排查、体温检测、管理和隔离等措施; 5.坚决落实各级党委政府关于疫情防控工作的要求; 6.及时上报各类信息和台帐,不迟报,不瞒报; 7.落实好开复工的各项安全措施; 8.如有违反,自愿接受最为严厉的处罚及其它制裁措施。

     本承诺书一式三份,属地卫生健康部门、行业主管部门、承诺单位各一份。

     法人代表或主要负责人签字(单位公章):

     年

     月

     日 注:本承诺书仅适用于疫情防控期间工程项目开复工申请,疫情结束后本承诺书自动取消。

     附件3

     建筑工程疫情防控工作情况统计表(参考样式)

     填报单位:

      填表日期:

     2020

      年

     2

      月

      12

     日

     填表人:

      联系电话:

     序号 工程名称 施工单位 监理单位 建设单位 工程地址 现场总人数 其中本省人数 其中外省人数 14 天内返程人数 从疫情严重区域返回人数 乘坐大型公共交通返回人数 发烧咳嗽等症状人数 确诊病例人数 疑似病例人数 定时消毒 定时测量体温 存在 问题 备注 是 否 是 否

      合计

     疫情严重区域

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