放射科质量与安全管理工作方案

时间：2021-04-02 00:10:25 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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放射科质量与安全管理工作方案 本文简介：一、放射科质量与安全管理工作方案1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。4、严格执行放射科各设备技术规范

放射科质量与安全管理工作方案 本文内容：

一、放射科质量与安全管理工作方案

1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。

2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。

3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。

4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。

5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期二向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。

8、认真书写诊断报告书。报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致。有旧片者要与旧片作比较。承诺出报告时间：

⑴X线报告：急诊30分钟，普通1小时；

⑵CT报告：急诊30分钟，普通2小时。上午11点以后检查报告顺延至下午2点30后，下午5点以后检查顺延至第二天上午8点30分后。

要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。

9、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。

（1）.每天由技术质控员评片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X线影片质量标准》，甲级片率要达到≥95%，达不到标准者按考核标准扣分。

（2）.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：

①查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。

②查患者：核对检查部位和脏器。

③查摄影条件：核对摄影参数（如kV、mAs等）。凡是复查照片的，应参考原照片。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。

（3）.CT扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患者按指令屏气。

（4）.检查完毕要整理好申请单，严格核对，发现不符要立刻纠正。告知患者取结果时间和地点，并及时正确地传送影像。

（5）.危、急、重病人检查完后即刻进行影像处理，并报告诊断医师，做好登记。

10、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别是护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。

（1）.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

（2）.检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30％泛影葡胺或优维显1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。

（3）.检查前可静脉注射地塞米松10mg，或在造影剂中加进10mg地塞米松，以减少副反应发生的可能。

（4）.检查前由护士向病人解释药物可能有的副作用和过敏反应，并签署知情同意书。

（5）.

造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。

（6）造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。

(7).放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。

9、.CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作

10、每月28日组织抽查20-30份照片，对照片质量和诊断质量，按照片质量标准和诊断报告规范进行评价，评价结果用于个人技术能力考核。

二、放射科质量安全管理小组职责

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。

4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

6、负责制定本科室防止医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

7、每年组织2次安全防护管理及质量控制管理再教育与培训，举办不少于1次的安全事件处置演练。每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考核

8、质量与安全小组应运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

放射科质量与安全管理小组名单及职责

组长：

组员：

技术质量管理：XX负责每天技术评片，统计并记录甲片率，督促投照质量改进，XX负责东院投照质量，XX负责西院投照质量。

诊断质量管理：

XX负责MRI诊断报告审核，XX负责CT报告审核，XX负责普放报告审核，病例讨论记录保管、病例追踪记录保管。XX负责病例讨论记录，XX负责管理小组每月质量安全检查记录保管。

注射及药品管理：

XX负责药品保管及有效期检查，造影剂检查知情同意书保管。

三、放射科人员准入规范

1、独立从事放射科诊断的人员应具有大专以上学历，具有住院医师职称及执业资格。

2、从事介入治疗的放射科医师需在三级甲类医院经过介入放射学专业学习，正规操作培训半年以上，独立从事介入治疗操作需具有主治医师以上职称及执业医师资格。

3、技术人员需具有中专以上专业学历或已取得放射科技师职称。

4、放射科护士需具有中专以上学历和取得执业护士资格。

5、CT、MRI的诊断和操作人员需具有CT、MRI上岗证。

四、放射科技术操作规程（附后）

五、放射诊断报告的书写要求和规定

一、放射诊断报告由电脑打印，其模板格式要求与质控要求一致。

二、放射诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。无正式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。不用简略语及其它非正规词汇。

三、放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，重新打印，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

四、放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名。书写医师应为具有执业证书和专业上岗证的住院医师或主治医师，审核医师应为具有执业证书和专业上岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。

五、放射诊断报告必须注明检查时间和报告时间，后者又分书写和审核二个时间。凡时间均应精确到月、日、小时和分钟。急诊报告发出时间不超过检查完毕后30分钟，门诊报告发出时间不得超过检查完毕后2小时，住院报告发出时间不得超过检查完毕后2个工作日。

六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告（次日发出）为准，请次日到XX取正式放射诊断报告”或类似内容的文字。

七、门诊放射诊断报告和胶片由患者或其代表凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取。急诊患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本人，或患者的陪同人员。

八、为便于统一装订和规范管理，报告单大小应采用B5大小纸张。

九、放射诊断报告书写、审核、打印流程

审核报告

打印报告

初诊报告

1、负责审核患者姓名、年龄、性别、科别，核对与图像信息一致

2、负责报告与胶片打印

1、负责审核患者姓名、年龄、性别、科别，核对与图像信息一致

2、负责图像质量审核，不符合诊断要求重照

3、按诊断报告规范要求书写

4、诊断结果审核

1、负责审核患者姓名、年龄、性别、科别，核对与图像信息一致

2、负责图像质量审核，不符合诊断要求重照

3、按诊断报告规范要求书写

六、诊断报告书写规范

一、医学诊断报告格式,包括以下5项

1、一般资料

2、检查名称、检查方法或技术

3、医学影像学表现

4、医学影像学诊断

5、书写报告医师签名。

二、规范化医学影像学报告书内容

1、一般资料：姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、影像号、检查日期、报告日期。

2、检查名称、检查方法或技术

常规检查注明检查名称、特殊检查注明检查方法或技术。如X线检查应描述检查方法与体位。CT或MRI应描述平扫或增强，以及具体扫描序列、参数和摄片情况；凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、剂量、注射速率和延时等。

3、医学影像学表现

（1）临床对医学影像诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现二没出现的征象说明“未见”

（2）临床所疑疾病以外阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病以外疾病的征象，如骨外伤者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性或可疑的征象

⑶对有鉴别诊断意义的的阴性征象加以描述

⒋医学影像诊断

医学影像诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像诊断学要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分的做出检查结论。诊断结论一般分四种情况：

⑴正常或未见异常

⑵病变肯定，性质肯定

⑶病变肯定，性质不肯定。有多种可能性，依次说明

⑷可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为变异或各种原因造成的假象，需要补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议增强或加做其他MRI序列。

5.医师签名

签名医师为此份报告书责任人，如只有一名医师签名需由主治医师或主治医师医师医师签名，如书写报告者为住院医师，则由上级医师审核后签名，高年资住院医师可由科主任或医院授权签发诊断报告。

X线诊断报告书写格式

一、胸部

1、胸廓：是否对称，有无畸形，骨骼情况

2、肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶。如发现病灶，要描述部位、形态、边缘、大小、有无空洞等情况。

3、肺门：正常、增大、有无肿块等。

4、纵膈：气管是否正中，纵膈有无增宽及有无肿块发现等

5、横隔：位置形态有无改变，肋膈角与心膈角情况

6、心脏：外形有无异常变化，心胸比例，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断

1、摄片位置

2、胸廓：纵膈与横隔形态有无异常。

3、肺部：重点描述肺门、肺内动静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现

4、心脏：心外形增大的类型、肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食管左房压迹变化情况

三、泌尿系统诊断报告

1、平片：

⑴两肾轮廓、位置、形态与大小

⑵全尿路区域有无钙化或结石样阴影

⑶腰大肌及腹壁脂肪线显示情况

⑷脊椎、骨盆区、骨骼有无异常

⑸肠道内容物情况及其他腹部异常阴影

2、排泄性尿路造影

⑴两肾轮廓、位置、大小、形态⑹⑴⑵⑶⑷

⑵使用对比剂名称、剂量、浓度。

⑶两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45-60min或更长时间摄片

⑷两侧肾盂肾盏轮廓显示情况

⑸膀胱充盈情况

⑹两侧输尿管显示情况

⑺腰椎与骨盆区骨质情况

3.逆行肾盂造影

⑴两肾轮廓、位置、大小、形态，注明导管位置

⑵使用对比剂名称、剂量、浓度。

⑶两侧肾盂肾盏输尿管充盈显示情况

⑷腰椎与骨盆区骨质情况

4.膀胱造影

⑴造影剂名称、浓度、剂量

⑵膀胱充盈轮廓、形态、大小、病理改变说明病变范围大小、边缘、与邻近脏器的关系

⑶膀胱壁应测量其厚度、边缘与周围情况

⑷男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况

⑸其他异常发现

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片

⑴头颅大小形态

⑵颅骨内外板与板障厚度与密度情况

⑶颅缝囟门有无异常

⑷脑回压迹有无增多、增深

⑸颅板血管压迹有无异常

⑹蝶鞍大小、形态、骨质有无异常

⑺颅内有无生理或病理性钙化。其位置、形态、大小、数目如何

⑻头颅软组织情况

2、眼眶

⑴眼眶大小与形态

⑵眶壁骨质结构

⑶眶内软组织密度有何异常改变

⑷眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况

⑸周围副鼻窦与颅内情况

3.下颌骨

⑴下颌骨骨质有无异常，如有病变、按基本病理变化重点描述

⑵牙槽有无病变情况

⑶软组织情况

五、骨与关节系统

1.骨关节外伤X线诊断报告

⑴骨折或关节脱位部位与名称

⑵骨折断端移位情况，对位对线情况

⑶软组织有无积气、异物或肿胀情况

⑷骨折断端或脱位关节有无骨质破坏或其他骨质改变

2.关节病变X线诊断报告

⑴关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节

⑵骨与关节骨质结构有无异常。如有病变、应按基本病理变化重点描述

⑶关节间隙与软组织情况

3.四肢长骨病变X线诊断报告

⑴病变发生部位及累积范围

⑵四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

⑶软组织变化情况

⑷如果是肿瘤病变，应描述生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性)与病变、

与正常骨组织分界线情况

4.脊柱病变X线诊断报告

⑴脊柱曲度变化情况

⑵病椎的部位、数目与基本病理变化情况应重点描述

⑶椎间隙改变情况

⑷软组织特别是椎旁软组织情况

六、急腹症平片X线诊断报告

1.立位片

⑴胃肠有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体

2.卧位片

⑴膈肌位置、肝脏、脾脏、肾脏的轮廓、位置、形态及大小

⑵腰大肌与腹膜内外脂肪层影

⑶肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何，有无肿块或高密度结石⑷脊柱、骨盆、骨骼有无异常

七、

消化道造影X线诊断报告

1.食道造影诊断报告

⑴胸部常规透视情况、胃泡大小、食管内有无食物滞留。

⑵食管钡剂通过各段充盈情况，有无受阻、缺损或狭窄。

⑶食管壁柔软度、扩张度，黏膜情况。

⑷经过贲门钡流情况、有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。

⑸胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2.胃肠造影诊断报告

⑴腹部常规透视情况。

⑵食管有无异常。

⑶胃部：类型、位置、张力、蠕动、黏膜等情况。

⑷胃壁柔软度、移动度、排空程度。

⑸胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。

⑹十二指肠各部形态，功能变化。

⑺如为全胃肠道造影，应观察各组小肠黏膜位置，走行方向有无异常，并要连续观察直达回盲部显示为止。

3.结肠造影诊断报告

⑴腹部常规透视情况。

⑵导管插入顺序与否。

⑶结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度，肠壁柔软性，排钡后结肠收缩功能，黏膜皱襞情况。

⑷气钡双重相：黏膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

CT与MRI诊断报告书格式

一、颅脑与五官

1.颅脑

⑴颅骨骨质情况

⑵脑沟脑池情况

⑶脑回、脑灰质与脑白质情况

⑷脑室大小形态位置与移位情况

⑸中线结构是否移位

如发现病灶应侧重描写其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等

2.眼眶

⑴眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁

⑵眶裂与视神经管

⑶眼球：大小、形态与内部结构情况

⑷视神经情况

⑸眼外肌与眶内脂肪间隙情况

⑹如有增强，应注意眼上部静脉与眼动脉情况

⑺眶周鼻旁窦与颅内情况

3.耳与颞骨

⑴外耳道情况

⑵中耳：包括上鼓室、中古室、下鼓室、鼓上隐窝、耳烟管、听骨链等

⑶内耳：包括耳蜗、半规管、面神经等结构

⑷鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况

⑸颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况

4、鼻与鼻旁窦

⑴鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况

⑵各组鼻旁窦大小、形态及骨壁等情况

⑶鼻腔内与各组鼻旁窦内密度或信号有无情况

⑷鼻后孔及周围结构、如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻咽部等情况

二、颈部CT与MRI诊断报告

1、鼻咽部

⑴鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔侧壁与顶璧、烟瘾窝等情况

⑵咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况

⑶咽后间隙情况

⑷咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙及茎突后咽旁间隙情况

⑸鼻咽部周围骨质情况

2、喉部

⑴声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况

⑵声门区：真声带、喉室腔等结构情况

⑶声门下区情况

⑷甲状腺与甲状旁腺情况

⑸舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨等情况

⑹喉旁间隙与喉周结构及颈部其他结构有无异常

3、颈部

⑴脏器区：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及以下咽部结构有无异常

⑵两侧外侧区：有无占位灶

⑶颈后区：有无占位肿块

4、延腺

⑴腮腺大小形态位置密度或信号有无异常或占位情况

⑵颌下腺大小形态位置密度或信号有无异常，增强后情况，有无占位灶

三、胸部CT或MRI诊断报告

⑴气管：主气管及其各分支情况

⑵肺门：肺门结构、血管与淋巴结情况

⑶肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述

⑷胸膜：壁侧与纵膈胸膜及叶间胸膜情况

⑸纵膈：大血管、心脏各房室及纵膈各组淋巴结情况

⑹胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况

四、心脏CT或MRI诊断报告

⑴心肌：厚度、密度或信号有无异常

⑵心内膜情况

⑶心房：大小、形态有无异常情况

⑷心室：大小、形态、肌小梁等情况

⑸心瓣膜情况、心包膜情况

⑹肺动脉主干与肺静脉主干情况

⑺冠状动脉情况

⑻心脏内血流情况

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊

⑴肝脏外形与各叶比例有无失调

⑵肝门结构、肝内胆管与胆总管情况

⑶肝内动静脉主干与分支情况

⑷肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强各期扫描密度与信号变化情况

⑸胆囊大小形态胆囊壁、囊内有无占位情况

⑹腹腔内及周围脏器情况

2

、胰腺

⑴

胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况

⑵胆总管下端与胰管情况

⑶胰腺增强前后密度或信号变化情况

⑷胰周有无异常情况

⑸扫描区域内动静脉，淋巴结情况

⑹周围脏器情况

3、脾脏

⑴脾脏大小、形态、密度、或信号均匀等情况

⑵增强前后密度或信号变化情况

⑶脾门与脾脏周围情况

4、肾脏与肾上腺

⑴肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常情况

⑵肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况

⑶增强前后密度或信号变化情况

⑷肾盏、肾盂与输尿管上段情况

⑸肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况

六、盆腔CT与MRI诊断报告

1、男性盆腔

⑴膀胱：大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况

⑵精囊情况

⑶前列腺情况

⑷直肠情况

⑸盆腔各脏器脂肪间隙情况

⑹盆腔内其他组织情况

⑺盆腔骨质结构情况

2、女性盆腔

⑴膀胱情况

⑵子宫、阔韧带、附件等脏器情况

⑶宫颈、阴道情况

⑷直肠情况

⑸盆腔各脏器间脂肪间隙情况

⑹盆腔其他组织情况

⑺盆腔骨质结构情况

七、脊柱CT或MRI诊断报告

⑴各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突各部骨质结构密度或信号有无异常情况

⑵各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常

⑶椎管形态、结构情况，有无占位灶

⑷脊膜情况

⑸脊髓外形、位置、密度或信号有无改变情况

⑹椎管内如有占位灶、增强前后密度或信号变化情况

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告

⑴骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况

⑵关节面、关节软骨、半月板等结构情况

⑶关节腔情况

⑷关节滑膜、滑膜囊情况

⑸软组织情况

如发现病灶，要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况。增强前后密度或信号变化情况

DR影像质量要求

一般要求

1、X线照片满足影像诊断要求。

2、X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检查医院、被检者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。

3、用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。

4、图像放大比例一致：正位片与侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。

5、整体画面布局美观，影像无失真变形。

除上述一般要求外，优质图像标准

1、密度合适：（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.0之间）。

2、层次分明：参照放射科技术质量标准。

3、摄影体位标准：参照放射科技术质量标准。组织影像应符合正常的解剖投影，无失真。

4、照射野大小合适:

被检部位影像全部在照片上显示,但不应过多包含非检查部位，尤其是内分泌腺；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢长骨应至少包括1个邻近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨。

5、无体外伪影。

6、无运动伪影。

7、特殊检查体位应标注。

8、胶片无污片、划片、粘片、指纹。

CT、MR影像质量要求

1、根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数、检查序列。

2、扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。

3、选择合适窗宽窗位，因头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗。肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗。

4、对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。

5、增强扫描增强效果良好。

6、定位标识明确，一般信息完整。

7、CT、MR照片应有定位相。

8、CT、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，四肢由近到远。

冠状位：由前到后；矢状位：由右到左。

9、对不同检查部位的CT影像质量标准，参照CT影像标准。

DR影像评价内容及方法

项目

评价内容和方法

扣分

图像对比

看电脑图片或胶片图像，对比欠佳

5

图像层次

看电脑图片或胶片，层次欠分明

5

投照野控制

投照野过大或包括不全

5

伪影

不影响诊断的伪影，如内衣扣、金属线

5

有可能误认为病变的伪影

50

伪影范围较大，掩盖诊断区。

50

呼吸伪影或运动伪影

5~10

抽查胶片，有污片、划片、粘片

5

图像标识

不完整

5

图像重要标识

如左右、姓名、性别错误

50

摄影体位

不标准

15~20

特殊体位

无标注，如腹部立位位，水平侧位

10

摄影部位错误

对照申请单和摄影部位是否一致

50

图像放大比例

抽查胶片，图像放大比例是否一致

5

用片统一，尺寸合理

抽查胶片

5

质量等级评价方法：结合DR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止。

优：≥90分

良：80~89分

差：70~79分

不合格：＜70分

CT、MR影像评价内容及方法

项

目

评价内容和方法

扣分

图像对比

看电脑图片或胶片图像，对比欠佳

5

图像层次

看电脑图片或胶片，层次欠分明

5

扫描范围

过大或包括不全

5

人为伪影

如未去除金属物引起的伪影

10

运动伪影

不影响诊断

5~10

设备伪影

不影响诊断

5~10

增强扫描增强效果

欠佳，但不影响诊断

10~15

图像标识

不完整

5

图像重要标识错误

如左右、姓名、性别错误

50

定位相

抽查胶片，应有定位相

5

照片排列顺序不规范

抽查胶片

5

检查部位错误

对照申请单和检查部位是否一致

50

质量等级评价方法：结合CT、MR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止

优：≥90分

良：80~89分

差：70~79分

不合格：＜70分

影像诊断报告评价内容及方法

项目

备注

扣分

描述内容与诊断结论欠一致

10

主要征象未描述

15

主要征象描述不全

5

主要征象描述错误

25

主要阴性征象未描述

指有鉴别诊断意义的阴性征象

5

用语不规范

10

错误用词

如男性盆腔检查出现子宫等词汇

10

描写简单

5

左右错误

50

特殊检查体位未描述

如DR站立位摄片、CT俯卧位扫描

5

增强扫描情况未描述

15

明显的漏诊或误诊

50

质量等级评价方法：结合诊断报告书写规范，每份报告为100分，扣完为止

优：≥90分

良：80~89分

差：70~79分

不合格：＜70分

篇2：放射科各种规章制度

放射科各种规章制度 本文关键词：放射科，规章制度

放射科各种规章制度 本文简介：诊疗服务项目1、咽部透视2、胸透3、胃肠贝餐造影4、全身拍片5、输卵管造影6、肛瘘造影质量安全管理小组医师诊断组：1.加强巡诊、接诊、详细了解病人的临床资料，选择正确的检查程序和方法、2.按专业由高年医师主持阅片会诊，解决疑难病例诊断。3.由住院医师书写报告单，主治医师以上签发。4.疑难病例由总住院

放射科各种规章制度 本文内容：

诊

疗

服

务

项

目

1、

咽部透视

2、

胸透

3、

胃肠贝餐造影

4、

全身拍片

5、

输卵管造影

6、

肛瘘造影

质

量

安

全

管

理

小

组

医师诊断组：

1.

加强巡诊、接诊、详细了解病人的临床资料，选择正确的检查程序和方法、

2.

按专业由高年医师主持阅片会诊，解决疑难病例诊断。

3.

由住院医师书写报告单，主治医师以上签发。

4.

疑难病例由总住院医师组织全科会诊讨论，科主任或副主任医师以上高年专业人员主持。

5.

报告书写常规范化。

技术工作组：

一、科主任技术组长全面负责技术组的工作，组织调配各类技术人员的分工协作，并进行业务指导和督促检查。

二、专业负责制与定期轮转相结合，以利于专业技术的相对稳定，保证质量和对青年专业人员的培养。

三、评片制定保证和提高按照质量的主要措施之一，每日召开的评片会，评出每个技术员的照片等级，并及时征询意见经验。

四、组织技术员业务学习，解决投照技术中存在的问题和介绍的投照技术和方法。

五、学习先进的经验和技术成果。改进技术。

规范的图象资料保存流程与制度

1、X线片，申请单等资料保存2年。CR、DR及CT图象光盘，申请单最少保存3年（包括各种造影资料）

2、X线检查资料要有专门场址，专人负责，保证资料完整，不得遗失，破损。

3、如有缺片，应及时查找，名确去向。

4、每天整理资料会总归表，每月上报一次月工作量。

5、借阅存挡片和资料有专人负责。

6、急诊病人，可由急诊医生借阅片，可后写报告单。

7、平诊借阅片，须由临床写借条。院外借片和补文字资料须由医务

科开具借阅手续，并留下借阅人相关证件及联系电话。

规范的图象资料使用制度

1、接诊登记及照片保管人员必须坚守。

2、对病人接待要主动热情，解说耐心，及时安排就诊，密切与投照检查，诊断，联系缩短就诊时间。

3、加强责任心，做到登记项目及索引记录清晰完整准确。

4、认真做好X光片及刻录光盘的保管，X光盘不得外借，确外借经医务科批准。

5、资料摆放整洁有序，归类便于查找方便及时。

6、保持资料室整洁，卫生。

影像资料保存检索系统

1、我科室有GE单排CT，中科美伦-DR，柯达CR、DryView8700、5800相机，均与PACS系统实现对接，具有电脑数字化自动保存、检索图像、刻录光盘的功能。

2、PACS系统影像工作站，打印图文报告，可保存、检索、刻录报告等功能。

3、我科室有GE

TH-600型胃肠机，升级成全自动数字化，与PACS系统连接，影像数据可以上传至工作站。

4、为广大患者的补发丢失胶片、报告单提供真实、可靠、有效、清晰原始影像资料的依据，以便方面患者复诊时查找原始片、原始报告单进行对比观察，以利于做出准确诊断。

影像资料管理制度

1.普通X光片有教学典型片，各种造影片由专业人员负责保管，一律不准外借，如须阅读片请到放射科阅读，CT、DR、CR片可到PACS工作站查阅。

2.CT、DR、CR图像数据库PSCS系统需要具有安全、可靠、稳定和兼容等。

3.对医学图像数据库应用管理程序的设计应根据资料等需求做到高效、安全、稳定、易于使用。

4.认真做好X光片及刻录光盘的保管，存档，归类工作。

5指导下级医生，实习生，进修生学习和查阅资料科研。

6.用后及时，完整，查阅后按原位置归档保存。

医学影像报告审核

⒈医学影像报告审核必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。

⒉凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之报告均经本科高年或总住院医师和主治医师签名后发出。

⒊凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。

⒋每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或／和上级医师签发。

⒌科主任或／和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名工正。

集体阅片制度

集体阅片是影像科多年来的好传统,通过集体阅片可以集思广益，相互交流,提高医疗水平和诊断质量，促进教学和科研,但由于种种原因,我科的阅片已仅仅流于一种形式,达不到应有的目的。因此，必须进一步强调和加强阅片制度。

一、上午大阅片：

（1）全科人员提前10分钟上班后5分钟开始，一般不超过40分钟；

（2）核片主任、写片者及进修、实习医生必须参加，胃肠、胸透医生无病人时亦应参加；

（3）读片以前一天遗留疑难片及典型片为主，一般3-5份；由前一天核片主任负责准备，写片者辅助；

（4）当天写片医生负责初读，介绍病情、全面分析征象、提出初步意见，中低年资医生进一步分析补充，高年资医生或核片主任综述、结论；

（5）阅片时，两写片医生及核片主任坐前排，本科医生亦应1、2排就坐。另一写片医生负责记录，阅片后认真处理病例，并做好随访；

二、下午小阅片：

以上午遗留疑难片为主，核片主任、写片、中午班医生参加，一般不超过30分钟。

放射科受检查者的防护原则

1、

医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。

2、

技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流、提高射线质量，减少被检者接受剂量。

3、

放射科必须建立和健全X射线检查者资料的登记、保存、提取和借制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接受不必要的照射。

4、

严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

5、

临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

6、

对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后8-10周，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并进行知情告知。

7、

放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

8、

候诊者和防护人员（病人必须需被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护听情况下在机房内停留。

9、

科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。

放射科缺陷、差错、事故管理制度

1、

定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。

2、

严格遵守操作规程，认真做好检查前的准备工作，减少缺陷、差错、事故的产生。

3、

检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停止，预防意外事故发生。

4、

缺陷、差错、事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生的不良后果。

5、

缺陷、差错、事故发生后应立即上报医院有关部门，及时组织抢救。

6、

缺陷、差错、事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。

7、

缺陷、差错、事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论，寻找原因，总结教训，改进工作。

8、

建立缺陷、差错、事故登记制度，及时记录缺陷、差错、事故发生的经过、原因、补救措施及后果。

9、

缺陷、差错、事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关资料。

放射事件应急处理预案

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使我院一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

一、放射事件应急处理机构与职责

（一）成立院放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组

长：

副组长：

成

员：

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至医务科并落实整改措施。

2、发生放射源泄漏污染、放射源丢失、人员受超剂量照射事故时，应启动本预案。

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理。

4、负责向市卫生局及时报告事故情况。

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作。

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

二、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

三、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报院领导。

（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案。

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区。

（四）除上述工作外，防护检测人员还应进行以下几项工作：

1.迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划出禁区，防止外照射的危害。

2.根据现场辐射强度，决定工作人员在现场工作的时间。

3.协助和指导在现场执行任务的工作人员佩戴防护用具及个人剂量仪。对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和有关情况。并对现场重复测量，估计当事人所受剂量，根据受照剂量情况决定是否送医院进行医学处理或治疗。

4.各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向区卫生局报告。

四、放射性事故的调查：

（一）本单位发生重大放射性事故后，应立即成立由放射科第一责任人为组长的，有工会负责人和总务科负责人参加的事故调查组、善后处理组和恢复工作组。

（二）调查组要遵循实事求是的原则对事故的发生时间、地点、起因、过程和人员伤害情况及财产损失情况进行细致的调查分析，并认真做好调查记录，记录要妥善保管。

（三）配合医院应急救援领导小组编写、上报事故报告书方面的工作，同时，协助卫生行政部门、公安部门进行事故调查、处理等各方面的相关事宜。

五、预案自发布之日起生效，实施过程中如有与国家、省、市应急救援预案相抵触之处，以国家、省、市应急救援预案的条款为准。

篇3：放射科质控制工作终总结

放射科质控制工作终总结 本文关键词：放射科，控制，工作

放射科质控制工作终总结 本文简介：放射科质量管理小组工作总结（2008年度）一年来放射科在院领导的正确领导和大力支持下，在科主任的正确指导下，在科内质量管理控制小组的监督下，科内加大了以下几个方面的管理，总体工作取得了一定的成绩。一.加强科室管理科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按照标准化操作，并有严格的奖惩制度。科室各种资

放射科质控制工作终总结 本文内容：

放射科质量管理小组工作总结

（2008年度）

一年来放射科在院领导的正确领导和大力支持下，在科主任的正确指导下，在科内质量管理控制小组的监督下，科内加大了以下几个方面的管理，总体工作取得了一定的成绩。

一.加强科室管理

科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按照标准化操作，并有严格的奖惩制度。

科室各种资料管理有条有序.资料完整。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查。

二.努力钻研业务

科室全体员工积极参加院内.外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。不断更新知识，提高技术水平。

坚持每天早读片的制度，着重讨论疑难片的诊断，不断提高全科人员的诊断水平。

三.树立良好的医德医风

树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员努力文明礼貌服务，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛，不与病人争吵，做到耐心解释，尽量提前给病人发诊断报告，满足病人的需求。全科人员严格执行医院各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作，全年无一人收红包。

目前存在的问题：

一.书写报告不规范，各写各的，详简不一，没有统一认可的标准，漏症率较高，导致临床不信任放射报告。

二.摄片质量不高，许多体位不够标准，有责任心因素，有技术因素，有暗房及胶片因素。

三.部分医生服务态度较差，随意的趋向较多，显示不出“以病人为中心”的服务宗旨。

针对存在的问题，我们应该在以后的工作中从以下几点做起

1、规范书写报告，减少漏诊率。

采取复签报告形式。主班医师书写报告，报告形式分描写和印象，描写部分要详细规范，印象部分要准确。

2、规范投照标准，提高摄片质量。

熟练掌握解剖位置、投照条件及各部位投照的具体操作规程，保证胶片质量。

3、加强责任心的培养，坚持以“病人为中心”的服务宗旨，努力构建和谐的医患关系。

面对繁重的工作量，我们不能有丝毫放松，一定要把好质量关，照片质量和诊断报告力求达到教学医院标准。我们有信心把放射科创建为一支技术精湛，作风顽强的队伍，在医院不断的大力支持和鼓励下，我们将会取得了一个又一个胜利。努力做到全年无一例医疗责任事故发生。

放射科质控制工作

年终总结

一年来，在院领导的正确领导下，在医院各科室的大力支持下，我科室同志齐心协力，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量为主题，树立高度的事业心和责任心，努力学习，钻研业务，围绕本科室的工作情况，求真务实，踏实苦干，较好的完成医院下达的各项工作任务，现将本年度的工作情况做一下总结：

一、基本情况

放射科现有医务人员7人，其中3人为聘用人员，获资格证书4人，放射上岗证7人具有。