首页 范文大全 古典文学 职场知识 中国文学 公文书信 外国名著 寓言童话 百家讲坛 散文/诗歌 美文欣赏 礼仪知识 民俗风情
  • 范文大全
  • 古典文学
  • 职场知识
  • 中国文学
  • 公文书信
  • 外国名著
  • 寓言童话
  • 百家讲坛
  • 散文/诗歌
  • 美文欣赏
  • 礼仪知识
  • 民俗风情
  • 谜语大全
  • 名言警句
    • 蒲公英阅读网 > 中国文学 > 正文

    养生馆健康调查(范文)

    时间：2020-10-13 00:10:25 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：养生 调查 健康

    　盛佳美养生馆养生指导

    　健康调查表

    　姓

    　名：

    　职

    　业：

    　单位名称：

    　温馨提示：

    　 本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填写，确保准确。否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。

    　我们会妥善保管您的资料，请您放心!

    　 如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。

    　胜佳美养生馆

    　 个人基 本信息 姓名

    　性别

    　出生日期

    　工作单位

    　职业

    　婚姻状况

    　文化程度

    　联系电话

    　会员级别

    　会员卡号

    　邮编

    　E- mail

    　身份证号

    　 通讯地址

    　 ● 您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”）

    　嗜酸甘甜□

    　偏嗜辛辣□

    　 偏嗜酸□

    　偏嗜清淡□

    　 偏嗜冷、凉食□ 偏嗜油腻□

    　偏嗜炙烤□

    　 偏嗜冷、凉饮□

    　偏嗜热食□

    　 偏嗜咸□ 喜饮茶□

    　喜饮咖啡□

    　 偏嗜滋补□

    　其他特殊口味

    　以上都不是，本人无特殊饮食口味 ● 您的睡眠习惯：（请选择以下其中 1 项，在“□”处打“√”）

    　早睡早起□

    　晚睡晚起□

    　 早睡晚起□

    　晚睡早起□

    　 不规律□ 平均每天睡眠：约

    　小时；通常每天夜间

    　 时

    　 分开始睡眠 ● 生活工作：（请选择以下其中 1 项，在“□”处打“√”）

    　忙碌紧张□

    　 过于安逸□

    　 一般平常□ ● 体育锻炼/运动：（请选择以下其中 1 项，在“□”处打“√”）

    　经常运动□

    　 一般运动□

    　 缺乏运动□ ● 吸烟：（请选择以下其中 1 项，在“□”处打“√”，吸烟者请填写吸烟或戒烟时间）

    　不吸或偶尔吸□

    　经常吸□

    　1 包以上□

    　 吸烟

    　年

    　 戒烟

    　 年 ● 饮酒：（请选择以下其中 1 项，在“□”处打“√”，饮酒者填写饮酒或戒酒时间）

    　不饮酒或偶尔饮酒□

    　 经常饮酒□

    　每天饮酒且量多（半斤以上/天）□ 饮酒

    　年

    　 戒酒

    　年 个人健康信息

    　一、疾病状况：请根据既往情况填写以下内容，在符合选项后□打“√” 1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是□

    　否□

    　2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病：

    　是□

    　否□ 3、（限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了□

    　 暂不需治疗□ 不愿或经济困难□

    　其他（请填写）：

    　4、如果您能填写出现患疾病的名称，请写在复合的项目前打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写。

    　冠心病□

    　糖尿病□

    　 肺气肿□

    　肺心病□

    　 慢性支气管炎□

    　 脑血管疾病□ 慢性肝炎、肝硬化□

    　 关节病□

    　动脉硬化□

    　 高脂血症□

    　 慢性肾炎□

    　妇科疾病□

    　高血压□

    　 肿瘤□

    　前列腺病□

    　 颈腰椎病□ 其他（请填写）

    　 二、不适状态 ：请根据您最近一年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写。

    　（1）精神不振、容易感觉疲劳

    　（2）体虚无力

    　 （3）睡得不深、易醒

    　 （4）多梦 （5）难以入睡

    　（6）急躁易怒

    　（7）精神紧张、难以放松 （8）焦虑不安（9）头痛 （10）关节或肌肉酸痛

    　 （11）腰腿酸痛

    　 （12）颈肩酸痛

    　（13）记忆力减退 （14）抑郁苦闷、压抑感

    　（15）悲伤易哭

    　（16）情绪低落、对食物缺乏兴趣 （17）大便秘结

    　（18）其他

    　1、上述 18 项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？ □

    　有，请填写最不适的症状（限填 1—2 个，不超过 2 个）：

    　①

    　②

    　□

    　难以分辨哪个症状是最困扰您的问题：

    　2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间：

    　偶尔□

    　时间段，一周左右□

    　1 周—1 月左右□ 1—3 个月□

    　 3—6 个月□

    　6 个月以上□ 3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：

    　基本无影响□

    　影响小□

    　影响较大□

    　严重影响□ 4、您对自己的健康状况的判断：

    　基本健康□

    　亚健康状态□

    　 疾病□

    　三、 重点感觉信息 ：

    　请根据您近一年的情况，选择一下符合自己的选项，并在“□”打“√”

    　 1．您精力充沛吗？

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 2．您工作效率降低了吗？

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 3．您容易疲乏困倦吗？

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 4．您容易气短（呼吸短促，接不上气）、心慌吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 5．您容易头痛吗？

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 6．您容易头晕或站起时眩晕吗？

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 7．您常喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗？

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 8．您常说话声音低弱无力吗？

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 9．您容易忘事（健忘）吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 10．您容易注意力不集中吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 11．您比以前反应减慢了吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 12．您常感到闷闷不乐、情绪低沉、感情脆弱吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 13．您容易精神紧张、焦虑不安、感到害怕吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 14．您容易急躁发怒吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 15．您常胁肋部或乳房胀痛吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 16．您常感到胸腹部痞闷（胀满不舒服）吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 17．您常感到腰腿酸软吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 18．您常感到身上怕热或手脚心发热吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 19．您常手足麻木吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 20．您容易胃脘部、背部或腰膝部、手脚怕冷吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 21．您比一般人怕冷（冬天寒冷或夏天空调、电扇等）吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 22．您比别人容易患感冒吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 23．您稍一活动就容易出虚汗吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 24．您睡觉爱出汗吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 25．您容易出粘汗（汗出粘腻不爽）吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 没有 很少 有时 经常 总是 请根据近一年的体验和感觉回答以下问题

    　26．您常手脚心出汗吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 27．您容易过敏吗，包括药物、食物、气味、花粉、季节等？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 28．您皮肤容易引起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）及抓痕吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 29．您的皮肤容易出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 30．您面部两颧潮红或偏红吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 31．您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 32．您易生痤疮或者疮疖吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 33．您容易有黑眼圈吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 34．您身上有肿块、结节吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 35．您感到口唇发干或口干喝水多吗 ？

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 36．您咽喉部有异物堵塞感吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 37．您常感到口苦或嘴里有异味吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 38．您嘴里常有粘粘的感觉吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 39．你容易食欲不振吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 40．您受凉、进冷食容易腹泻、拉肚子吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 41．您容易失眠、多梦吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 42．您容易大便稀溏吗（大便不成形）吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 43．您容易大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 44．您容易便秘或大便干燥吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 45．您夜尿次数多（大于 2 次/夜）或尿量多、尿色清（淡）吗？

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 46．您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 47．你的阴囊潮湿多汗吗？（限男性回答）

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 48．您小便尿频、尿流不畅、尿不尽吗？（限男性回答）

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 49．您性欲减退了吗？（限小于 60 岁成年人回答）

    　 □

    　□

    　□

    　□

    　□ 50．您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 51．您月经不调（先后不定、时多时少）吗？（限绝经期前女性）

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 52．您应变能力强，能适应外界环境各种变化吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□

    　没有 很少 有时 经常 总是 请根据近一年的体验和感觉回答以下问题

    　53．您是喜欢吃（喝）热的东西吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 54．您有心烦意乱的感觉吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 55．您感到眼睛干涩吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 56．您掉头发多吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 57．您觉得情绪空虚低落，对事物缺乏兴趣吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□ 58．您觉得人际关系紧张吗？

    　□

    　□

    　□

    　□

    　□

    　没有 很少 有时 经常 总是 请根据近一年的体验和感觉回答以下问题

    　盛佳美养生馆

    　养生评估报告

    　 ● 目前受检者的体形属于：

    　瘦形□

    　 中间型□

    　肥形□ ● 测量或询问获得受检者以下数据（测血压前应注意休息片刻，保持平静？ 身高：

    　 cm;

    　 体重：

    　kg;

    　 脉搏：

    　次/分

    　血压（高压/低压）：

    　 /

    　 mmHg，

    　 MBI：

    　● 问诊情况：

    　寒热：但寒不热□

    　但热不寒□

    　恶寒发热□

    　寒热往来□

    　 长期低热□

    　午后潮热□

    　夜半发热□

    　其他

    　 汗液：无汗□

    　出汗□

    　自汗□

    　盗汗□

    　半身汗出□

    　颤汗□

    　 手足心出汗□

    　其他

    　 疼痛：部位：头痛□

    　胸痛□

    　颈部□

    　两胁□

    　腹部□

    　四肢□

    　 背部□

    　性质：刺痛□

    　胀痛□

    　绞痛□

    　冷痛□

    　灼痛□

    　痛处不定□ 其他

    　睡眠：失眠□

    　嗜睡□

    　多梦□

    　睡中易醒□

    　正常□

    　 其他

    　饮食口味：口渴多饮□

    　 口渴不多饮□

    　喜热□

    　 喜冷□

    　多食□

    　少食□

    　偏食□

    　嗜酸□

    　 嗜甜□

    　 嗜油腻□

    　 嗜咸□

    　口苦□

    　口甜□

    　 口淡□

    　 口酸□

    　口咸□

    　口臭□

    　其他

    　 大小便：便秘□

    　水样便□

    　大便稀溏□

    　 小便黄□

    　 小便清长□

    　 尿频□

    　 尿急□

    　 尿痛□

    　小便短赤□

    　 小便不畅□

    　 夜尿频多□

    　其他

    　 经带孕产史：

    　① 周期：

    　 ② 月经：经量过多□

    　 经量过少□

    　 月经提前□

    　 月经延后□

    　经色深□

    　 经色浅□

    　有血块□

    　 其他

    　③ 带下：色黄□

    　 黏稠□

    　 水样□

    　 有异味□

    　量多□

    　阴道干涩□

    　外阴瘙痒□ 其他

    　④ 孕产情况：孕

    　产

    　 既往病史：

    　现病史：

    　家族史：

    　● 望诊情况 ：

    　舌质：

    　① 颜色

    　舌淡白□

    　 舌红□

    　 舌绛□

    　 暗红□

    　边尖红□

    　淡红□

    　 青紫□

    　 其他

    　② 形状

    　胖□

    　瘦□

    　 嫩□

    　边有齿痕□

    　裂纹□

    　芒刺□

    　伴有淤斑淤点□

    　舌下静脉曲张□

    　其他

    　③ 动态

    　强硬□

    　颤动□

    　痿软□

    　吐弄□

    　其他

    　舌苔：

    　① 颜色

    　白□

    　 黄□

    　灰□

    　 黑□ ② 性状

    　薄□

    　厚□

    　 腻□

    　 润□

    　 燥□

    　腐□

    　剥落□

    　水滑□

    　干□

    　 少/无□

    　 其他

    　 ● 切诊情况 平脉□

    　 浮脉□

    　沉脉□

    　迟脉□

    　 数脉□

    　 细脉□

    　 弱脉□

    　 虚脉□

    　缓脉□

    　濡脉□

    　 弦脉□

    　 滑脉□

    　 涩脉□

    　 短脉□

    　紧脉□

    　其他

    　● 初步印象判断受检者的体质类形（可选择单项或多项）

    　平和质□

    　 气血虚质□

    　阳虚质□

    　阴虚质□

    　淤血质□

    　 痰湿质□

    　气郁质□

    　阳热质□ ●综合判断受检者的健康状态：

    　疾病状态，主要诊断：

    　健康状态□ 亚健康状态□

    　 可疑亚健康状态□ 分型：躯体亚健康□

    　心理亚健康□

    　 社会适应亚健康□

    　 其他（请填写）：

    　分类：疲劳□

    　 失眠□

    　焦虑□

    　疼痛□

    　 健康□

    　 抑郁□

    　便秘□

    　□其他（请填写）：

    　● 需要记录说明的其他情况：

    　养生指导师签名：

    　日期：

    　 年

    　 月

    　 日

    　 高级养生指导师（顾问）确认

  • 【手机qq安全管家和360哪个好】手机安全管
  • 【快乐的六一节日记】 快乐的六一日记200字
  • [北京课文反思]读课文 摘录词句 反思
  • 旅游局2018年度脱贫攻坚帮扶工作自查报告|2
  • [刘洋书法作品]刘洋
  • 大便不成形的真正原因是什么怎么办_常年大
  • 美国年轻人创业项目:适合年轻人创业项目
  • 【快乐的六一50字日记】怏乐的六一节日记50
  • 梦见打官司 [解梦梦见在打官司]
    • 范文大全
    • 职场知识
    • 精美散文
    • 名著
    • 讲坛
    • 诗歌
    • 礼仪知识
    最新文章

    推荐访问

    大反思大讨论活动 保安全” 筑防线 “查思想 贡献伟大时代” “以青春之我 工作评议报告 创建活动综述 市社保局党支部 自述报告 “党员先锋示范岗” 党建德育工作 达标创星活动 “星级党支部”创建 评星定级管理 社会组织党支部 第四巡察组 新进年轻干部 委厅机关 党性教育培训班 履职能力建设专题培训班 新考录社区工作者 “头雁领航”重点培训班 党组织业务培训 能力提升培训会 赋能经济高质量发展 “五好”园区 三年攻坚行动 行政管理能力建设提升班 高质量发展能力提升培训班 市疾控系统 中基层管理人员 专业能力提升专题培训班 新发展预备党员 进驻工作 迎接审计组 讲评推进大会 “三抓三促”行动动员 “永不过时的红岩精神” 市委党史研究室 科学绿化现场会 深化以案促改 一体推进不敢腐不能腐不想腐 奋斗精神 专题辅导讲稿 坚守使命追求 涉密 《党史学习教育工作条例》 百年新征程 “百年定位” 党课教育

    本文养生馆健康调查(范文)由蒲公英阅读网整理提供，版权归原作者、原出处所有。

    Copyright © 蒲公英阅读网 All Rights Reserved.