eCASH策略ICU机械通气患者谵妄预防中应用研究

时间：2021-03-31 10:04:44 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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　 I

　eCASH 策略在预防 ICU 机械通气患者谵妄中 的应用研究 摘要：

　目的 通过对新入重症监护病房（Intensive Care Unit,ICU）且首次行机械通气（Mechanical Ventilation,MV）的患者实施 eCASH 策略，旨在探讨 eCASH 策略对预防 ICU 机械通气患者谵妄的效果，通过促进机械通气患者达到目标镇痛镇静水平，改善患者睡眠质量，减少镇痛镇静药物用量，降低谵妄发生率及谵妄持续时间，以期缩短机械通气时间及 ICU 停留时间，进一步改善患者预后。

　方法 1. 采用类试验性研究方法，选择 2018 年 10 月至 2019 年 3 月新入长沙市某三甲综合医院 ICU 接受机械通气治疗的 100 例患者，以患者入住 ICU 的时间先后顺序编号，根据随机数字表法将入选研究对象分别纳入对照组（n=50）和 eCASH 组（n=50），对照组实施 ICU 机械通气常规护理；eCASH 组在 ICU 机械通气常规护理基础上增加eCASH 策略。采用 Richards Campbell 睡眠量表（RCSQ）比较两组睡眠质量；采用 ICU 意识模糊评估量表（CAM-ICU）评估谵妄发生情况；并记录两组镇痛镇静药物用量、谵妄持续时间、谵妄亚型、机械通气时间、ICU 停留时间及转归情况。

　2. 统计数据应用 SPSS20.0 建立数据库及统计学处理，计量资料使用均数加减标准差表示，采用两独立样本 t 检验；计数资料使用频数和

　 II 百分比表示，采用卡方检验，检验水准 α=0.05，P<0.05 表示差异有统计学意义。

　结果 1. 两组患者的基线资料方面，性别、年龄、APACHEⅡ评分、首要诊断及文化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组基线一致，具有可比性。

　2. 两组患者睡眠质量比较，eCASH 组 RSCQ 评分高于对照组，差异有统计学意义（t=-21.810,P<0.05）。其中 eCASH 组感知睡眠深度得分高于对照组，差异有统计学意义（t=-6.773,P<0.05），eCASH 组夜间觉醒次数得分高于对照组，差异有统计学意义（t=-16.164,P<0.05）, eCASH 组夜间总体睡眠质量得分高于对照组，差异有统计学意义（t=-11.511,P<0.05），eCASH 组感知环境噪声得分高于对照组，差异有统计学意义（t=-14.163,P<0.05）。两组夜间入睡时间比较，差异无统计学意义（t=-1.348,P>0.05）, 两组觉醒后再次入睡时间比较，差异无统计学意义（t=-1.327,P>0.05）。eCASH 组床边夜间最大噪声低于对照组，差异有统计学意（t=9.039,P<0.05）；两组床边白天最大噪声比较，差异无统计学意（t=1.306,P>0.05）。

　3. 两组患者镇痛镇静药物用量比较，两组镇痛剂瑞芬太尼药物用量比较，差异无统计学意义（t=0.894,P>0.05）。eCASH 组镇静剂咪达唑仑药物用量少于对照组，差异有统计学意义（t=5.654,P<0.05）。eCASH组镇静剂右美托咪定药物用量少于对照组，差异有统计学意义（t=9.295,P<0.05）。

　 III 4. 两组患者的谵妄发生情况比较，eCASH 组谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（  2 =5.877,P<0.05），eCASH 组谵妄持续时间低于对照组，差异有统计学意义（t=3.301,P<0.05）。

　5. 两组患者中谵妄亚型比较，谵妄阳性患者中均以活动减少型谵妄例数最多(51.73%)，混合型谵妄次之(34.48%)，活动增多型谵妄最少(13.79%)。

　6. eCASH 组机械通气时间低于对照组，差异有统计学意义（t=2.744,P<0.05）, eCASH 组 ICU 停留时间低于对照组，差异有统计学意义（t=3.052,P<0.05）。

　7. 两组患者预后比较，eCASH 组死亡/放弃治疗率低于对照组，差异有统计学意义（  2 =4.336,P<0.05）。

　结论 1. eCASH 策略可改善机械通气患者睡眠质量。

　2. eCASH 策略不能显著减少机械通气患者镇痛药物用量，但可减少镇静药物用量，利于患者达到镇痛镇静目标。

　3. eCASH 策略可降低机械通气患者谵妄发生率、缩短谵妄持续时间。

　4. eCASH 策略可缩短机械通气时间及 ICU 停留时间，改善患者疾病预后，具有较强的实用性和一定的临床推广性。

　 关键词：

　重症监护病房；机械通气；eCASH；谵妄

　 IV

　 V THE STUDY OF THE ECASH STRATEGY FOR PREVENTING DELIRIUM IN PATIENTS WITH MECHANICAL VENTILATION IN ICU

　Cheng Jing (Nursing) Directed by Professor Xi Mingxia Abstract: Objective 1. To evaluate effect of eCASH(Early implementation,Comfortable cooperative and calm,Analgesia first,Sedatives mini-mized and targeted, Humane person/family-centred) strategy on delirium preventing among mechanically ventilated (MV) patients in Intensive Care Unit (ICU).The aim of this study was to promote the MV patients to achieve the target level of analgesia and sedation,improving the sleep quality of patients, reducing the dosage of analgesics and Sedatives,reducing the incidence of delirium and duration of delirium, in order to shorten the time of mechanical ventilation and ICU length of stay, and further improve the prognosis of patients.

　Methods 2. This study adopts quasi experimental research method, Participants were selected from a convenience sample of 100 ICU patients with mechanical ventilation in a tertiary comprehensive hospital in Changsha,From October 2018 to March 2019,100 patients with mechanical ventilation were selected and divided into two groups (50

　 VI cases in the control group,50 cases in the intervention group) according to their admission order.Patients in the control group were given usual care, while patients in the intervention group received eCASH strategy. Richards Campbell Sleep Questionnaire(RSCQ) was used to judge the sleep quality of the patients, and the Chinese version of Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) was used to assess whether delirium occurs or not.The dosage of analgesics and Sedatives,duration of delirium,delirium subtypes,duration of mechanical ventilation,ICU length of stay and outcome were recorded. 3. The data was analyzed and processed by using SPSS 20.0. Results 1. There was no significant difference in baseline data,such as gender,age,APACHEII score,primary diagnosis and education level between the two groups (P>0.05). The baseline data of the two groups were consistent and comparable. 2. The sleep quality was improved in eCASH group after intervention. The RCSQ score of eCASH group was higher than that of control group (P<0.05), In eCASH group, the patients" perception of sleep depth, times of awakening at night, total sleep time, ICU environmental noise intensity were higher than those in the control group (P<0.05).In eCASH group, the time of falling asleep at night and falling asleep again after awakening were higher than those in the control group, but the difference was not statistically significant (P>0.05).

　the Maximum noise

　 VII by bed at night of eCASH group was lower than that of the control group,were had significant differences between the two groups (P<0.05),the Maximum daytime noise by bed of eCASH group was lower than that of the control group,but the difference was no statistically significant (P>0.05). 3. The dose of Remifentanil in eCASH group was less than that in control group, but the difference was not statistically significant (P> 0.05). The dose of Midazolam in eCASH group was less than that in control group (P<0.05). The dose of Dexmedetomidine in eCASH group was less than that in control group, The difference between two group was statistically significant (P<0.05) . 4. The incidence of delirium of eCASH group were significant decreased compared with control group (P<0.05). 5. In the two groups, the type of hypoactive delirium were largest, followed bymixed type, and the type of hyperactive delirium was least.

　 6. The mechanical ventilation time and ICU length of stay of eCASH group were significant decreased compared with control group(P<0.05). 7. Compared with the prognosis of the two groups, the death/ abandonment rate of eCASH group were significant decreased compared with control group(P<0.05). Conclusion 1. eCASH strategy improved the sleep quality of patients with

　 VIII mechanical ventilation. 2. eCASH strategy can not significantly reduce the dosage of analgesics of patients with mechanical ventilation, but the dosage of sedative drugs was reduced. So it was beneficial for patients with mechanical ventilation to achieve the goal of analgesia and sedation.

　3. eCASH strategy effectively reduce the incidence of delirium and shorten the duration of delirium of patients with mechanical ventilation. 4. eCASH strategy shorten the duration of mechanical ventilation and ICU stay time, and improve the prognosis of patients with mechanical ventilation. It has strong practicability and certain clinical popularization.

　KEY WORDS ：

　：

　ICU; eCASH; mechanical ventilation; delirium

　 IX

　目

　录 摘

　要 ......................................................................................................... I Abstract ..................................................................................................... Ⅴ 中英文缩略词对照 .................................................................................. Ⅺ 第 1 章 前言............................................................................................... 1 1.1 研究背景 ......................................................................................... 1 1.2 研究现状 ......................................................................................... 2 1.3 研究目的和意义 ............................................................................. 4 1.4 操作性定义 ...................................................................................... 4 1.5 理论基础 ......................................................................................... 6 第 2 章 研究对象和方法 .......................................................................... 9 2.1 研究对象 ......................................................................................... 9 2.2 研究方法 ....................................................................................... 10 2.3 研究方案 ....................................................................................... 12 2.4 效果评价 ....................................................................................... 17 2.5 资料收集及统计学方法 ............................................................... 17 2.6 质量控制 ....................................................................................... 18 2.7 伦理原则 ....................................................................................... 19 2.8 技术路线图 ................................................................................... 20 第 3 章 研究结果 .................................................................................... 21 3.1 两组患者一般资料比较 ............................................................... 21 3.2 两组患者睡眠质量比较 ............................................................... 22

　 X 3.3 两组患者镇痛镇静药物剂量比较 ............................................... 23 3.4 两组患者 ICU 谵妄发生情况比较 .............................................. 23 3.5 两组患者机械通气时间、ICU 停留时间比较 ........................... 24 3.6 两组患者转归情况比较 ............................................................... 25 第 4 章 讨论............................................................................................. 27 4.1 两组患者基本资料分析 ............................................................... 27 4.2 eCASH 策略对 ICU 机械通气患者睡眠质量的影响 .................. 27 4.3 eCASH 策略对 ICU 机械通气患者谵妄预防的效果分析 .......... 28 4.4 eCASH 策略对 ICU 机械通气患者谵妄亚型的影响 .................. 31 4.5 eCASH 策略对 ICU 机械通气患者机械通气时间、ICU 停留时间及转归的影响....................................................................................... 32 4.6 eCASH 策略优势分析 ................................................................... 32 第 5 章 结论............................................................................................. 35 本研究的创新性及局限性 ...................................................................... 37 参考文献 ................................................................................................... 39 综

　述 ....................................................................................................... 47 附

　录 ....................................................................................................... 59 攻读硕士学位期间的科研成果 .............................................................. 69 致

　谢 ....................................................................................................... 71

　 XI 中英文缩略词表 缩略词 英文全称 中文全称 ICU Intensive Care Unit 重症监护病房 MV Mechanical Ventilation 机械通气 eCASH Early implementation,Comfortable cooperative and calm,Analgesia first,Sedatives mini-mized and targeted,Humane person/family- centred 早期干预，促进舒适，优先镇痛，最小化镇静，最大化人文关怀 APACHEⅡ Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II 急性生理学及慢性健康状况评分系统 II RSCQ Richards Campbell Sleep Questionnaire Richards Campbell 睡眠量表 RASS Richmond Agitation and Sedation Scale Richmond 躁动与镇静量表 CPOT Critical-Care Pain Observation Tool 重症监护疼痛观察工具 CAM-ICU Confusion Assessment Method for the ICU ICU 意识模糊评估法 PAD Pain, Agitation and Delirium 疼痛、躁动和谵妄 WFCCM World Federation Critical Care Medicine 世界重症医学联盟 DSM-5 The Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders 第 5 版精神病学协会精神障碍诊断与统计手册 PSG Polysomnography

　多导睡眠监测 SPSS

　Statistical product and servicesolutions

　社会统计学软件包

　SCCM Society of Critical Care Medicine 美国重症医学会

　 XII PADIS Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU ICU 内成人患者疼痛，躁动/镇静，谵妄，固定以及睡眠中断的管理指南

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　 1

　第 1 章

　前

　言 1.1 研究背景 随着重症医学科的快速发展，新型医疗设备及先进技术的应用，ICU 已成为具备最佳人力、技术及设备的集中收治危重症患者的专业性医疗单元，ICU患者因为病情复杂、药物作用、疼痛感受及特殊环境等多种应激源共同作用导致患者脑功能崩溃及大脑连通性和可塑性损害，继而意识水平急性改变，最终发生谵妄[1,2] 。美国第 5 版《精神病学协会精神障碍诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders，DSM-5）中，将 ICU 谵妄定义为患者在 ICU 期间发生的一组以精神状态波动、注意缺损、意识水平改变或思维紊乱为特征的认知障碍综合征[3] 。

　ICU 机械通气患者因有创呼吸机辅助改变了自身正常呼吸生理及血流动力学，机械通气成为了迅速改善患者缺氧状态及维持生命的有效手段，但其应用也引发了不可忽视的负性作用，因通气方式的改变、气道异物感及语言表达失效造成患者人机对抗及躁动，进而约束方式加强、镇痛镇静药物持续使用导致四肢肌力减弱、镇痛镇静药物蓄积等一系列不良后果，导致患者谵妄发生。近年来，国内外学者对 ICU 谵妄的关注度日益增长，有大量研究表明机械通气是危重症患者谵妄发生的相关危险因素[4,5] ，ICU 机械通气患者谵妄发生率较高。国外早期流行病学调查结果显示 ICU 机械通气患者谵妄发生率高达 60%～80%[6,7] ，国内虽缺乏多中心横断面调查，但国内多名研究者报道的机械通气患者谵妄发生率也在 50%～80%[8-10] 。随着国内外谵妄管理指南的提出，医护人员对 ICU 谵妄的认知水平得到一定提升，近年研究报道机械通气患者谵妄发生率有所下降。吴琼[11]等对 398 名机械通气患者进行调查，结果显示机械通气患者谵妄发生率为 41%，并对谵妄患者进行 Logistic 回归分析表明 ICU 患者机械通气时间>7d 更易诱发谵妄的发生。刘丹[12] 等对 105 名老年危重症机械通气患者的调查研究，结果显示谵妄发生率为 40%。

　虽机械通气患者谵妄发生率呈下降趋势，但受不同评估工具、医护认知水平高低的影响，导致大部分谵妄阳性患者未被识别，各研究报道的谵妄阳性结果差异较大且存在争议。Sweeney[13] 等对英国重症监护学会成员进行的一项全国性调查研究结果显示，仅 25%的医院定期评估并筛查谵妄，而使用谵妄筛查工具的

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　 2

　ICU 仅占其中的 55%。2016 年，国内学者汪静[14] 等对来自中国 158 个城市的 708家医院的临床医生进行多中心调查，结果显示谵妄评估率仅为 66.77%。谵妄低评估率导致低识别率，Spronk[15] 等的研究结果表明，ICU 患者谵妄未识别率高达65%。国内一项回顾性研究[10] 显示，1137 例 ICU 患者中有 491 例患者未被识别谵妄阳性，谵妄未识别率为 43.18%，而识别率仅为 26.47%，谵妄未识别率显著高于已识别率。低评估率、低识别率导致对 ICU 机械通气患者谵妄未被早期识别及早期预防，使谵妄发生率居高不下，因此 ICU 机械通气患者谵妄高发病率仍形势严峻。

　ICU 谵妄的发生对机械通气患者存在严重近期和远期不良影响，可导致患者机械通气时间及 ICU 停留时间延长、病死率增加、住院费用增加及远期认知功能障碍增加等。2014 年，Balas[16] 等的前瞻性队列研究表明谵妄的发生使机械通气时间及 ICU 住院时间延长。而机械通气时间及 ICU 住院时间延长导致患者卧床时间延长，增加了呼吸机相关性肺炎及下肢深静脉血栓的风险[17] ，甚至导致肺栓塞的发生[18] ，最终增加患者病死率。Mesa [7] 等以谵妄为因变量的多因素Logistic 回归分析显示，机械通气谵妄是患者死亡率过高的独立预测因素，谵妄可导致机械通气患者病死率增加。Shehabi等[19] 对分别来自5个国家的354名ICU患者进行前瞻性队列研究，结果显示谵妄患者病死率显著高于非谵妄患者。随后，Mitchell[20] 等的研究表明机械通气患者谵妄与出院后远期认知功能障碍及执行功能受损呈正相关。因此，进行积极有效的谵妄防治干预，预防 ICU 机械通气患者谵妄以减少其带来的不良后果具有重要临床意义。

　1.2 研究现状 1.2.1 ICU 谵妄管理现状 目前，国内外对于 ICU 谵妄的非药物性预防分为单一性策略和综合性集束化策略，单一策略主要包括早期运动、睡眠促进、认知训练及音乐疗法等，综合策略有 PAD、ABCDE、ESCAPE 等集束化干预。以上集束化策略将单一策略进行整合，但各策略的组合内容不尽相同。近年来，各研究使用以上策略预防谵妄的效果报道不一，可能与 ICU 谵妄发生机制复杂，各策略实施流程不同及医务人员依从性存在差异有关，且集束化干预策略实施强度大，导致临床实施时整体实施难度大，临床干预效果不佳。Miller[21] 等于 2012 年对美国密歇根州的 ABCDE

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　 3

　集束化策略实施情况进行调查，结果显示策略整体实施率仅 12%，而全部策略未实施占 36%，实施进展情况不容乐观。Kotfis[22] 等与 2016 年对波兰 436 个 ICU进行调查，仅 45%的 ICU 实施了谵妄非药物预防及治疗措施。国内学者周丹 [23]对青岛 3 家医院 ICU 医护人员进行调查，结果显示医护人员对集束化干预策略认知情况较差，且临床现状对集束化策略的实施依从性不高。

　综上所述，国内外医护人员对谵妄预防及管理呈积极态度，但集束化策略实践依从性仍处于较低水平。故完善谵妄预防策略、提高干预策略实施依从性，最大限度地降低谵妄发生率是应深入探讨的问题。目前国内外对 ICU 机械通气患者的有效谵妄预防策略较少，且现有集束化策略整合性不强，因此，在借鉴现有策略相关研究成果的基础上，总结前人经验并结合 ICU 实际情况制定科学合理的机械通气患者谵妄预防策略意义重大。

　1.2.2 eCASH 策略应用现状 1.2.2.1 国外应用现状 2016 年，世界重症医学联盟（World Federation Critical Care Medicine，WFCCM）主席 Vincent 教授及其团队提出了 eCASH 策略[24] ，即以患者和家属为中心的舒适化浅镇静策略，该策略主张早期联合干预，强调促进舒适，优先镇痛，最小化镇静，注重人文关怀。随着 eCASH 策略的提出，该理念便在国外重症医学领域得到初步应用研究。Nuevo[25] 等对镇静困难和混合型谵妄的体外膜肺治疗的患者实施 eCASH 策略，其研究结果显示该干预的实施缩短了患者住院时间，使患者在转出 ICU 前实现早期独立活动。Kotfits[26] 等对 71 名成年机械通气患者的一项前瞻性队列研究中，通过 eCASH 策略指导 ICU 护理团队进行疼痛评估，结果证实了该策略在缓解 ICU 疼痛的应用上发挥了重要作用。目前，关于 eCASH策略的多国、多中心 SPICEⅢ临床试验研究[27] 正在开展，该试验将 eCASH 镇静策略与常规镇静策略进行随机对照研究，其试验结果将对 ICU 机械通气患者的镇静管理提供积极有效的临床指导。

　1.2.2.2 国内应用现状 在 eCASH 策略引入中国后，便在外科术后患者的疼痛管理中得到最先应用。陈淑芳[28] 等对老年髋部术后患者实施 eCASH 护理模式，早期有效镇痛，一切医疗护理以患者舒适为中心，使患者术后谵妄发生率及术后并发症发生率降低，并

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　 4

　缩短了患者住院时间。孙俊丽[29] 等对胸外科手术患者采用 eCASH 策略进行干预，并制定针对性的呼吸功能性训练，研究结果表明 eCASH 可有效改善患者呼吸功能及缓解疼痛。随后，该策略便被有效应用于危重症患者的护理中，赵先美[30]等对 90 例机械通气需要镇静镇痛治疗的患者实施以 eCASH 策略为指导的镇静镇痛管理，结果显示，该策略的应用使患者机械通气时间、ICU 住院时间缩短，医疗费用及病死率下降，提高了患者和家属的生活质量，有助于促进医患和谐。朱小芳[31] 以 138 名 ICU 患者作为研究对象，运用 eCASH 模式对患者进行干预，结果显示是 eCASH 策略可提高 ICU 患者肌力评分及生活自理能力，并降低患者焦虑、抑郁评分，降低 ICU 衰弱发生率。叶旭晖[32] 等将基于 eCASH 的舒适化镇痛镇静方案应用于 ICU 机械通气患者，结果显示患者氧化应激反应降低，镇痛镇静药物用量减少。eCASH 策略改变了传统的镇痛镇静观念，提倡为患者提供舒适化的浅镇静治疗，是 ICU 机械通气患者镇痛镇静的理想管理方式，值得在临床其他领域进行广泛研究并推广，而目前，以 ICU 机械通气患者谵妄管理为前提的 eCASH 策略相关随机对照研究国内外鲜有报道。

　1.2.3 ICU 机械通气患者实施 eCASH 策略的必要性 从 PAD 到 ABCDE 集束化干预措施、再到 eCASH 策略，充分展示了以患者为中心的规范化镇痛镇静及舒适化治疗观念的转化，这一过程中，ICU 中谵妄的评估及管理至关重要[33] 。目前国内护理对机械通气患者的谵妄管理尚未形成系统化的干预策略，关于机械通气患者谵妄管理的随机对照研究也相对欠缺，故在临床实践中不断探索 ICU 机械通气患者的个性化谵妄预防策略，将 eCASH 策略应用于机械通气患者的谵妄预防，把以患者为中心的人文关怀贯彻于 ICU 机械通气患者整个治疗护理中，亟待我们进一步研究及验证。

　1.3 研究目的与意义 本研究旨在探讨 eCASH 策略对 ICU 机械通气患者睡眠质量、镇痛镇静药物用量、谵妄发生率、谵妄持续时间、谵妄亚型、机械通气时间、ICU 停留时间及疾病预后的影响，为预防 ICU 机械通气患者谵妄提供新方法和理论指导。

　1.4 理论依据 1.4.1 协同护理模式（Collaborative Care Model, CCM）

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　 5

　协同护理模式是指两个或两个以上的不同专业学科为患者或家属提供多学科合作，以各学科特有技能及理论给与患者或家属多方位的专业技能指导及知识宣教，以协助处理各种健康问题并提高医疗护理质量。该模式强调以护士作为主导，发挥其临床教育者、支持者及协调者的角色，调整并优化健康护理集体的协同作用，以现有的人力资源最大限度地为患者和家属参与健康护理的能力，为患者及家属提供可持续、高质量的护理能力，对患者的预后产生积极效果。

　1.4.2 罗伊适应模式（Roy Adaptation Model, RAM）

　罗伊适应模式将人作为一个整体性适应系统，人为了达到生存、成长、繁衍、自主和自我实现，需要持续地适应环境的变化，通过不断地与环境进行信息、物质和能量的交换维持自身的完整状态，人的生命过程就是对内外环境各种刺激的适应过程。人的适应系统包括 5 个环节：输入、控制、效应器、输出和反馈。当内外环境刺激输入机体，通过认知-调节亚系统和稳定-变革亚系统促进机体进行调节，并以生物方式、自我概念、角色功能和相互依赖 4 个适应行为输出适应反应或无效反应，最后机体通过调节与控制对刺激做出反馈。罗伊适应模式指导下的护理程序为：行为评估（一级评估）、刺激评估（二级评估）、护理诊断、护理措施、护理评价。该模式的目的为提高患者对刺激的适应水平，从而能促进健康、提高生活质量。

　1.4.3 相关理论在本研究中的应用 本研究应用 eCASH 策略对 ICU 机械通气患者进行谵妄预防，综合运用了协同护理模式及罗伊适应模式。eCASH 策略的实施以组建多学科团队为前提，由专科护士、专科医生、康复治疗师、呼吸治疗及研究者组成谵妄干预小组，小组成员对入科后机械通气患者开展行为及刺激评估，识别机械通气患者谵妄发生危险因素，确定患者不舒适原因，根据医生提出的治疗及镇痛镇静目标，护士确定患者护理诊断，小组成员发挥各学科专业特色，对患者进行治疗、护理、康复、心理全方位谵妄预防干预措施，最后确定 eCASH 策略对 ICU 机械通气患者的谵妄干预效果。同时，本研究充分发挥患者及家属的主动性，发挥最大潜能，提高患者主动活动能力，并使家属参与患者治疗护理过程中，增进 ICU 机械通气患者适应性行为，改善患者情感状态，提高患者生存质量。

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　 6

　1.4.4 理论框架

　 图 1.1 eCASH 策略研究架构

　1.5 操作性定义 1.5.1 eCASH 即以患者和家属为中心的舒适化浅镇静策略，该策略主张早期联合干预（early implementation），强调促进舒适（Comfortable cooperative and calm），优先镇痛（Analgesia first），最小化镇静（Sedatives mini-mized and targeted），最大化人文关怀（Humane person/family-centred）。

　1.5.2 机械通气（mechanical ventilation，MV）

　机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸呼吸运动的一种通气方式。是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基患者入 ICU (Early after ICU admission) 否 是 舒适(Comfort) 疼痛

　患者为中心的人文关怀 (Humane centred care) 早期活动 睡眠促进 舒适护理 家属参与 认知训练 是 否 悲伤、焦虑

　镇痛(Analgesia) （小剂量、多模态）

　是 减 少 诱 因 有 效 沟 通

　浅 镇 静 (Sedati

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　础疾病创造条件。本研究是指有创呼吸机辅助呼吸的患者。

　1.5.3 ICU 谵妄 （ICU delirium）

　为患者在 ICU 期间发生的一组以精神状态波动、注意缺损、意识水平改变或思维紊乱为特征的认知障碍综合征。本研究指研究对象进入 ICU 接受机械通气治疗 24h 后，到转出 ICU 的治疗期间，ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）诊断为谵妄阳性者。

　1.5.4 ICU 谵妄发生率 观察时段研究对象中谵妄阳性发生例数占观察总例数的比例；本研究观察时段为接受机械通气起，至成功拔管后。

　计算公式：ICU 谵妄发生率=

　观察时段研究对象谵妄阳性例数

　×100%

　同期研究对象总数 1.5.5 ICU 谵妄持续时间 研究对象在 ICU 住院期间第一次诊断谵妄阳性至最后一次诊断为阳性之间持续的时间。

　1.5.6 谵妄亚型 （ delirium subtypes ）

　根据谵妄的特征将谵妄分为活动增多型、活动减少型和混合型３种亚型。本研究中，谵妄阳性患者根据 RASS 评分判断亚型，-3≤RASS≤0 分，则为活动减少型谵妄；+1≤RASS≤+4 分，则为活动增多型谵妄；若 RASS 评分在正负分之间波动，则为混合型谵妄。

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　第 2 章 研究对象与方法 2.1 研究对象

　 选择 2018 年 10 月～2019 年 3 月入住长沙市某三甲医院 ICU 符合纳入标准的 100 例机械通气患者作为研究对象。

　2.1.1 纳入标准：

　(1) 年龄≥18 岁； (2) 收治 ICU 首次实施有创机械通气治疗患者； (3) 预计机械通气治疗时间≥24h； (4) APACHEⅡ评分≤24 分； (5) 患者或家属自愿参与本研究。

　2.1.2 排除标准：

　(1) 有精神性疾病史或精神活性药物滥用史； (2) 中枢神经系统或脑部疾病、昏迷、痴呆； (3) 有睡眠障碍史； (4) 有严重视力、听力损害及认知障碍等因素无法沟通的患者； (5) 入科时已发生谵妄者； (6) 因病情需深度镇静患者（RASS<-3 分）； (7) 家属无法参与或不愿参与预约探视者。

　2.1.3 脱落标准: (1) 研究过程中，发生严重不良事件不宜再接受试验者； (2) 研究过程中，神志昏迷未好转者；

　(3) 研究过程中，患者或家属要求终止研究自行退出者； 2.2 研究方法 2.2.1 研究性质：

　本研究为类试验性研究 2.2.2 样本量的确定 采用两样本率比较的样本含量估算公式来计估所需样本例数：

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　 10

　2pq(μ α/2 +μ β ) 2

　p1+p2 N=

　，p=

　(p1-p2)

　2

　 2 其中 N 为两组所需的样本量，对照组和 eCASH 组的样本量均等。μ α 为检验水准允许犯第一类错误的概率 α 所对应的 μ 值，μ β 为允许犯第二类错误的概率 β相对应的 μ 值。本研究 α=0.05，β=0.10，查表得双侧 μ 0.05 =1.65，β 0.10 =1.28。p1、p2 分别代表原有效果及预计达到的效果，p 为合计率。回顾国内外文献，p1=80%，p2=30%，通过计算得 N≈42，即每组各需例数 42，两组共计 84 例。考虑 20%的退出和脱落样本率（约16 例），最后算得本研究总样本量100 例，对照组及 eCASH组各 50 例。

　2.2.3 抽样及分组方法 采用便利抽样的方法，使用随机数字表法进行分组，以机械通气患者入住ICU 的时间先后顺序将入选患者分别纳入对照组和 eCASH 组。

　2.2.4 研究工具 2.2.4.1 ICU 谵妄情况收集表（附录 2）

　由研究者查阅大量文献后根据试验目自行设计 ICU 机械通气患者谵妄情况收集表，表格包括两个部分：①人口统计学资料：姓名、性别、年龄、文化程度。②疾病相关资料：首要诊断、APACHⅡ评分、CPOT 评分、RASS 评分、RCSQ评分、CAM-ICU 评估、气管插管及拔管时间、入科及出科时间、镇痛镇静药物剂量。表格经过 3 名副主任护师以上职称重症护理专家校正并审核。

　2.2.4.2 重症监护疼痛观察表（Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT) （附录 3）

　CPOT 是由学者 Gelinas[34] 等于 2006 年研究编制而成，适用于肢体运动功能完好但不能进行语言沟通的患者，该评估表内容包括 4 个条目：面部表情、肢体活动、肌张力和机械通气顺应性（气管插管患者）及发声（无气管插管患者）。根据患者的不同反应表现将每个内容分为 3 个等级，每个条目赋予 0~2 分，总分为 0~8 分，分值越高则表示患者的疼痛程度越严重。2013 年美国 ICU 成人患者疼痛、躁动和谵妄临床实践指南[35] （PAD）提出：对于 ICU 患者，CPOT 是用于监测疼痛最准确、最可靠的量化工具。CPOT 原版为法文，国内学者李青栋[36]和陶然[37] 等分别于 2012 年和 2018 年对 CPOT 进行汉化，中文版 CPOT 应用于机械通气患者的内容效度为 1，内部一致性信度为 0.84,评定者间信度为 0.86，证

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　实该评估表在 ICU 机械通气患者中具有良好的内部一致性信度及内容效度。

　2.2.4.3 Richmond 躁动与镇静量表(Richmond Agitation and Sedation Scale, RASS）（附录 4）

　RASS 是由美国弗吉尼亚联邦大学 Sessler[38] 等组成的医疗团队于 2002 年研究设计，评分从-5 分至+4 分，以 0 分为界，是标准的 10 点镇静评分。RASS 评估按以下 3 个步骤进行，第一：观察状态；第二：呼叫姓名，使患者睁眼并注视评估者；第三步：如果无反应，晃动肩膀或推按胸口刺激患者。Sessler[38] 对 RASS行信效度检验结果显示，其组间相关系数为 0.956，与视觉模拟量表的校标关联效度为 0.93，评定者间信度为 0.73，具有较高的信效度。PAD 指南[37] 提出 RASS是评估ICU成年患者的镇静深度与质量最有效的评分工具,该量表已广泛应用于国内外 ICU 患者的镇静评估。

　2.2.4.4 理查兹-坎贝尔睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire, RCSQ)（附录 5）

　RSCQ 是 2000 年由美国护理专家 Richards[39] 等专门为 ICU 患者研究设计的睡眠质量评估量表，包括 5 项：夜间睡眠深度、夜间入睡时间、夜间觉醒次数、夜间觉醒后重新入睡时间、夜间总体睡眠质量。为方便评估患者环境噪声强度，Richards 把患者的感知环境噪声强度作为量表的第 6 项[39] ，每项均使用视觉模拟评分表记录（长 10cm 的游动标尺分为 10 等份，每份为 10 分）,从左到右为 0～100 分。RCSQ 得分为 6 项平均分，分数越高睡眠质量越好，0～25 分表示睡眠差，26～75 分表示睡眠欠佳，76～100 分表示睡眠良好。国内学者陈丽霞[40] 等对RCSQ 进行汉化，并在 ICU 患者中进行信效度检验，结果显示中文版 RCSQ 的内部一致性信度为 0.895，内容效度为 0.84，具有良好的信效度，适用于国内 ICU患者的睡眠评估。

　2.2.4.5

　ICU 意识模糊评估表(Confusion Assessment Method for the ICU, CAM-ICU)（附录 6）

　CAM-ICU 是由 Ely[41] 等于 2001 年以第四版《精神疾病的诊断和统计手册》（DSM-Ⅳ）为基础而改良，专为 ICU 患者设计，尤其适用于对机械通气不能进行语言沟通的患者，具有快速、正确的特点。当患者意识水平对语言刺激有反应时（RASS≥-3 分）即可开始谵妄评估，评估流程分为 4 个方面：①意识状态的

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　急性改变或反复波动，即 24h 内 RASS 评分发生变化。②注意力障碍，用数字法或图片法判断患者是否能集中精力做出正确判断；③意识水平的改变，即 RASS评分不等于 0；④思维紊乱，以提问的方式判断患者是否思维正常。特征①和②均为阳性为判断谵妄阳性必要条件，加上特征③或④其中任意一项阳性，即可诊断 CAM-ICU 阳性，表明患者存在谵妄。国内学者邹姮婧[42] 等根据国内情况对CAM-ICU 进行汉化并进行信效度检验，结果显示中文版 CAM-ICU 内部一致性信度为 0.73，评定者间信度为 0.87，并以 DSM-Ⅳ作为金标准的灵敏度和特异度分别为 84.6%和 80.3%，CAM-ICU 具有满意的信效度，已在国内外的 ICU 谵妄评估中广泛应用。

　2.3 研究方案 2.3.1 预试验 正式干预之前，选取长沙市某三甲医院 ICU 符合纳入标准的 10 例机械通气患者，应用 eCASH 策略进行为期 2 周的预试验，在预试验过程中评估干预方案的可行性，根据试验的结果适当调整干预方案。

　2.3.2 干预前准备 2.3.2.1 成立谵妄干预小组 小组成员包括 ICU 护士长 1 名，专科护士 12 名、专科医生 4 名、康复治疗师 1 名，呼吸治疗师 2 名，研究者 1 名组成。小组所有成员学历均为本科及以上，且重症专科工作年限均≥5 年，其中 2 名呼吸治疗师均取得呼吸治疗师证，专科护士均取得湖南省重症专科护士证并在科内临床工作中担任小组长，具有扎实的专业技能及 ICU 临床工作经验，可较好的组织领导护理小组成员对患者开展临床护理活动。

　2.3.2.2 培训谵妄干预小组成员 根据培训计划统一培训小组成员（附录 7）。由研究者及护士长组织并实施培训课程，通过实施培训计划，提高小组成员对谵妄的认知水平及对 eCASH 策略的执行依从性。培训分为三个阶段，分别为预实验前，干预实施 2 个月后、干预实施结束后。理论知识课程全部在第一阶段完成，培训内容主要包括：ICU 谵妄的基础知识；eCASH 策略的内容及临床价值；干预策略实施细则的讲解，如镇静镇痛实施流程、早期活动、预约家属探视制度的实施方法和注意事项等，各

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　评估工具的评估方法及注意事项等。第二阶段为答疑，第三阶段为总结及经验分享。培训方法以 PPT 演示与讲授及现场教学为主，操作流程性强的干预措施单独录制视频进行课后学习，小组成员熟练掌握培训内容并完成阶段理论及技能考核，保证所有成员考核通过后再对患者进行干预。

　2.3.2.3 分工与合作 小组人员严格按照专科疾病护理常规和 eCASH 策略实施流程对研究对象进行各项干预。各项措施的实施情况均记录于自行设计的 eCASH 策略实施检查表（附录 8）。执行者完成相应干预措施后在检查表上做好纪录，研究者每日质控检查表及 ICU 谵妄情况登记表上的执行情况及数据结果，并核实数据的真实性，确保研究对象的干预策略严格按照方案执行。见表 2.1。

　表 2.1 eCASH 干预策略分工 干预措施 干预人员 1.疼痛、镇静、睡眠、谵妄评估 专科护士 2.镇静镇痛药物医嘱 专科医生 3.药物的滴定式调节 专科护士、专科医生 4.睡眠促进及认知干预 专科护士 5.早期活动 康复治疗师、专科医生、专科护士 6.机械通气管理 呼吸治疗师、专科医生、专科护士 7.家属沟通与指导 专科护士、专科医生 2.3.3 干预实施

　 2.3.3.1 对照组 对照组采用 ICU 常规护理措施，包括：

　（1）密切观察病情变化：严密监测患者生命体征、神志瞳孔、出入水量、双肺呼吸音等情况； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）常规镇静镇痛护理：遵医嘱进行镇痛镇静治疗，每 2 小时评估 1 次 CPOT及 RASS 评分，遵医嘱调节药物剂量。

　（4）机械通气护理：严格无菌操作，保持气道通畅，加强气道湿化，及时倾倒

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　冷凝水，气管导管妥善固定，及时处理人机对抗等情况； （5）营养支持：遵医嘱正确给与饮食护理，以保证足够的营养； （6）探视方法：每天下午 16:00～16:30 期间安排家属探视，每次 1 人； （7）保护性约束：防止非计划性拔管，约束带松紧适宜，并随时观察约束部位血运情况； （8）心理护理：指导患者非语言沟通，减轻患者焦虑恐惧情绪； （9）谵妄的监测和处理：根据谵妄评估流程，见图 2.1，采用 CAM-ICU 进行谵妄评估，每日白天 2 次或出现意识改变时随时评估；谵妄诊断阳性，及时通知医生，寻找发生谵妄的原因并遵医嘱进行治疗，谵妄治疗方法与 eCASH 组一致。

　图 2.1 谵妄评估流程图 2.3.3.2

　eCASH 组 (1)早期联合干预

　患者入 ICU 后，谵妄干预小组成员即刻根据纳入排出标准进行筛选，在家属签署知情同意书后，护士结合 eCASH 组患者镇痛、镇静目标，根据其病情及治疗方案制定个性化干预策略，立即实施 eCASH 策略并全程监督实施。

　(2)优先镇痛 护士使用 CPOT 评分法对患者进行动态疼痛评估并记录。若评估患者疼痛程度达到 CPOT≥3，表示患者疼痛明显，应立即通知医生，医生根据病情及护士对谵妄评估 每日 9AM、3PM CAM-ICU RASS> 3 分RASS≤ 3 分调整镇痛镇静药物 目标 RASS-2～0 分 2h 后再予评估 谵妄阳性 谵妄阴性 对症处理 结束

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　疼痛、谵妄评估结果给出镇痛医嘱及镇痛目标，护士遵医嘱给予干预措施，遵医嘱使用瑞芬太尼静脉泵入，滴定式评估疼痛程度并调节镇痛药物，记录使用剂量及用药后效果，疼痛评估结果及相应的干预措施以疼痛评分 0 分为目标，实现患者基本无痛。如患者出现病情变化，需医生评估后，再次调整镇痛方案。

　(3)最小化镇静 基于疼痛治疗及护理，医生根据病情及护士对疼痛、躁动、谵妄评估结果给出最小化镇静医嘱，以右美托咪定为基础镇静药物，如不能达到镇静目标则加用咪达唑仑联合镇静，镇静目标为-2≤RASS≤0 分，以最小镇静药物用量达到患者镇静需求，护士每 2h 进行 RASS 评分再根据评分结果滴定调节镇静药物，如患者出现镇静不足或镇静过度，护士应遵医嘱调节镇静药物剂量（原则上为每次增加或减少 1ml/h），使患者精神意识状态达到“3C 原则”，即患者安静（calm）、舒适（comfortable）、合作（collaborative）。将患者尽可能维持在浅镇静或无镇静仅镇痛的状态，逐步撤离镇静药物，评估患者撤药后反应。

　(4)以患者为中心的人文关怀 ①早期活动

　 在患者病情允许的情况下，入科后即开始进行早期活动。专科护士在评估患者意识后与患者做好活动宣教，根据患者肌力分级标准（附录 9），在专科医生及康复治疗师指导下，结合四级活动方案[43] 实行早期活...