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  • 顾客减肥咨询记录表,(1)

    时间:2020-10-05 11:42:01 来源:蒲公英阅读网 本文已影响 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索:顾客 减肥 记录

     表 顾客减肥咨询记录表

      顾客基本信息 姓 名

     性 别

     年 龄

     联系方式

     身 高

     现在体重

     标准体重

     超 重

     腰围尺寸

     大腿尺寸

     小腿尺寸

     手臂尺寸

     减肥疗程咨询信息 工作行业

     岗位性质

     工作时间 上班:

     :

     下班:

     :

     早餐时间

     食物及数量

     中餐时间

     食物及数量

     晚餐时间

     食物及数量

     其它时间

     排便情况

     饮食偏好

     饮食禁忌

     肥胖起因

     肥胖历史

     曾用减肥方式

     周

     期

     费 用

     如有下列状况请如实注明

     1、服用激素

     2、服用减肥药

     3、服用保健品

     4、正在服药

     5、便秘

     6、尿道炎 7、月经不调

     8、痛经

     9、结石 10、心脏病

     11、低血糖

     12、贫血

     13、内脏切除

     14、子宫肌瘤

     15、高血脂

     16、高血压 17、胃病

     18、闭经

     19、剖腹产

     20、怀孕

     21、更年期

     22、四肢冰凉

     23、失眠

     24、盗汗 减肥疗程确定 减重斤数

     疗程数

     疗程起止时间

     月

     日至

     月

     日 局部纤体部位 胸围□ 腰腹□ 背部□ 大腿□ 小腿□

     臀部□ 收 费

     疗程结束后总结 减重斤数

     减重次数

     疗程结束时间

     胸围尺寸

     腰围尺寸

     臀围尺寸

     大腿尺寸

     后期巩固治疗

     顾客签名:

     精品文档 -- 2

     顾客基本信息 姓 名

     性 别

     年 龄

     联系方式

     身 高

     现在体重

     标准体重

     超 重

     胸围尺寸

     腰围尺寸

     大腿尺寸

     小腿尺寸

     减肥疗程咨询信息 工作行业

     岗位性质

     工作时间 上班:

     :

     下班:

     :

     早餐时间

     食物及数量

     中餐时间

     食物及数量

     晚餐时间

      食物及 数量

      其它时间

     排便情况

     饮食偏好

     饮食禁忌

     肥胖起因

     肥胖历史

     曾用减肥方式

     周

     期

     费 用

     如有下列状况请如实注明

     1、服用激素

     2、服用减肥药

     3、服用保健品

     4、正在服药

     5、便秘

     6、尿道炎 7、月经不调

     8、痛经

     9、结石 10、心脏病

     11、低血糖

     12、贫血

     13、内脏切除

     14、子宫肌瘤

     15、高血脂

     16、高血压 17、胃病

     18、闭经

     19、剖腹产

     20、怀孕

     21、更年期

     22、四肢冰凉

     23、失眠

     24、盗汗

     一、姓名:

      性别:

      年龄:

     职业:

     婚否:

      联系电话:

     二、您来本中心之前曾做过何种减肥? □口服减肥药

     □运动减肥

      □ 按摩减肥

     □针灸减肥 □埋线减肥

     □ 手术减肥

     □节食减肥

      □服减肥茶 三、您现在的标准体重及理想体重是多少? 标准体重=身高(cm)-100(男性)

      理想体重=标准体重 0.9(男性)

      =身高(cm)-102(女性)

      =标准体重 0.85(女性)

     四、请您填写如下情况:

     精品文档 -- 3 1、饮食情况:□食欲亢进

     □喜食甜食

      □三餐外加零

      □喜油腻 2、大便情况:□经常便秘

     □一日一次

      □两天以上一次

      □一日两至三次 3、月经情况:□经期规律

     □痛经

      □经量少

     □经色淡红

     □经期不规律 4、有无慢性疾病及其他病症:

     □高血压

     □高血脂

     □高血糖

     □冠心病

     □过敏史

     □其他

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