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    3.授权委托书和申报材料真实性自我保证声明（样表）

    时间：2020-10-07 12:00:31 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：申报材料 授权委托书 真实性

    　授权委托书）

    　（样表）

    　(行政审批事项)

    　委托人：

    　法定代表人或者负责人姓名

    　 工作单位：

    　xxxxxx 公司

    　 职

    　务：

    　经理

    　 联系电话：

    　xxxxxxxx

    　 身份证件号码：

    　xxxxxxxxxxxxxxxxxx 被委托人：

    　xxx(人名)

    　 工作单位：

    　xxxxxx 公司

    　 职

    　务：

    　职员

    　 联系电话：

    　xxxxxxxx

    　身份证件号码：

    　xxxxxxxxxxxxxxxxxx

    　 兹委托 （ 被委托人姓名）

    　向药品监督管理机关办理

    　XXX （填许可项目）

    　事宜。

    　授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。

    　□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料、撤回申请的权利。

    　□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

    　□4、签收

    　批件的权利。

    　□5、其他权利

    　。

    　委托期限自

    　x

    　 年

    　x

    　月

    　x

    　日至

    　x

    　年

    　x

    　月

    　x

    　日。

    　 (委托人单位公章)

    　被委托人：

    　xxx(人名)

    　x x 年

    　x x

    　月

    　x x

    　日

    　x x

    　年

    　x x

    　月

    　x x

    　日

    　 注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

    　委托人、被委托人身份证明文件复印件附后。

    　申报材料真实性自我保证声明（样表）

    　北京市药品监督管理局：

    　我单位申请

    　xxx 事项

    　，提交如下材料：

    　1.

    　2.

    　3.

    　4.

    　5.

    　6.

    　7.

    　8.

    　9.

    　10.

    　11.

    　12.

    　我单位保证：

    　□提交的申请材料内容真实、有效； □本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219 号）第七条规定的行业禁入情况。

    　法定代表人签字：XXX （人名）

    　 企业公章

    　XX 年 X 月 X 日

    　XX 年 X 月 X 日

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