2020年十一月整理医院感染管理制度.doc

时间：2020-11-19 15:11:07 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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　医院感染管理制度

　 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

　2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

　3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

　4、 医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

　5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

　6、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

　7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

　医院感染管理委员会会议制度

　1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

　2. 医院感染管理委员会每季度召开一次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

　3. 医院感染管理委员主要议定的事项：

　（1）

　根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）

　参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）

　对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）

　对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）

　遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

　4. 每次会议均有记录，保存 3 年。

　医院感染监测报告制度 1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。

　2.医院感染专职人员至少每 2 天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。

　3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。

　4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。

　5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。

　6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。

　7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。

　8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。

　9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在 24 小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在 24 小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定措施。

　10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在 24 小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。

　1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。

　医院感染在职教育与培训制度 一、对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感 染专职人员的业务素质，每季专题讲座外出学习一次。

　二、对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染 科对他们进行定期业务培训。

　三、做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。

　四、凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院

　感染科短期学习一周。

　五、新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。

　六、有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训等。

　 医院感染管理监测制度

　1.感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

　2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

　3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。

　4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

　5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

　6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。

　7.消毒灭菌效果的监测

　医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》 8.环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液透析室、消毒供应中心、感染性疾病科、检验科。

　医院感染暴发报告制度

　 1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生 3例同种同源或 5 例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。

　2、医院感染管理科接到报告应于 2 小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

　3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于 12 小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。

　4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

　5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

　6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

　7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染

　造成的危害。

　8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

　医院感染的消毒隔离制度

　1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

　2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

　3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

　4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

　5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。

　消毒药械管理制度 1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

　2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导 3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

　4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

　5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

　6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

　7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

　8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

　9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

　一次性使用无菌医疗用品管理制度

　1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

　2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

　3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

　4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

　5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

　6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染 医院感染的分级防护管理制度

　1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

　1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

　1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

　1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

　2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

　3.医院感染实行分级防护的原则 3.1基本防护 适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医 护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。

　3

　预防重点部位医院感染的制度

　1.呼吸机相关性肺炎 1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早

　脱机，尽量采用无创通气的措施。

　1.2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对 相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

　1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求， 每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

　1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

　1.6定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断 标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

　1.7有完整的操作与观察处置记录。

　1.8有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析 与反馈。

　2.血管内导管所致血行感染 2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并 尽早拔除。

　2.2有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操 作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　2.3应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、

　弄脏时，能及时更换。

　2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

　2.5定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感 染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病 原学检查。

　2.6有完整的操作与观察处置记录。

　2.7有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分 析与反馈。

　3.留置导尿管所致尿路感染 3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早 拔除。

　3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并 对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

　3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管， 并采用连续密闭的尿液引流系统。

　3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引 流。

　3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平， 不接触地面。

　3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

　3.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿 管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感

　染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

　3.8有完整的操作、观察与处置记录。

　3.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监 测、分析与反馈。

　4.手术部位感染 4.1择期手术病人，术前住院日应少于3天，I切口手术前有感染症状 的应暂缓手术。

　4.2如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。

　4.3避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采 用不损伤皮肤的脱毛方法。

　4.4严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性 抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。

　4.5有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无 菌操作技术。

　4.6按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位 感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

　5.血液净化（逶析）相关感染 5.1严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才能使用。

　5.2有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方 法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　5.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

　5.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，

　有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录 5.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

　5.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内 毒素检测达标。

　5.7有血液净化（逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）

　的监测、分析与反馈。

　 预防重点部位医院感染 制度

　1.呼吸机相关性肺炎 1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早 脱机，尽量采用无创通气的措施。

　1.2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对 相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

　1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求， 每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

　1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

　1.6定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断 标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

　1.7有完整的操作与观察处置记录。

　1.8有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析 与反馈。

　2.血管内导管所致血行感染 2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并 尽早拔除。

　2.2有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操 作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　2.3应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、 弄脏时，能及时更换。

　2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

　2.5定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感 染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病 原学检查。

　2.6有完整的操作与观察处置记录。

　2.7有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分 析与反馈。

　3.留置导尿管所致尿路感染 3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早 拔除。

　3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并 对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

　3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管， 并采用连续密闭的尿液引流系统。

　3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引 流。

　3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平， 不接触地面。

　3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

　3.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿 管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感 染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

　3.8有完整的操作、观察与处置记录。

　3.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监 测、分析与反馈。

　4.手术部位感染 4.1择期手术病人，术前住院日应少于3天，I切口手术前有感染症状 的应暂缓手术。

　4.2如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。

　4.3避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采 用不损伤皮肤的脱毛方法。

　4.4严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性

　抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。

　4.5有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无 菌操作技术。

　4.6按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位 感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

　5.血液净化（逶析）相关感染 5.1严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才能使用。

　5.2有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方 法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　5.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

　5.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品， 有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录 5.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

　5.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内 毒素检测达标。

　5.7有血液净化（逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）

　的监测、分析与反馈。

　抗菌药物临床应用监督管理制度

　一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

　二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。

　对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

　三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

　四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

　五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

　（一）抗菌药物培训考核不合格的； （二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； （四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

　六、药师连续 3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

　七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的； （二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）使用未经批准抗菌药物的； （四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的。

　八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的； （二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的； （三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； （四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的； （五）违反本办法其他 对多重耐药菌监测管理制度 多重耐药菌是指对头孢菌素类等 5 类抗生素中的 2 类及以上耐药者，与抗生素的滥用有关，是引起院感死亡的主要病原菌。为了做好

　多重耐药菌的监测与管理，保障患者的安全，特制定本制度：

　一、临床医生在接诊感染性疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果； 二、微生物实验室对标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，如发现多重耐药菌株，立即通知所在科室和医院感染管理科，并及时发出书面报告。

　三、一旦检出受感染者，所在病区及时对患者进行接触隔离，并严格做好消毒隔离措施，对 MRSA、VRE、泛耐药或全耐药感染的患者严格实施单间隔离，对其他多重耐药菌实行床边隔离。

　四、医院对新入院及转入院的每一位感染性疾病患者进行耐药菌培养及监测，及早诊断和排除多重耐药菌感染，确诊一个隔离一个。隔离期间限制病人活动范围，在隔离间或床头粘贴接触隔离标识，提醒医务人员以及家属。

　五、医务人员在接触病人时必须戴手套，有必要时需穿隔离服，对病人接触或使用的医疗器械和日常用品做到严格消毒及专人专用。

　六、各科室要加强抗菌药物的合理应用，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案。

　七、院感管理科定期到各科室进行督查，发现问题及时反馈，认真指导，对感染患者进行追踪直至解除隔离。

　医务人员洗手制度

　一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

　（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。

　（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。

　（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

　（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。

　（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

　二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

　三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

　四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。

　五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：

　（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。

　（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。

　（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病

　微生物污染的物品后。

　（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。

　（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

　六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

　七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手，一次性无菌手套不得重复使用。

　重点部门 、 科室医院 感染控制制度 一、门诊科医院感染控制制度 (一)诊室的一般消毒制度

　 1、工作人员要求

　 (1)工作人员上岗衣帽整齐，给患者检查及操作前后应洗手或用消毒液擦拭。

　 (2)普通患者和特殊感染患者分室就诊，医护人员接触传染病患者后应更换诊查床单，物体表面用含有效氯 500～1000mg/L 的消毒剂溶液消毒，医护人员的手可用快速手消毒剂或 75％酒精擦拭 l～3分钟，流动水冲洗。

　 (3)无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针一巾一带。

　 2、清洁处理与空气消毒

　(I)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前 l0 分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。

　 (2)每日擦拭诊查床，更换床单、枕套。

　 (3)治疗室、换药室每日用空气消毒机消毒，每月对空气、物表及医务人员的手进行培养一次并有记录。

　 3、非一次性管道的消毒

　 (1)非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在含氯消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，送供应室灭菌后备用。

　 (2)雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。

　 4、一次性物品的处理一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后分类收集，统一回收焚烧处理。

　 5、各种瓶类消毒

　 (1)氧气湿化瓶：持续吸氧者必须每日更换湿化瓶及无菌水，湿化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水冲洗、晾干、备用。吸氧管专用，24 小时进行更换，一次性的用后进行焚烧，重复使用的用毕重新消毒。

　 (2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物满后随时倾倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒，再清洗干净备用。

　 (3)密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层

　包布包裹，送供应室灭菌。

　 (4)碘伏、酒精溶液每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。

　 6、器械、敷料的消毒

　 (1)换药盘(碗)、镊子用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、擦干，然后送供应室高压灭菌。

　 (2)经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的确效时间为 24 小时，并注明开封日期和时间。

　 (3)无菌持物钳干式保存，每 4 小时更换一次，并注明启用日期和时间。

　 (二)专科特殊消毒制度

　 1、接诊室

　 (1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。

　 (2)体温计用 75％酒精浸泡消毒，指甲刀用 75％酒精擦拭消毒。

　 (3)患者入院前检查衣服、头发是否清洁，条件许可可用按比例配制的酒精进行沐浴、更衣。

　 2、妇产科

　 (1)患者用后的检查床垫和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，检查患者均用一次性纸垫、手套，内窥器一人一用一灭菌。

　 (2)检查阴道出血患者医生需戴无菌手套，外阴用 l％新洁尔灭棉球消毒后方可内诊。

　 (3)显微镜玻片用毕及时浸泡在消毒液内，定期测试消毒液的浓度。

　(4)内窥器用后浸泡在消毒液内消毒后清水冲净擦干，然后送供应室高压灭菌。

　 3、中医科针灸针做到一人一穴一针，一次性使用的用后统一回收进行焚烧。重复使用的先进行高压灭菌后再进行清洁，然后再送供应室进行高压灭菌。

　 4、眼科有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液消毒双手。眼压计用后必须消毒，方能用于他人。

　 5、门诊治疗室及门诊其他专科的消毒同上述有关条例。

　二、 急诊科医院感染控制制度 1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。

　2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。

　3、进人人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收处理。

　4、凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色垃圾袋内封闭，医院统一焚烧处理。

　5、治疗室每日用空气消毒机进行消毒，每月空气培养一次(菌落应≤500cfu/m3)，拖布专用并有标志，每日擦拭地面；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。

　6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带一人一用，用后含氯消毒剂浸泡消毒，晾干备用。

　7、地面及床头桌湿式擦拭，并湿式扫床，一桌一布，一床一套，用

　后用含氯消毒剂浸泡消毒；拖布标记明确，清洗后悬挂晾干。

　8、碘伏、酒精注明日期和时间，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2次。

　9、无菌物品与有菌物品应分开放置，并有明显标志和日期，有效期为 l 周，开启的无菌包有效期为 24 小时，已抽取的药液有效期为2 小时。

　10、医护人员应了解消毒剂的性能及作用，有效浓度及作用时间，配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测。

　11、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按规定进行消毒处理。

　12、雾化药杯及口服药杯做到一用一消毒，用毕应用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后擦干备用。

　13、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日消毒并更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存。

　14、体温表做到一用一消毒，用含氯消毒剂浸泡消毒后干燥保存。

　15、血压计及听诊器用 75％酒精擦拭，袖带用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。

　16、床单位终末消毒：

　(1)清理床头桌及壁柜，并用含氯消毒剂溶液擦拭床头桌、床档及壁柜。

　(2)臭氧消毒床垫及被褥。

　(3)各种仪器用 75％酒精擦拭并保持其备用状态。

　三、 治疗室、注射室医院感染控制制度

　 (一)操作前医护人员的准备

　 1、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。

　 2、进行无菌操作前后要洗手，或用 75％酒精消毒双手，方能进行下一项操作。

　 3、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

　 (二)清洁处理

　 1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)清洁干净。

　 2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。

　 3、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。

　 4、每日用空气消毒机消毒。

　 5、每月大扫除 1 次，每月进行空气培养 1 次，菌落计数≤500cfu/m3。

　 6、治疗室护士负责冰箱每周清洁除霜 1 次，药用冰箱不得放置私人物品。

　 7、静脉注射止血带做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。

　 (三)无菌措施

　 1、无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及灭菌日期。

　2、治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品有无过期)的有效期，过期物品需要重新灭菌方能使用。

　 3、无菌敷料桶(纱布、棉球)开封后有效期为 24 小时。

　 4、注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每 4 小时更换一次。

　 5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在 2 小时内使用，各种溶酶不得超过 24 小时，并注明启用时间。

　 6、注射、采血一人一针一管，用后医院统一回收焚烧处理。

　 7、治疗车物品摆放；上层为清洁区；下层为污染区。

　 8、碘伏、酒精每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。

　 9、一次性物品的处理同病房消毒隔离制度。

　四、 换药室医院感染控制制度

　1、换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。

　2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压灭菌。

　3、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

　4、一切废弃敷料放在黄色塑料袋内密封焚烧处理。

　5、每月大扫除，并做空气培养一次。菌落计数≤500cfu/m3。

　五、 普通病房医院感染控制制度

　( 一) 空气消毒

　1、经常打扫卫生，保持清洁。每月卫生大扫除一次，包括玻璃、墙壁、吊灯及点滴架等。

　 2、病房采用湿式清扫，如湿式拖布、湿毛巾、湿扫帚套，以保持空气清洁。

　 3、普通病房每日开窗通风，上、下午各 1 次，每次 30 分钟。

　 4、特殊感染患者出院或死亡后，封闭病房，进行终末消毒，空气用臭氧消毒。

　 5、病房、治疗室、换药室采用空气消毒机消毒。

　( 二) 一般物品消毒

　 1、病室、治疗室、厕所拖布专用，并有明显标记，清洗后分开放置，悬挂晾干。如擦拭血迹、呕吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，悬挂晾干。

　 2、抹布一桌一布，扫床一床一套，用消毒液浸泡，洗涤后备用。

　 3、患者出院后，行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黄色塑料袋内，集中处理，或尽量使用一次性用品或按有关规定进行消毒处理。

　 4、脸盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。

　 5、餐具用后消毒。

　 6、病室暖瓶每周擦洗两次，以保持清洁光亮，瓶塞煮沸消毒。床边隔离患者暖瓶专用，终末进行消毒处理。

　 7、体温表用含氯消毒剂消毒，清洗擦干后备用。床边隔离患者体温表专用。

　8、各种监护仪或血压计的袖带每周清洗 1 次，特殊污染随时清洁消毒。

　( 三) 非一次性管道的消毒

　 1、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，送供应室灭菌后备用。

　 2、雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。

　( 四) 一次性物品的处理

　 一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后医院统一回收进行无害化处理。

　( 五) 各种瓶类消毒

　 1、碘伏、酒精瓶每周灭菌 2 次。

　 2、氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，24 小时进行更换，一次性的进行焚烧，重复使用的用毕重新消毒。

　 3、药杯用消毒液浸泡，再用清水冲洗干净，擦干备用。

　 4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物用后随时倾倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡，再清洗干净备用。

　 5、密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹送供应室灭菌。

　 ( 六) 器械、敷料的消毒

　 1、换药盘(碗)、镊子、剪刀用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、擦干送供应室高压灭菌。

　 2、经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的有效时间为 24 小时，并注明开封时间。

　 3、无菌持物钳干式保存，每 4 小时更换 1 次，并注明起始日期和时间。

　( 七) 床边消毒隔离制度

　 1、床头要有隔离标记(黄色布条)。

　 2、操作完毕，用消毒液消毒双手。

　 3、餐具、药杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。

　 4、患者接触过的器械，用消毒液浸泡后，再送供应室处理。

　 5、血压表、听诊器、体温表要单独使用，用后消毒处理。

　 6、手术患者需通知手术室，以采取隔离措施。

　 7、废弃污染物放黄色塑料袋，统一回收焚烧处理。

　（八）隔离病房制度( 除床边隔离制度外)

　 1、病房门把手每日用含有效氯 1000mg/L 的消毒剂溶液擦。

　 2、进入隔离室，穿隔离衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。

　 3、便器专用，排泄物按规定用含氯消毒剂进行混合浸泡，放置2 小时后倒入下水道。

　 4、凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械、拖布，用含氯消毒剂消毒后进行处理。

　5、患者出院后，行终末密闭消毒。严密隔离患者用过的被服应焚烧处理。

　 6、废弃污物放入黄色塑料袋，统一回收焚烧处理。

　( 九) 环境卫生学监测

　 监护室、母婴室、新生儿病房、治疗室、换药室等每月做空气培养。定期监测物体表面及医护人员手。

　六、 重症监护病房医院感染控制制度

　 重症监护病房(ICU)的消毒隔离除病房消毒隔离制度外还应遵守以下规定：

　 1、布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于 9.5m2。

　 2、每天进行空气消毒。

　 3、患者的安置应将感染患者与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

　 4、工作人员进入 ICU 要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

　 5、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

　 6、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

　 7、加强抗感染药物应用的管理，防止患者发生菌群失调；加强细菌耐药性监测。

　8、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，防止交叉感染。

　 9、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与患者接触前要洗手。

　 10、对特殊感染或高度耐药菌感染的患者，严格执行消毒隔离措施。

　 11、ICU 的空气、物表、工作人员手每月做生物监测 1 次， 并保存化验单贴在监测本上。

　七、 高危新生儿室医院感染控制制度

　 (一)对工作人员的要求

　 1、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。

　 2、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。

　 3、工作人员进行各项操作前后洗手，并用消毒液消毒双手。

　 (二)清洁处理与空气消毒

　 1、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、定期进行空气消毒。

　 2、婴儿出院后更换垫子套、床围、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。

　 3、空气培养每月 1 次，并监测物体表面和医护人员双手。

　 (三)物品消毒与隔离

　1、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。

　 2、产妇为澳抗阳性，新生儿进入高危室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。

　 3、早产儿暖箱每周更换后用 75％酒精擦拭、通风、空气消毒机消毒，水槽每日更换水。

　 4、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。

　 5、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌或煮沸消毒。

　 6、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。

　八、产房医院感染控制制度

　 (一)清洁处理与消毒制度

　 1、工作人员人产房衣帽整齐，换拖鞋。

　 2、工作人员人分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。

　 3、产房分区明确，无菌物品与有菌物品分开放置，并有明显标志。

　 4、产妇宫口开全，入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。

　 5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风 30 分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。

　 6、每周大扫除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。

　 7、每月对空气、物表、医务人员手监测 1 次，并有记录。

　8、患者用过的便器清洗后，用含氯消毒剂溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效浓度。

　 9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。

　(二)医疗用品的消毒及无菌技术

　 1、手刷用后清洗干净并晾干，送供应室灭菌。

　 2、无菌产包打开 30～60 分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24 小时内有效。

　 3、无菌持物钳干式保存，4 小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。

　 4、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。

　 5、碘伏、酒精每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。

　 6、一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。

　 ( 三) 隔离分娩室

　 1、肝功能异常或患各种性病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用含有效氯2000mg/L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。

　 2、各种注射用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。

　 3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗臭氧消毒 2 小时。

　九、 手术室医院感染控制制度

　 (一)工作人员

　 1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进人手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

　 2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

　 3、手术室一切...