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  • 温州市劳动能力丧失程度鉴定申请表(病退鉴定使用)

    时间:2020-11-02 11:38:06 来源:蒲公英阅读网 本文已影响 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索:鉴定 病退 温州市

     温 温 州 市 劳 动 能 力 丧 失 程 度 鉴 定 表

      市(县、区)

     温劳鉴退〔20

      〕

      号 姓

      名

     性别

      出生年月

      身份证号码

     个人联系电话

     社 保 编 号

     参 保 年 限

     单 位 名 称

     单位联系电话

     申请主体(请在□内打√单项选择)

     □1.本人

      □2.用人单位

      □3.近亲属

     申请事由及病诊治过程简述:

     本人(或本单位员工)

      于

      年

     月

     日,因身体不适,即被送往医院治疗,被诊断为

     (病),现医疗期满或医疗终结,病情相对稳定,特提出劳动能力丧失程度鉴定申请,请予受理。

      申请人(签章):

     年

     月

     日

      医疗诊断证明书原件和身份证复印件粘贴处

     收件人:

     收件日期:

      年

     月

     日

     医疗专家组检查摘要:

     □根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》之判定依据(

     ),该被鉴定人(

     )完全丧失劳动能力条件。

     □确认意见:

      医疗专家签字:

      年

      月

      日 市 定 劳 委 动 员 能 会 力 结 鉴 论

     □经鉴定,(

      )完全丧失劳动能力条件。

     年

     月

     日(盖章)

     备 注

     注意事项:

     (1)表格要用钢笔或签字笔填写,字迹工整。

     (2)劳动能力鉴定面检时,被鉴定人必须到场。

     (3)下载的表格要求正反面打印。

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