施工安全事故应急救援预案方案报审表

时间：2021-04-03 12:31:40 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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施工安全事故应急救援预案方案报审表 本文关键词：报审，预案，救援，施工安全，事故应急

施工安全事故应急救援预案方案报审表 本文简介：施工安全事故应急救援预案（方案）报审表工程名称：金色交响家园五标段编号:致：昆明建设咨询监理公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了金色交响防水工程施工安全事故应急救援预案（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：建筑施工安全事故应急救援预案（方案）承包单位（章）项

施工安全事故应急救援预案方案报审表 本文内容：

施工安全事故应急救援预案（方案）报审表

工程名称：金色交响家园五标段

编号:

致：昆明建设咨询监理公司

（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了金色交响防水工程施工安全事故应急救援预案（方案）

的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：建筑施工安全事故应急救援预案（方案）

承包单位（章）

项目经理

日

期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日

期

云南省建设厅监制

建设单位：云南金沙房地产开发有限公司

工程名称：金色交响家园二期

建设地点：昆明市盘龙区青云街道办事处（东三环西侧）

施工单位：荆城防水公司

建筑施工安全事故

应急救援预案

审批：

审核：

编制：

荆

城

防

水

公

司

2008年8月5日

目

录

一．

工程概况

二．

应急期间组织结构及职责

1．

项目施工管理组织

2．

应急期间组织结构及职责

2．1应急组织结构

2．2应急岗位职责

一、工程事故

二、机械事故

三、伤亡事故

四、大面积中暑

六、不可抗力自然灾害或其它情况

3．事故事件和紧急情况相应措施

（一）火灾、爆炸

（二）机械事故

（三）伤亡事故

（四）食物中毒、大面积中暑

（五）不可抗力自然灾

（六）其他

一、

工程概况

本工程为云南金沙房地产开发有限公司开发的金色交响家园工程，位于昆明市盘龙区青云街道办事处东三环西侧虹桥立交桥旁。

本工程为框剪结构，地处坡地，施工场地极不平整。我单位承建分为五、八、十一标段所承建的防水工程，工程开工按2008年7月

1

日计、竣工日期按2008年

10

月

31

日计。

一、

应急期间组织结构及职责

1．

项目施工管理组织

我公司将组建具有与本工程相应专业水平、管理水平的项目管理队伍，项目现场负责人由李标同志担任；项目经理由陈勇同志担任；

挑选技术力理强、操作水平高的作业班组，建立严格的经济奖罚合同，确保各项目标实现。

2．

应急期间组织结构及职责：

2

.1应急期间组织结构

组织人员

主要人员

姓名

电话

指挥长

项目经理

陈勇

15925190266

副指挥长

现场负责人

李标

13888438258

组长

现场安全员

李春

15912166218

设备负责人

王周

13888368423

2.2应急岗位职责

一、工程事故

（一）.指挥长职责：

负责现场勘察，召集队伍，调动资源，下达任务。

（二）.副指挥长职责：

负责制定抢修方案,解决抢修过程中的技术问题,向指挥长提出资源计划,受指挥长的指挥。

（三）.工程抢修组职责：

组长：负责组织人员、重要物资及时、有序地疏散到安全区，对危险区域进行隔离，组织实施工程抢险方案，受指挥长的指挥。

成员：负责组织人员、重要物资及时、有序地疏散到安全区，对危险区域进行隔离，组织实施工程抢险方案，受本组组长的指挥。

（四）.救护组职责：

组长：负责组织对受伤人员的救护，受副指挥长的指挥。

成员：负责对受伤人员的救护，及时送医院，受本组组长的指挥。

（五）.物资组职责：

组长：负责组织抢修机具、材料调配，受指挥长的指挥。

成员：负责抢修机具、材料调配，受本组组长的指挥。

（六）.外协组职责:

班组:负责组织联系社会救助,协调外援的抢修工作,受指挥长的指挥.

成员:负责联系社会救助,协调外援的抢修工作,受本组组长的指挥。

二、机械事故

应急小组职责：

组长：1、准确掌握事故动态，正确制定抢险方案，执行有效处理措施，控制事故蔓延发展。

2、及时向有关领导汇报。

3、保护事故现场。

副组长：协调组长工作。

成员：执行组长、副组长的命令。

三、伤亡事故：

（一）.总指挥职责:准确掌握事故动态,正确指挥抢险队伍,控制事故蔓延发展。

（二）.指挥职责:快速反映,及时了解事故情况向指挥汇报，并协助指挥抢险。

（三）.通讯联系员职责：快速将事故向总指挥汇，及时联络求援人员，车辆和物资。

（四）.现场疏导员职责：及时、妥善地疏散现场人员，正确快速地引导救护车辆。

（五）.救援、运输队职责：以最快的速度安全运送伤员和求援物资，及时投入求援抢险。

（六）.现场救护队职责：加强日常演练，发生紧急情况快速的到位，对伤员正确施救。

（七）.现场保护队职责：加强安全防范意识，及时到达制定位置，严密保护事故现场。

四、食物中毒

（一）.总指挥职责：

1、负责应急救援人员的分工和调配。

2、调查发病原因、落实发病人数。

3、根据中毒情况，向公司领导和综合管理部报告。

4、向所在的地区卫生防疫部门报告。

（二）.指挥职责：

协助总指挥进行工作。

（三）.通讯联络组职责：

1、负责与各级领导和地区卫生防疫部门的联系。

2、保持通讯系统畅通，做好通讯记录。

（四）.

救护组职责：

1、负责污染物的卫生消毒。

2、落实病人的隔离措施。

3、现场救护。

4、拨打急救中心电话。

五、大面积中暑

（一）.总指挥职责：

1、负责应急救援人员的分工和调配。

2、调查发病原因、落实发病人数。

3、根据中毒情况，向公司领导和综合管理部报告。

4、向所在的地区卫生防疫部门报告。

（二）.指挥长职责：

协助总指挥进行工作。

（三）.通讯联络组织职责：

1、负责与各级领导和地区卫生防疫部门的联系。

2、保持通讯系统畅通，做好通讯记录。

（四）.

救护组职责：

1、负责采取救护措施。

六、不可抗力自然灾害或其它情况

（一）.指挥长职责：

负责下达发出警报、抢修令，召集抢修队，动员全体人员进行抢救、抢修工作。

（二）.副指挥长职责：

负责协助指挥长掌握灾害情况，密切关注灾害的发展趋势，提供抢修方案，提出建议，受指挥长的指挥。

（三）.工程抢修组职责：

组长：负责组织发出警报，人员及重要物资撤离危险区域，对危险区域进行隔离，标出明显警示，组织按方案进行抢修，受指挥长的指挥。

副班组：制定抢修技术方案，受本组组长指挥。

成员：负责发出警报，人员及重要物资撤离危险区域，对危险区域进行隔离，标出明显警示，组织按方案进行抢修，受指挥长的指挥。

（四）.救护组职责：

组长：负责组织对受伤人员的救护，受副指挥长的指挥。

成员：负责对受伤人员的救护，受本组组长指挥。

（五）.物资组职责：

组长：负责组织抢修机具、材料调配，受指挥长的指挥。

成员：负责抢修机具、材料调配，受本组组长的指挥。

（六）.外协组职责:

班组:负责组织联系社会救助,协调外援的抢修工作,受副指挥长的指挥.

成员:负责联系社会援助,协调外援的协调工作,受本组组长的指挥。

七、事故事件和紧急情况响应措施

（一）.机械事故

1、发现险情的人员立即向领导报告。

2、适用时，立即切断电源。

3、指挥员召集抢险小组进入应急状态，并上报。

4、对险情制定抢修方案。

5、根据险情制定抢修方案。

6、各小组按职责实施方案。

（二）.伤亡事故

1、出现事故立即向领导报告。

2、总指挥立即组织抢险队伍，进入应急状态，控制事故蔓延发展。

3、联络组及时联络救援人员，车辆和物资。

4、救援、运输队及时、妥善地疏散现场人员，正确快速地引导救援、救护车辆。

5、保护事故现场。

6、死亡事故发生后必须及时报告公司安全管理部门和公司领导。

（三）.食物中毒、大面积中暑

1、发现异常情况及时报告。

2、救护指挥立即召集抢救小组，进入应急状态。

3、判明中毒性质，采取相应排毒救治措施。

4、如果需要将患者送医院救治，联络组与医院取得联系。

5、使用适宜的运输设备（含医院救护车）尽快将患者送至医院。

6、对现场进行必要的可行保护。

（四）.不可抗力自然灾害

1、指挥长下达发出警报令，项目部进行抢险救灾状态，抢险队及全体人员进入抢险。

2、在指挥长的统一指挥下，及时、有序地将人员疏散到安全区，重要物资撤离危险区。

3、危险区隔离，标出警示。

4、根据分析判断的结果，指挥长、副指挥长定出抢险方案，调动必要的机具、设备、材料等物资。

5、各抢险组长根据抢险方案，将具体任务下达给各小组成员，各小组成员按要求完成。

6、及时接收媒体或气象部门有关事态后序发展的预测报告，密切跟踪灾害变化，以采取相应的措施。

（五）.其它

1、发现险情的人员立即向领导报告。

2、领导立即调集一切可利用资源，根据实际情况，采取必要和可行的措施。

3、立即上报有关领导，必须时报告有关外部结构。

7

篇2：开工报审表及开工报告

开工报审表及开工报告 本文关键词：开工，报审，报告

开工报审表及开工报告 本文简介：表A.0.26工程开工报审表工程名称：绿海学城二期1-31、36、38-41、43、45、46号楼工程编号：致：漳州市翔烨房地产开发有限公司（建设单位）福建宏宇工程项目管理有限公司（监理单位）我方承担的绿海学城二期1-31、36、38-41、43、45、46号楼工程，已完成相关准备工作，具备了开工条

开工报审表及开工报告 本文内容：

表A.0.26

工程开工报审表

工程名称：绿海学城二期1-31、36、38-41、43、45、46号楼工程

编号：

致：漳州市翔烨房地产开发有限公司（建设单位）

福建宏宇工程项目管理有限公司（监理单位）

我方承担的绿海学城二期1-31、36、38-41、43、45、46号楼工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于

2013

年

9

月

10

日开工，请审批。

附件：

□开工报告

□证明文件

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日

期：

审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：

日

期：

附件1

开

工

报

告

表

建设单位：漳州市翔烨房地产开发有限公司

施工单位：福建宏宇工程项目管理有限公司

工程名称：绿海学城二期1-31、36、38-41、43、45、46号楼工程

填表日期：2013年9月10日

工

程

编

号

工

程

地

点

南太武高尔夫球场用地南至后村

工

程

结

构

框架

工

程

造

价

3450万元

建

筑

面

积

23000m2

施

工

工

期

730天

开

工

日

期*年*月*日

批

准

日

期*年*月*日

工

地

情

况

报

告

1、各项计划编制情况及交底情况

各项计划已编制完成并已作好交底

2、编制施工总平面图及三通一平，实施情况

施工总平面图已编制、三通一平已完成

3、工地建立管理制度情况

管理制度已建立

4、图纸学习情况

施工图纸已熟悉

5、基础材料到场情况

基础材料已进场

6、基地完成情况

基础设施完成

7、质量、安全措施准备及执行情况

质量、安全措施已落实

8、其他准备工作中存在问题

已具备开工条件

公

司

检

查

组

意

见

公司：

技术科（股）：

项目负责人：

附件2

开工证明文件

工程名称:

绿海学城二期1-31、36、38-41、43、45、46号楼工程

编号:

致:

福建宏宇工程项目管理有限公司

根据工程开工报审条件的要求，我方已完成了以下各项工作，请核查并签发开工证明文件。

项目经理

日

期

序号

文件名称

落实情况

核查情况

备注

1

施工许可证

已办完成

已完成

2

征地拆迁工作

/

/

3

施工组织设计

已获总监理工程师批准

已批准

4

现场管理体制及

施工人员、机具、材料

管理人员已到位，机具、施工人

员已进场，主要工程材料已落实

已落实

5

现场“三通一平”

满足开工要求

符合要求

6

施工现场质量管理资料

基本完整

基本完整

监理工程师审查意见：

监理工程师

日

期

表A.0.26

工程开工报审表

工程名称：南太武高尔夫地产系三期1-3、5-12、15-23、25-33、35-39、50-53、55号楼工程

编号：

致：漳州市翔烨房地产开发有限公司（建设单位）

福建宏宇工程项目管理有限公司（监理单位）

我方承担的

南太武高尔夫地产系三期1-3、5-12、15-23、25-33、35-39、50-53、55号楼

工程，其中地下车库乙、51#、52#、53#、55#楼场地已移交，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于

2013

年

8

月

10

日开工，请审批。

附件：

□开工报告

□证明文件

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日

期：

审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：

日

期：

附件1

开

工

报

告

表

建设单位：漳州市翔烨房地产开发有限公司

施工单位：福建宏宇工程项目管理有限公司

工程名称：南太武高尔夫地产系三期1-3、5-12、15-23、25-33、35-39、50-53、55号工程

填表日期：2013年8月10日

工

程

编

号

工

程

地

点

漳州开发区

工

程

结

构

框架

工

程

造

价

12520万元

建

筑

面

积

85472.96m2

施

工

工

期

天

开

工

日

期*年*月*日

批

准

日

期*年*月*日

工

地

情

况

报

告

1、各项计划编制情况及交底情况

各项计划已编制完成并已作好交底

2、编制施工总平面图及三通一平，实施情况

施工总平面图已编制、三通一平已完成

3、工地建立管理制度情况

管理制度已建立

4、图纸学习情况

施工图纸已熟悉

5、基础材料到场情况

基础材料已进场

6、基地完成情况

基础设施完成

7、质量、安全措施准备及执行情况

质量、安全措施已落实

8、其他准备工作中存在问题

已具备开工条件

公

司

检

查

组

意

见

公司：

技术科（股）：

项目负责人：

附件2

开工证明文件

工程名称:

南太武高尔夫地产系三期1-3、5-12、15-23、25-33、35-39、50-53、55号楼工程

编号:

致:

福建宏宇工程项目管理有限公司

根据工程开工报审条件的要求，我方已完成了以下各项工作，请核查并签发开工证明文件。

项目经理

日

期

序号

文件名称

落实情况

核查情况

备注

1

施工许可证

已办完成

已完成

2

征地拆迁工作

/

/

3

施工组织设计

已获总监理工程师批准

已批准

4

现场管理体制及

施工人员、机具、材料

管理人员已到位，机具、施工人

员已进场，主要工程材料已落实

已落实

5

现场“三通一平”

满足开工要求

符合要求

6

施工现场质量管理资料

基本完整

基本完整

监理工程师审查意见：

监理工程师

日

期

篇3：开工报告报审表格

开工报告报审表格 本文关键词：报审，开工，表格，报告

开工报告报审表格 本文简介：山西中南部铁路通道建设工程实施性施工组织设计报请审批表施工单位中铁二十一局集团施工标段ZNTJ-13施工组织设计名称D1K669+684.85汤阴东二号公路桥实施性施工组织设计致科院（北京）工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部（监理单位）：我单位负责编制的D1K669+6

开工报告报审表格 本文内容：

山西中南部铁路通道建设工程

实施性施工组织设计报请审批表

施工单位

中铁二十一局集团

施工标段

ZNTJ-13

施工组织设计名称

D1K669+684.85汤阴东二号公路桥实施性施工组织设计

致

科院（北京）工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部

（监理单位）：

我单位负责编制的

D1K669+684.85汤阴东二号公路桥实施性

施工组织设计已完成，请给予

审核。

报审单位：中铁二十一局集团山西中南部铁路通道ZNTJ-13标项目经理部

报

审

人：

报审时间：*年*月*日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：*年*月*日

总监理工程师意见：

总监理工程师：*年*月*日

指挥部审核意见：

审核单位：

审核人：

审核时间：*年*月*日

建设单位审批意见：

审批单位：

审批人：

审批时间：*年*月*日

TA1

施工组织设计（方案）报审表

工程项目名称：新建山西中南部铁路通道洪洞北至汤阴东段

施工合同段：

ZNTJ-13标

编号：

致

铁科院（北京）工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部

：

我单位根据施工合同的有关规定已编制完成D1K669+684.85汤阴东二号公路桥工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：D1K669+684.85汤阴东二号公路桥实施性施工组织设计

承包单位（章）：

项目经理：

日

期：

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日

期：

总监理工程师意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日

期：

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA2工程开工报审表

工程项目名称：新建山西中南部铁路通道洪洞北至汤阴东段

施工合同段:ZNTJ-13标

编号：

工程名称(单位、分部)

汤阴东二号公路桥

里程/部位

D1K669+684.85

申请开工日期

2011年2月30日

计划工期

240天

致

铁科院（北京）工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部

：

我方承担的

D1K669+684.85汤阴东二号公路桥工程，

已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工。请核查，并签发开工/复工指令。

附件：1、开工报告

2、桥梁工程设计现场核对表

3、施工组织设计报审表

4、进场施工机械、设备报验单

5、主要进场人员报审表

6、进场材料报验单

7、施工测量放样报验单

承包单位（章）：

项目经理：

日

期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日

期：

建设单位意见：

公

章：

负责人：

日

期：

注：本表一式8份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

表3.1.1

施工现场质量管理检查记录

工程项目名称：新建山西中南部铁路通道洪洞北至汤阴东段

施工合同段：ZNTJ-13标

编号：

单位工程名称

D1K669+684.85汤阴东二号公路桥

开工日期

2011年2月30日

建设单位

山西中南部铁路通道公司筹备组河南段指挥部

项目负责人

张志才

设计单位

中铁工程设计咨询集团有限公司

项目负责人

杨文东

监理单位

铁科院（北京）工程咨询公司

山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部

总监理工程师

刘文武

施工单位

中铁二十一局集团山西中南部铁路通道ZNTJ-13标项目经理部

项目负责人

冯建军

项目技术负责人

高善一

序号

项

目

内

容

1

开工报告

有开工报告

2

现场质量管理制度

有施工调查，测量，施工图复核，施工组织设计方案等

3

质量责任制

有部门岗位职责和管理办法

4

工程质量检验制度

《工程质量控制措施》

5

施工技术标准

有钢筋、混凝土、钻孔桩、桥涵施工应用技术指南和作业指导书

6

施工图现场核对情况

已审核，有记录

7

地质勘察资料

地址资料在施工图上

8

交接桩、施工复测及测量控制网资料

资料齐全

9

施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批

施工组织设计和各类方案齐全，已按程序审批

10

分包方资质及对分包单位管理制度

/

11

主要专业工种操作上岗证书

钢筋工、电焊工、装载机、电工有证

12

施工检测设备及计量器具设置

设施合理，有管理制度，有校验和精度控制措施

13

材料、设备管理制度

有物资管理办法

检查结论：

总监理工程师*年*月*日

TA4进场施工机械、设备仪器仪表报验单

工程项目名称：新建山西中南部铁路通道洪洞北至汤阴东段

施工合同段：ZNTJ-13标

编号：

致

铁科院（北京）工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部

：

下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并并准予使用。

承包单位（章）：

技术负责人：

日

期：

序号

机械设

备名称

规格及

型号

数量

技术

状况

进场

日期

使用工点

备注

监理审

验意见

1

发电机

500KW

2

良好

2010.6

汤阴东二号公路桥

2

塌落度筒

2

良好

2010.6

汤阴东二号公路桥

3

含气量瓶

2

良好

2010.6

汤阴东二号公路桥

4

全站仪

中纬

1

良好

2010.6

汤阴东二号公路桥

5

水准仪

DSZ2

1

良好

2010.6

汤阴东二号公路桥

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

审验结论：

专业监理工程师：

日

期：

注：1、对性能、数量不符合要求需更换或补充的原因另附说明。

2、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA5

主要进场施工人员申报表

工程项目名称：新建山西中南部铁路通道洪洞北至汤阴东段

施工合同段：ZNTJ-13标

编号：

致

铁科院（北京）工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部

：

下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。

附：人员资格证明复印件。

承包单位（章）：

项目经理：

日

期：

序号

姓

名

性别

出生年月

职

务

学历

专

业

专业

年限

备注

监理审查意见

1

刘飞平

男

1979.2

副经理

本科

铁道工程

7

2

牛文辉

男

1984.3

技术员

大专

公路与桥梁

2

3

刘艳辉

男

1985.9

技术员

高中

铁道工程

2

4

李

明

男

1985.4

技术员

本科

铁道工程

2

5

蔡

利

男

1958.7.18

材料员

高中

35

6

费希琛

男

1982.7

试验员

本科

6

7

罗

伟

男

1988.5.5

测量员

大专

2

8

李桂林

男

1964.12

安全员

高中

25

9

高昆

男

1957.12

施工员

高中

27

10

李浩宏

男

1969.12

施工员

高中

23

审查结论：

总监理工程师：

日

期：

注：1、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA6

进场材料／构配件／设备报验单

工程项目名称：新建山西中南部铁路通道洪洞北至汤阴东段

施工合同段：ZNTJ-13标

编号：

致

铁科院（北京）工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部

：

下列原材料、构配件、设备经自检符合技术规范要求，报请验证，并准予在指定的部位使用。

附件：1.出厂质量保证书（产品合格证）；

2.出厂检验报告；

3.自检试验报告。

项目经理

技术负责人

日

期

名

称

粉煤灰

砂

碎石

水泥

规格及型号

Ⅱ级

河砂

4.75-31.5mm

P.O.42.5

本

批

数

量

200T

390m3

392m3

200T

供

货

单

位

中铁21局指挥部

中铁21局指挥部

中铁21局指挥部

中铁21局指挥部

到

达

时

间

2009.3

2009.3

2009.3

2009.3

合

格

证

/

/

/

/

来源或产地

陕西蒲城

灞桥砂

铜川

陕西秦岭

使用地点及部位

IIDK489+895

桥涵基础、主体

IIDK489+895

桥涵基础、主体

IIDK489+895

桥涵基础、主体

IIDK489+895

桥涵基础、主体

自

验

情

况

取样地点

及日期

现场

2009-3-15

现场

2009-3-5

现场

2009-3-6

现场

2009-3-15

检验人及

检验日期

谢虎林

2009-3-17

谢虎林

2009-3-9

谢虎林

2009-3-8

谢虎林

2009-3-17

检验结果

合格

合格

合格

合格

使

用

日

期

2009.4

2009.4

2009.4

2009.4

监理审查意见

审查结论：

专业监理工程师：

日

期：

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA6

进场材料／构配件／设备报验单

工程项目名称：新建山西中南部铁路通道洪洞北至汤阴东段

施工合同段：ZNTJ-13标

编号：

致

铁科院（北京）工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部

：

下列原材料、构配件、设备经自检符合技术规范要求，报请验证，并准予在指定的部位使用。

附件：1.出厂质量保证书（产品合格证）；

2.出厂检验报告；

3.自检试验报告。

项目经理

技术负责人

日

期

名

称

减水剂

钢筋

钢筋

水

规格及型号

聚羧酸高性能减水剂

φ20

φ16

延河水

本

批

数

量

19T

39.03T

35.84T

供

货

单

位

中铁21局指挥部

中铁21局指挥部

中铁21局指挥部

到

达

时

间

2008.12

2009.3

2009.3

合

格

证

齐全

齐全

齐全

来源或产地

山西黄藤化工

陕西龙门

陕西龙门

延河

使用地点及部位

IIDK489+895

桥涵基础、主体

IIDK489+895

桥涵基础、主体

IIDK489+895

桥涵基础、主体

IIDK489+895

桥涵基础、主体

自

验

情

况

取样地点

及日期

现场

2009-3-15

现场

2009-3-18

现场

2009-3-18

现场

2008-10-8

检验人及

检验日期

谢虎林

2009-3-17

谢虎林

2009-3-19

谢虎林

2009-3-19

谢虎林

2008-10-10

检验结果

合格

合格

合格

合格

使

用

日

期

2009.4

2009.4

2009.4

2009.4

监理审查意见

审查结论：

专业监理工程师：

日

期：

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA7

施工测量放样报验单

工程项目名称：新建山西中南部铁路通道洪洞北至汤阴东段

施工合同段：ZNTJ-13标

编号：

致

铁科院（北京）工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNJL-10标监理项目部

：

根据合同要求，我单位已完成

D1K669+684.85汤阴东二号公路桥

工程的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。

附件：测量及放样资料

工

程

地

点

放

样

内

容

备

注

D1K669+684.85

各桩基中心放样

测

量

人

审

核

人

技术负责人

日

期

审核结论：

专业监理工程师

日

期

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。