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    住院诊断使用

    时间：2020-09-30 15:07:19 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索：住院 诊断

    　住院诊断的使用

    　诊断使用“初步诊断”、“入院诊断”、“修正诊断”、“补充诊断” 与“出院诊断”。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如果初步诊断有多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，若主治医师首次查房时确定的诊断与“初步诊断”不一致时，应在“初步诊断”的右边写出“修正诊断”并签上姓名和修正日期，作为出院时的“入院诊断”。如果住院期间经进一步检查、病例讨论和上级医师查房后发现诊断不正确，需要重新修正诊断，并签上姓名和修正日期，并将其作为出院时的“出院诊断”。住院期间新发现的疾病作为“补充诊断”。“修正诊断”与“补充诊断”写在“初步诊断”的右边。医师签名和书写日期写在诊断名的正下方。“修正诊断”、“补充诊断”应该在病程记录中有相应诊断依据的记录。

    　儿科补液三部曲之一

    　小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题，特别是经验不足的临床医生。这里，我根据现有的补液资料，及其自己的理解，总结如下：补液三部曲。

    　一、 首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。

    　1、 程度性脱水判断：

    　轻度脱水：

    　由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。(轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪)

    　中度脱水：

    　患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；******原创啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。(中度脱水主要的判断标准：

    　开始烦躁，易激惹，哭时

    　泪少，眼窝下陷)

    　 重度脱水：

    　患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。(重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。)

    　2、渗透性的判断：

    　低渗：血清钠<130mmol/L；(初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿)

    　等渗：血清钠 130－150mmol/L；

    　高渗：血清钠>150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)

    　小儿补液三部曲之二

    　先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。

    　一、 补什么、补多少

    　1、补液总量：

    　轻度失水：90-120ml/kg*d

    　 中度失水：120-150 ml/kg*d

    　重度失水：150-180 ml/kg*d

    　补液总量是由三部分组成的:

    　一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。

    　①累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为 30-50ml/kg ，中度脱水为 50-100ml/kg，重度脱水为 100-150ml/kg。

    　②继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为 40ml/kg?d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。

    　③生理需要量：

    　生理需要量,即 基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于 10kg，通常给以补充 100ml/kg/day。

    　2、量知道了，那么给补什么样的液体呢？

    　上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液

    　体。

    　累计损失量的补充：根据脱水性质来给予

    　低渗性脱水：2/3 张液体

    　等渗性脱水：1/2 张液体

    　高渗性托说：1/3-1/5 张液体

    　注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。

    　继续损失量的补充：

    　通常给予 1/3-1/2 张液体

    　生理需要量：通常给予 1/4-1/5 张液体

    　二、 了解何为张力，如何配张力性的液体

    　相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。

    　1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的

    　0.9%Nacl：等张

    　葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力，因为葡萄糖都溶解了，并没有离子，何来的张力呢， 5%NaHCO3：3.5 张

    　1.4% NaHCO3:等张

    　注意：所谓等张液，是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液，是指与血浆渗透压近似。

    　等张跟等渗是不一样的，葡萄糖是有渗透压的，但是确实 0 张的。

    　2、各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）

    　生理盐水配液：

    　等张：2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 1.4%NaHCO3 组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的， 至于 2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）

    　1/2 张：有两种：

    　① 1：1 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是 0 张的，两者一合并：1 份张力/两份液体=1/2 张）

    　② 2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的 （混合液张力=3 份张力/6 份总量=1/2 张）

    　1/3 张：1：2 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的 （混合液张力=1 份张力

    　/3 份总量=1/3 张）

    　1/5 张: 1:4 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的

    　2/3 张：4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6 份张力/9 份总量=2/3 张）

    　高渗氯化钠溶液配液：常用的有 3％NaCl 和 10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl 多用以配制各种混合液。

    　配液方式如下：（注意全都是 10%的高渗氯化钠）

    　凡是钠氯比为 3:2 的混合液，均可按照以下方法来配制:

    　公式 1: 10%氯化钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%

    　公式 2: 5%碳酸氢钠的液量（ml）=混合液总量×张力×9.3%或 11.2 乳酸钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%

    　公式 3: 5%或 10%葡萄糖的液量（ml）=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量

    　举例配制

    　例一、配制等张液（2:1 液）200ml，所需 10%氯化钠=200×1×6%=12ml，5%碳酸氢钠=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;

    　例二、配制 1/2 张含钠液（:2:1 液）300ml，所需 10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml，11.2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;

    　例三，配制 2/3 张含钠液（4:3:2 液）300ml，所需 10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml，5%碳酸氢钠=300×2/3×9.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;

    　例四，配制 1/3 张含钠液（6:2:1 液）300ml，所需 10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml，5%碳酸氢钠=300×1/3×9.3%≈9ml，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;

    　例五，配制 1/5 张含钠液 300ml，所需 10%氯化钠=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氢钠=300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。

    　儿科补液三部曲之三：补液

    　1、轻度脱水

    　轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予 ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是 50-80ml/kg，在 8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正

    　后，将 ORS 等量稀释后，根据需要随意口服。

    　注意：ORS 是 2/3 张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。

    　2、中度及重度脱水

    　中度及重度的患儿一般采用静脉补液。

    　⑴第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：

    　1）用 2：1 等张含钠液 20ml/kg，30～60 分内静脉推注或快速滴注。

    　2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。

    　 累积量=总量÷2--扩容量

    　8～12 小时滴入，8～10ml/kg.h

    　3）

    　维持补液阶段：

    　余量于 16～18 小时或 5ml/kg.h 输注

    　 [举例] 患儿，男，1 岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等

    　指标判断：重度低渗性脱水。1 岁发育正常估计体重 10kg

    　输 液 总 量 ：

    　180*10=1800ml, 其 中 扩 容 20*10=200ml ， 累 积 损 失 量1800/2-200=700（补 1/2 总量）

    　输液步骤：

    　第一步扩容，用 1/2 的含钠液，（2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 5%NaHCO3 组成）. 扩容总量是 200ml，由 2 份的 0.9%Nacl 和 1 份的 5%NaHCO3 组成。所以计算如下：

    　每份：200/3=70ml

    　盐：

    　70*2=140ml 盐，

    　碱：

    　70ml 碱（1.4%NaHCO3）

    　第二步补累积损失量 700ml 的 4：3：2 液，4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6 份张力/9 份总量=2/3 张）。故，所需量及算如下：

    　700/9=77.7，大约为 80

    　盐 80*4=320ml

    　糖 80*3=240 糖

    　碱 80*2=160 碱（1.4%NaHCO3）

    　第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml 的 2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的。计算如下：

    　900/6=150

    　盐 150*2=300ml

    　糖 150*3=450

    　碱 150ml（1.4%NaHCO3）

    　第四步：两补

    　1）补钾：

    　见尿补钾， 浓度低于 0.3%， 0.15～0.3g/kg.日，需 4～6 天。

    　2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。

    　补钙：10%葡萄糖酸钙 1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁 0.1mg/kg/次，q6h

    　⑵第二天及以后的补液

    　经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。

    　1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。

    　2）溶液的定性：

    　生理需要量：

    　60～80ml/kg， 用 1/5 张；

    　继续丢失量：丢多少补多少，用 1/2～1/3 张。二者加起来 1/3～1/4 张，12～24小时均匀静滴。

    　大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。

    　这是一个很大的话题，限于本人的知识，本不想写的，但朋友说想学液体疗法，所以就写了这个话题。所以此帖说的比较基本，没办法，我自己对于液体疗法也不精通。其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法，照书抄也没意思，所以这里只说我自已的理解，算是一种补充吧。恳请各位高手指导，小生有礼了。

    　一：基础问题：

    　1. 张力的概念：这是个首先要明确的概念，许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是：不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要。5%糖水是等渗的，但是 0 张力的，生理盐水，5%糖盐水都是等渗等张液。5% S B 是高渗液，所以儿科常配成 1.4%作为等张液使用。

    　2. 张力的类型：为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制 2：1 溶液，等张液，1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。

    　3. 张力溶液的配制：教科书中都不具体论述，所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用 10%氯化钠（10ml/支），5% SB(10ml/支)与 5%或 10%的糖水等配比不同张力溶液。

    　10%氯化钠相当于 11 倍的等张液 5% SB 相当于 3.5 倍的等张液 明白了这两个倍数关系，那配比就简单多了，具体为何是如此倍数，说起来麻烦，不说也罢。2：1 溶液：很简单，只要记住 100+6+10 这个公式就是了。这个公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化钠 6ml +5% SB 10ml =2：1 溶液，算起来就是：（6×11+10×3.5）÷116=1 ，根据这个公式，你可以灵活运用，想配多少量的 2：1 溶液都可以。其他类型的配比，举两个例子就能说明问题了：现在想配 500ml 的 1/2 张溶液，可以用 500÷20=25ml 10%氯化钠，即 5% G S 500ml +10%氯化钠 25ml=1/2张。如想配 1.4% S B ，只要把你想要用的 5% SB 量稀释三倍即可，如现在想给一患儿用 5% SB 20ml 配成 1.4%，那就是 5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。

    　二：液体疗法用于脱水要注意的问题 液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中 10 个问题。

    　1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。

    　2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。

    　3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。

    　4. 低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用 3%氯化钠，12ml/kg 可提高血钠 10 mmol/L 5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的 2：1 溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。

    　6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1 溶液是经典扩容液、10—20ml/kg 是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1 小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。

    　7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先给 2/3 的量。液体性质：低渗脱水 2/3 张---等张、等渗脱水 1/2----2/3 张、高渗 1/3—1/5 张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在 8—12 小时内给于，先快后慢，开始半小时 20ml/kg.h，以后 8--10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。

    　8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。

    　9. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需 5% SB 的量，依据的是血气分析中的 BE 值。计算方法：所需5%SB 的 ml 数=（BE-3）×0.3×体重×1.7。然后配成 1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于 5%SB 3—5 ml/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。

    　10. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。

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