新疆一附院检验科规章制度

时间：2020-09-21 11:50:10 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

相关热词搜索：新疆 规章制度 检验科

　 新疆医科大学第一附属医院 检验科管理规范文件 文件编号: YFYJYK- MY 版

　序:第一版 生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　检验科管理制度文件

　1) 检验科工作制度

　2)

　 3) 主管检验师职责

　 4) 检验师职责

　 5) 检验科质量管理制度

　6) 室内质控制度

　7) 室间质评制度

　8) 传染病疫情报告制度 ***

　9) 急诊检验制度

　10) 检验科内务管理制度

　11) 仪器设备管理制度

　12) 标本送检接收制度

　13) 应急处理制度

　14) 试剂管理制度

　15) 实验室差错、事故预防、登记制度

　16) 实验室安全管理制度

　17) 实验室信息反馈制度

　18) 抱怨处理制度

　19) 实验室保密制度

　20) 教育培训制度

　21) 人员档案管理制度

　22) 报告发放管理制度

　23) 危急报告处理制度

　24) 实验室生物安全防护管理制度

　25) 检验报告审核制度

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人 生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYPK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　检验科工作制度

　1 1 ．

　严格执行院里的各项规章制度及科室的各项规章制度。

　2 2 ．

　。

　熟记自己的岗位职责，不断提高自身工作素质，保质、保量完成自己的工作职责。

　3 3 ．

　检验申请单由医师逐项填写，要求字迹清楚。急查单有注明“急”字样，主治医师填写签字， 检验科自收到标本一小时内报出结果。

　 4 4 ．

　卫生员收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求，有权拒收，并让护士重新采集。

　5 5 ．

　工作人员检验前认真核对项目、科别、姓名、床号，进行编号，严格按相应项目的检验操作规程进行检验，将结果填写报告单，经组长或主管技师审核后，登记、分送各科。

　6 6 ．

　特殊标本， 冰箱保 24 小时，生化标本及免疫室标本报出结果保存一周后处理，血常规标本保存三天处理 ，处理的标本及被污染的器具，经高压消毒或其它消毒处理后再行洗涤，一次性用品集指定地点消毁。

　7．

　门诊或病房病人自已拿来标本需注明对标本来源不负责。

　8 8 ．

　保证质量，定期检查试剂，校正仪器，做好仪器使用登记，认真做好各项质控工作，每天画好质控图表，客观上报。

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYPK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　2004 年检验科制度的补充规定

　检验科经科室各组一个月的讨论、综合大家的意见，4 2004 年 年 1 1 月 月 29日组长会议一致通过对检验科制度做出以下补充规定。

　 一、

　关于检验科免费体检的规定：

　 1 1． ． 科室每年给本科室工作人员免费体检一次，一次做完全部要求的项目。

　 2 2． ． 科室每人每年享受收费价为 0 1000 元的免费检验，化验单上注明本科室承担人员的名字。

　 3 3． ． 实行二级登记制度：

　 （1 1 ）

　全科室由秘书站做总登记。

　 （2 2 ）

　各室收到未交钱检验单后分别二次登记。

　 （3 3 ）

　登记不符者，原价扣未登记组组长，由组长再扣当事人。

　 4 4． ． 院领导的按排，由科主任签字为准，主任不在时打电话联系，经主任同意后告诉秘书站，日后补签字。

　 5 5． ． 休息日检测未交钱标本，要如实告诉秘书站及检验室组，否则一旦查出，按私自做检验处理，情节严重者扣除全年劳务费。

　 6 6． ． 退休人员每年发 5 5 张免费检验单，每张只能测一个室项目。

　 7 7． ． 超额惩罚制度：

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　检验科主任、主任检验师职责

　1 1 ．

　在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。

　 2 2 ．

　制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

　 3 3 ．

　督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经营检查安全措施，严防差错事故。

　 4 4 ．

　参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

　 5 5 ．

　负责本科人员的业务训练，技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实验人员的培训及临床教学。

　 6 6 ．

　确定本科人员轮换班。

　 7 7 ．

　制定本科的科研规划，检查进度，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。

　 8 8 ．

　经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

　 副主任协助主任负责相应的工作。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 2 页共 3 页

　主管检验师职责

　1 1 ．

　在科主任和所在室组长的领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。

　 2 2 ．

　参加部分检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。

　 3 3 ．

　开展科研成，担负教学工作。指导进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培养提高工作。

　 4 4 ．

　协助科主任制定科研规划，督促实施。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。

　 5 5 ．

　每年论文不得少于一篇。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 3 页共 3 页

　检验师职责

　1 1 ．

　在科主任领导、所在室组长和主管检验师指导下进行工作。

　 2 2 ．

　亲自参加检验，并指导检验士、检验员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、定检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

　 3 3 ．

　负责菌种、毒草株、毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销工作。

　 4 4 ．

　开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

　 5 5 ．

　负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。

　 6 6 ．

　负责开展对本专业质量控制工作。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　检验科质量管理制度

　 1. 检验质量的管理是实验室工作的核心，本科室的质量管理目标是全程质量管理，措施是质量管理操作规程（ SOP ）。

　 2.

　普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。

　 3.

　建立健全科组二级质量管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包括：

　目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。

　 4.

　设质量主管岗位，由技术骨干兼任，全面负责与质量有关的业务，质量主管的职责、权限、义务等在《质量管理 SOP 》中规定和描述。

　 5.

　重视分析前质量控制，确保标本的质量，严格执行《标本送检制度》和《标本拒收制度》。

　 6.

　仪器和试剂有专人分管，做好仪器的日常维护，按规定定期校验。试剂的使用执行《试剂管理制度》，确保使用合格的试剂。

　 7.

　各专业实验室按照省检中心的有关规定开展室内质控，严格按室内质控规范操作，

　做到日有记录，月有小结，年有总结。有原始记录及质控图，对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。

　8.

　认真参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高室间质评成绩。

　 9.

　对分析后的质量严格把关，每项检验结果须经核对无误后才发出报告。

　 10.

　急诊检验记录收到标本时间和结果报告时间，电话报告的记录接收报告者的标识。

　 11.

　将所有检验的原始数据定期备份并妥善保存。

　 12.

　加强人员培训。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　室内质控制度

　 检验科各实验室必须开展室内质量控制。

　生化室常规项目每天一次，使用 2 2- -3 3 个浓度的质控品做质控。允许 V CV 见表 表 I I

　表 表 I

　临床化学室内质量控制允许 CV%

　项目

　 CV%

　 项目

　 CV%

　 钾

　 4.5%

　总胆固醇

　 3.75%

　钠

　 1.05%

　淀粉酶

　 11.25%

　氯

　 1.875%

　肌酸激酶

　 11.25%

　总钙

　 3.75%

　AST

　 7.5%

　磷

　 7.5%

　GGT

　 7.5%

　葡萄糖

　 3.75%

　LDH

　 7.5%

　肌酐

　 5.625%

　HDL- -C C

　 11.25%

　尿素

　 3.375%

　ALP

　 11.25%

　总蛋白

　 3.75%

　LDL- -C C

　 11.25%

　白蛋白

　 3.75%

　pCO 2 2

　 3%

　尿酸

　 6.375%

　pH

　 0.225%

　ALT

　 7.5%

　APO- - A1

　 11.25%

　总胆红素

　 7.5%

　APO- -B B

　 11.25%

　三酰甘油

　 9.375%

　临床检验室五分类全部要求每日室内质控一次，一个浓度，其它仪器要求每日用新鲜血与五分类做比对、校准，并做记录。V CV 要求见表 II

　表 表 II

　血液分析仪室内质控允许变异范围（V CV 为）

　 项目

　 质控允许 CV%

　 白细胞（ WBC ）

　 5%

　红细胞（ RBC ）

　 2%

　 血红蛋白（ Hb ）

　 2%

　 红细胞压积（ HCT ）

　 3%

　 红 细 胞 平 均 体 积（ MCV ）

　 3%

　 血小板（ PLT ）

　 9%

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 2 页共 2 页

　血凝分析四项 FIB 、 APTT 、 PT- - INR 、T TT 要求每日至少检测一次，一个浓度，V CV 要求全部小于 10% 。

　 尿液十项要求一周测二次，结果规定值上下一个加号，但阳性不能变阴性，阴性也不能变阳性，H PH 值为定值的 1.0 ，比重为定值的上下 0.005 。

　免疫室室内质控二对半、抗 HCV 、抗 V HIV 必须每日每块板一次，要求 CV应小于 20% 。其它项目按说明书做定标和质控。

　微生物实验室要求有标准菌株（大肠、金葡、绿脓、粪链）作试剂质控、细菌鉴定质控并有记录，每周做药敏质控一次。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　室间质评制度

　1. 各实验室按要求开展室间质评项目。由实验室主管或组长落实完成室间质评分析。

　 . 1. 在做室间质评检测前，应对整个分析系统（包括设备，试剂，校准物，质控物）进行必要的维护，以使其保持最佳的工作状态。

　 . 2. 收到室间质评物后应妥善保存，确保其品质不变。工作人员应在规定时间内完成分析。

　 . 3. 在检测过程中应与病人标本一起随机检测，独立完成分析报告，不得修改检测结果，不得与其他单位核对，以保证室间评价的真实性。

　 . 4. 室间质评分析报告在规定时间内完成上交给质控主管，由科主任签名后，统一寄出。原始记录保存在实验室内以备校对，核查。

　 收到室间质评回报，由科主任或质控主管对回报成绩进行分析，并与相关部门进行协商，提出整改 措施，不断改进实验室工作。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　传染病疫情报告制度

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　急诊检验制度

　 1.

　急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要提出申请，急诊检验申请单及标本由护士、工人或病人家属急送实验室。

　 2.

　接到急诊检验申请后，检验人员要迅速及时地采集标本，及时进行检验，在规定时限内准确报告检验结果。

　 3.

　夜间的急诊检验由检验科急诊值班人员处理，白天的急诊检验由检验科当班检验人员按急诊程序处理。

　 4.

　急诊检验结果报告应及时送至送检医师，可以先在网上发送或电话告知送检病区，发出报告应有时间记录，还应有接收报告的确认与记录。先电话报告的应于当日或次日早上将正式检验报告单交给送检病区。

　 5. 急诊检验的项目为：

　血液常规检验：血常规、血型鉴定、血交叉配合试验、疟原虫等，以及临床特需的检验项目。

　尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆原试验，以及临床特需的检验项目。

　大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等，以及临床特需的检验项目。

　脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白

　定性、生化检测（ TP 、 ALB 、 GLU 、 LDH 、L CL 等）、涂片法作细菌检查等，以及临床特需的检验项目。

　生化检验：钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定、淀粉酶测定（血、尿）、胆碱脂酶测定、血氯分析、以及临床特需的检验项目。

　其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　检验科内务管理制度 内务管理制度

　a a ）

　实验人员要有强烈的时间观念，按时上下班，不迟到、早退。

　b b ）

　进入实验室的工作人员必须遵守实验室相关规章。

　c c ）非本室工作人员未经允许不得进入实验室。

　d d ）

　实验人员必须熟悉仪器性能方允许操作，严格遵守操作规程。

　e e ）

　所有仪器须有专人负责，有使用维护记录。

　f f ）

　注意保持仪器卫生整洁，严禁在室内抽烟，吃零食，非仪器操作人应尽量少入。

　g g ）

　每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，检查电源，水龙头，节假日应指定人员负责检查实验室的仪器、设备，确保安全。

　实验室人员：

　 a a ）

　实验室地面必须平整、干净，通道要利于通行，没有无用的物品阻碍。

　 b b ）

　合理规划实验室内物品，做到摆放整齐、有序，无用的或使用效率低的物品放置到储存处，常用的物品要容易寻找到。

　c c ）

　抽屉、柜子、文件类物品要作好标记，以方便识别。

　 d d ）用 实验结束后用 10% “ 84 ”消毒液对台面进行清洁，并经紫外灯进行消毒。

　 e e ）每天对使用过的移液器用优氯净进行擦拭，每 2 2 周 周 1 1 次对移液器进行高压消毒。

　 f f ）

　实验过程中如发生标本或试剂外溅，应立即用 10% “ 84 ”消毒液滴上，滤纸盖上半小时，然后用酒精擦洗，并经紫外灯消毒。

　 g g ）

　每天实验前通过内走廊上的开关，开启各区的通风系统，各区实验结束后打开该区移动紫外灯消毒实验台面，紫外灯每天开启

　30 ～0 60 分钟。

　h h ）

　每天下班前要关门、关窗、检查空调和仪器的电源是否关闭。

　医院清洁人员：( ( 上岗前需经过专业人员培训) )

　 a a ）

　每天实验结束紫外灯消毒时间足够后，依次关闭各区紫外灯并记录。

　b b ）

　依次清 洁三个区的实验台面和地面，各区清洁消毒工具均专用，不可混用，注意按照单一方向流程的原则来进行清洁。

　 c c ）

　处理好各区废弃物，交医院集中处理。

　 d d ）

　每周将工作服交院洗衣房洗涤消毒，不同实验区的工作服隔开洗涤。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1 日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 １页

　仪器设备管理制度 1) 操作员必须具有高度责任心和事业心，熟练掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。

　2) 仪器实行专人专机，使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能擅自乱动乱修，按照正常渠道进行检修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，做好使用、维修记录。

　3) 仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简明操作规程。

　4) 进修实习人员原则上不能独立使用本仪器，必要时，应在指导老师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。

　5) 做好仪器室的安全、清洁工 作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。

　6) 保管人员应定期检查及纠正各种仪器的指标，每天了解仪器的运转情况、试剂的使用情况；检查仪器的整洁、安全、水源、电源情况，努力延长仪器的使用寿命。

　7) 检验人员应经常了解、检验仪器室的情况，发现问题及时解决。

　8) 选购仪器由专业人员、检验科主任会同医院分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记入帐。仪器报损也应按医

　院规定手续办理。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　标本送检接收制度 1) 有处方权的各级医师，可根据诊治需要提出检验申请。

　2) 检验申请单应认真清晰地用墨水笔逐项填写，送检医师应签名。

　3) 住院病人检验标本由病房护士负责采集和标识。标本的采集和标识应严格按要求操作（参见标本采集规程），并按规程要求及时安全地将标本输送到检验科。

　4) 检验科在接收送检标本时应按标本接收规程操作。对姓名、住院号、检验项目不清楚，送检标本不贴标签或标本标签上姓名与申请单不一致的标本，以及其他不符合标本质量要求的情况（如抗凝血有凝固、溶血、标本量不当、放置时间过长等）可以拒收。对拒收标本应填写标本拒收记录单，并通知有关科室重新采集。

　5) 住院病人的常规检验标本应在每天九时前把标本以及申请单一起送检，特殊情况下可按急诊标本处理。

　门诊病人标本的检验由门诊医师申请，常规检验标本由本科室采集，特殊检验标本由门诊护士协助采集。急诊病人的检验标本急诊处理。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　应急处理制度 1) 在实际工作中，仪器设备发生故障、试剂盒发生质量问题时，为保证检验结果的准确性，及时、应正确采取应急措施，最大程度上避免或减轻不利影响。

　2) 室主任接到异常情况报警后，立即现场确认异常情况的性质：观察有误、误操作、偶发现象或确属不能立即排除的故障。

　3) 用红牌故障标志标示故障仪器，放置到其它实验室，以防被错误使用。

　4) 小型仪器送仪器部门维修，大型贵重仪器关闭电源开关，取下电源插头。用相应防尘罩遮蔽仪器。

　5) 有满足要求的替用设备的，启用替用设备（准用仪器）。借用其他部门仪器设备时，及时联系借用并核实该设备的使用状态。替用、借用或备用设备的使用在满足质量要求的同时，必须同时满足实验室管理措施（特别是防污染）的要求。

　6) 不能解决的问题，与及时与供应方会同解决。根 据双方合同约定，及时通知供应方。供应方技术支持人员将在规定的时间内随身携带备用设备到达现场。

　7) 仪器维修后取下红色故障标示，换上未校准标示牌。维修的仪器必须经验收合格并供需双方签名后才能重新启用。调试实验通过后，去掉未校准标示牌。

　8) 室主任须检查并随时跟踪所采取措施的有效性。

　对未能及时排除故障时，必须及时上报科室，在科主任批准下，应积极联系附近的其他实验室（已经得到认可）检验，以满足病人和临床或科研需求。

　9) 试剂盒质量发生问题，经核实后，及时通知供货商迅速更换另一批次试剂，使用前需先作质量检测，合格后方可使用。

　10) 仪器设备故障或试剂质量问题不能得到解决，预期将会影响到检测报告的及时发出，可将标本送至其它实验室检查（该实验室同样应为获同类认准进行 免疫室 检测的实验室）；如已影响到报告的及时发出，应在门诊取报告处向病人公告或向相关病区公告，取得病人的谅解。

　11) 影响到检测报告发出的情况，应在应急处理记录表（例附表 10。

　）作记录。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　试剂管理制度 1) 试剂验收由科室试剂管理小组主持验收。该小组受院药事管理委员会直接领导。

　2) 实验室质量管理要求，对试剂的采购方针为：

　 有国家正式检定合格批文的试剂，厂家具备生产许可证。

　 选择有正式经营试剂资格并且有良好售后服务能力的公司作为指定采购定点单位。

　 不轻易变更试剂品牌，选择质量售后保障优良的最适合商品的试剂。

　3) 试剂的选用原则：专用仪器配套试剂、有批文的试剂、质量符合要求并且适用本室仪器的试剂、长期应用经过实践考验的试剂。

　4) 从节约的原则出发，每月提前向科主任上报试剂库存并将下月试剂预定清单，列入请购单内，由科主任负责处理。

　5) 购入试剂由药库验收入库，再由检验科领出，进入本科保管。科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。

　6) 所有试剂的请购、进货均由科统一管理，做到来源渠道正规，货物正常，有批准文号，有生产日期和供货单位的营业执照复印件。

　7) 更换试剂品牌或品种应先由使用部门提出书面申请和要求更换的依据，再

　由试剂管理小组研究后决定。

　8) 实验室应做好本室试剂的请购、使用、保存、检查工作。防止浪费、变质、过期，如有发现应及时处理。

　9) 实验室试剂验收：

　 收到试剂后，目测试剂是否处在冻存状态，核对试剂品种和数量并检查包装：外包装（厂名厂址、检测项目、批准文号、批号和有效期等）；内包装（试剂瓶完整性、真空包装完整性、试剂品种完整性、使用说明书有否等）。

　 及时将试剂转入－ 20 ℃冰箱保存。将上述检测核对情况在记录本上登记。最迟在前批次试剂存量尚可维持常规实验一周时 ，要求对新批号试剂进行效验实验。

　10 ）标准和质控品均由省、市临检中心统一供应。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　实验室差错、事故预防、登记制度 1) 差错与事故包括在本室内发生的一切意外与失误事件，有和可能是微小的、已经及时发现的、没有造成严重影响或后果的，都应该记录。

　2) 经常进行医德医风教育，树立敬业精神，加强检验人员的责任心和自觉执行各项制度和操作规程。

　3) 认真执行各项查对制度，如标本的采集、接收、编号、检验申请单的各项内容、标本的质量；试剂的品种与质量、仪器的运行状态和测定的参数、检验结果核对、质控情况、报告单发出等。

　4) 严防检验标本丢失或损坏，防止漏检、错检。常规检验标本验后应保留三天以上，输血标本应保留七天以上。

　5) 检验操作严格按规程，避免过失误差。

　6) 正确对待各种差错，发现差错应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。

　7) 对各种差错与事故的处理、补救与善后措施应作简明的记录。

　8) 科主任应视差错的不同情况对有关责任人进行批评教育或行政处分、或在科务会议上通报与议论以提高全科的认识，必要时按医院的有关规定严肃处理。

　9) 科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查分析，发现隐患及时解决。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 2 页

　实验室安全管理制度 一、常规安全管理

　1) 医院检验科必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。

　2) 检验科要根据具体条件和需要拟定安全技术规范，切实遵守，并定期检查落实情况，全体检验科工作人员要熟悉电路总开关、灭火龙头、灭火器的存放位置及使用方法。

　3) 对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、针头刺伤、烧伤、不慎中。

　毒、传染性标本的沾染等，实验应有应急处理的方法，在关人员均应熟悉。

　4) 实验室的用电设备、电源线路、给（排）水系统的安全性能应符合使用要求，要正确使用。

　5) 易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。易燃、易爆药品的贮存，要求有专用的危险品库，并符合危险品仓库的管理要求。

　6) 使用强酸、强碱、腐蚀、易燃、易爆和剧毒化学药品是，应在适当的环境下正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸。

　7) 值班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗，防盗防窃。有不安全现象应立即报告医院保卫科。

　二、实验人员安全管理

　1 1）

　）

　实验室工作人员应知晓在实验工作中存在的感染途径和防护措施。

　2 2）

　）

　要求实验人员了解感染途径：

　 空气传播：痰标本中的结核杆菌，其他病原体及化学物的气溶胶。

　 直接接种：工作中偶然的针刺、碎玻璃划伤直接引起传染。

　 皮肤、粘膜接触：临床标本中的感染源通过破损皮肤，粘膜接触造成感染。

　 化学物质：溴化乙锭（ EB ）、焦碳酸二乙酯（ DEPC ）、丙烯酰胺有致癌性。若处理的扩增片段来自潜在的肿瘤基因，应考虑采取保护措施。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 2 页共 2 页

　3 3）

　）

　要求实验人员严格执行预、防措施: :

　 来自所有病人的血液、体液、痰等标本都被认为是具有传染性。标本。

　采集、运送过程中，应保持容器完好，无泄漏。完成检测后及时处理。

　处理标本的工作人员都应戴上手套，穿好工作服，戴帽子、口罩。

　 。

　实验过程中若触及血液或其它标本、毒物等后必须立即彻底清洗、消毒。

　 在实验过程中，病人标本或试剂不慎溅入眼内应立即用清水冲洗。

　 实验过程中在使用针具等锐器时，尽量小心防止受伤。若被锐器刺破时，应立即脱下手套，尽量挤压伤处，使血流出，然后用碘酒、酒精消毒，必要时进行预防补救措施。

　 用 在实验过程中病人标本（血液、体液）外漏时，应立即用 10 ％次氯酸钠消毒，再用 75 ％酒精擦净消毒。

　 实验完毕离开时，应脱下所有该实验区个人防护装备，随即进行消毒处理。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　实验室信息反馈制度 1 1 ）信息反馈是双向的，内容包括：

　 差错事故登记和处理记录

　 临床科室反馈信息如要求、意见、协商等

　 病人及家属的反馈信息如要求、意见、抱怨、投诉等

　 科室人员的建议、报告、要求、意见等

　 向临床科室发布检验科的业务信息

　 与临床科室的各种沟通

　2 2 ）上述各种信息反馈应有专门的登记或记录，并有相应的处理或落实的措施并记录。

　3 3 ）严重的并且已造成后果的差错事故严格按医院对差错事故的处理规定办，

　一般的工作中的失误且无明显后果的，必须记录并有后续措施，但可不按“事

　故”处理。

　4 4 ）检验人员应虚心和细心听取病人及家属的意见或问询，应该解释的，以热

　心和耐心的态度作解释。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　抱怨处理制度 1 1）

　）

　对于来自患者或家属，临床医护人员和/ / 或实验室工作人员针对检测结果质量、服务质量和/ / 或实验室管理等问题的投诉和/ / 或抱怨。每个实验室人员均有责任接待申诉者，室负责人对抱怨进行处理，如超出室负责人职权范围，应会同科主任处理。

　2 2）

　）

　对外部抱怨，实验室工作人员不得推卸，应负责将抱怨人领到实验室负责人处，对电话抱怨须作记录并及时报告室负责人。

　3 3）

　）

　执行者在接受抱怨时应热情、友好、礼貌、严肃和认真，应记录抱怨者姓名、地址、联系方式、抱怨内容（首先注意稳定抱怨者情绪）。

　4 4）

　）

　实验人员要做到

　 能及时处理的抱怨应给予及时解决，记录处理结果。

　 不能及时处理的报怨应争取与抱怨者约定反馈时间，尽可能将问题向实验室主任汇报，寻求妥善的处理方法，尽快答复抱怨者。

　 抱怨的处理以抱怨者的满意为目的，但必须以遵重科学，遵重事实为原则，在不违背科学原则，医疗行为规范的基础上，争取抱怨者最大程度的理解。

　5 5）

　）

　抱怨处理的善后

　 执行者对报怨作两份记录，自己保留一份。

　 对抱怨的审核遵照科内部审核安排执行。

　 如抱怨涉及到实验室操作程序是否符合《临床基因扩增实验室管理暂行办法》、《临床基因扩增实验室工作规范》等，实验室负责人应召集实验室工作人员讨论，如实验室的操作程序确实不符合有关规定，应重新修订操作规程，并报科主任批准后执行。

　 实验室工作人员在向实验室主任报怨得不到满意解决时，有权向科主任提出报怨。

　本制度的制订目的是：以病人为“中心”，以质量为“核心”，优质服务。

　 “抱怨”基于对临床和病人（包括家属等）的返馈意见的重视，往往从中能发现实验室存在的问题或漏洞。有利于提高检验 和服务质量，减少医疗差错和事故，巩固和有效改进实验室质量体系，本程序适用于检验科权限内能处理解决的问题。当科室不能妥善解决时，将移交医院医务处，遵循医院医疗纠纷处理程序。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　保密制度 为了确保实验室工作的有序开展；保护病人的隐私权，防止不必要的医患纠纷，

　特制定此制度。

　1) 实验室所有原始资料包括病人的原始化验单、实验原始记录及总汇表应分类（别）归档保存于专柜中。所有病人资料和实验检测记录非经许可，一般人员不可查询或借阅，特殊情况时必须在科主任或本室负责人同意的情况下方可查询。

　2) 当临床科室要求电话报告结果时，应先确认对方身份，核对其所查询的病人姓名、病区床号（或检验报告单凭证号码）情况后，由室负责人或其授权者报告结果，并明确告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准。

　3) 实验室所有血液标本建挡保 存，放置在- - 70 ℃冰箱，并建立标本挡案，冰箱上锁。

　4) 科研所需保留的核酸模板由实验室工作人员代管也可交使用者自行保管，但不得用于其它用途，否则由此引发责任将由使用人承担，实验室概不负责。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　教育培训制度 1 1 ）

　本制度适用于本室的全体工作人员，主要是业务技术的培训，目的为通过制度化的培训教育，不断提高技术人员的业务水平和技术素质。

　2 2 ）

　全体人员都应重视和加强继续教育，科室支持职工的继续教育，并为职工的继续教育创造有利的条件。

　3 3 ）

　科室每年制订职工的培训计划，根据每个职工的不同情况有不同的学习和提高的机会。

　4 4 ）

　。

　鼓励职工参加各种学术会议，与同行进行交流并通过会议接受新的信息。

　5 5 ）

　制订科室业务学习计划，定期开展业务学习。

　6 6 ）

　职工接受继续教育、参加培训、参加学术会议和参加业务学习的情况作为年度考核的一项内容 ，并进入职工的业务技术档案。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　人员档案制度

　 检验科需建立人员档案，以保证科室了解所有工作人员的一般情况，勤能德绩情况，医教研情况。

　1 1． ． 先由科室人员自己填写一般情况。

　2 2． ． 每年科室人员自已填写医、教、研情况。

　3 3． ． 每年科室人员发表论文情况。

　4 4． ．

　 每年科室人员获奖情况。

　5 5． ． 每年科健康体检情况。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　报告发放管理制度

　 1. 检验科除微生物室以外的所有人检验单由秘书站审核打印后，各临床科室即可从电脑联网中获得检验结果。

　2. 检验科秘书站审核除微生物室以外的检验报告，打印后，盖章确认后，交给检验科卫生员。

　3. 微生物室的检验报告，由组长审核盖章后交给检验科卫生员。

　4. 卫生员接到检验报告单后，按科室分类移交给一附院配送中心的工作人员，并做好记录。

　5. 配送中心的工作人员向全院发放检验报告。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　危急报告处理制度

　 生化室遇到某些项目结果危及到病人生命时需做以下程序：

　1 1、 、 记录下样本状态

　2 2、 、 及时进行复检，排除偶然误差

　3 3、 、 及时打电话与临床联系，看是否与临床体征相符

　4 4、 、 登记在册（记录下做样本时间、操作人、复检状况及临床联系电话、联系人等）

　附生化室危急临床检验项目报告范围：

　HB ：

　小于 50g /L

　大于 200g /L

　WBC ：

　低于 1.0 × 109 9 /L,

　 大于 300.0 × 109 9 /L

　PLT ：

　低于 30

　× 109 9 /L

　APTT ：

　高于 0 70 秒

　FIB ：

　低于 0.5 g /L

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　危急报告处理制度 生化室遇到某些项目结果（见表 I）危及到病人生命时需做以下程序：

　1 1、 、 记录下样本状态

　2 2、 、 及时进行复检，排除偶然误差

　3 3、 、 及时打电话与临床联系，看是否与临床体征相符

　4 4、 、 登记在册（记录下做样本时间、操作人、复检状况及临床联系电话、联系人等）

　表 表 I

　项目和危急值

　 项目

　 危急值

　 下限

　 上限

　 钾

　 < < 2.8 mmol/L

　 >6.2 2 mmol/L

　 钠

　 <120 0 mmol/L

　 >160mmol/L

　 总钙

　 <1.5 5 mmol/L

　 >3. 25 mmol/L

　葡萄糖

　 <2.2mmol/L

　 > > 24.8 mmol/L

　 pO 2 2 （动脉血）

　 <5.3kPa

　 pCO 2 2 （动脉血）

　 < < 2.7 kPa

　 > > 9.3 kPa

　 pH

　 <7.2 2

　 >7.6 6

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　实验室生物安全防护管理制度

　 所有工作人员必须在工作中严格遵守各项操作规程。在接触标本和操作过程中，可能被感染，故工作人员必须穿工作服、戴手套、口罩、鞋套、在预防实验室污染的同时也防止病毒、细菌和其它病原体交叉感染。

　感染途径：

　1 1、 、 空气传播：如气溶胶。

　2 2、 、 直接接种：工作中偶然的针刺、碎玻璃划伤直接引起传染。

　3 3、 、 皮肤、粘膜接触：临床标本中的感染源通过破损皮肤，粘膜接触造成感染。

　4 4、 、 预防措施：

　（1 1 ）

　来自所有病人的血液和体液标本都应被认为是具有传染性。标本采集、运送过程中，应保持容器完好，无泄漏。用 工作桌面或地面一但有标本污染时，应及时用 1 1 ：0 100 稀释的施康消毒剂清洁桌面及地面。

　（2 2 ）

　处理血液和体液标本的工作人员都应戴上手套，穿工作服，戴口罩。

　 （3 3 ）

　在标本处理过程中，手或其它部位的皮肤在接触血液或其它体液后必须立即用自来水充分清洗。

　（4 4 ）

　在实验过程中，病人标本（血液、体液）或试剂不慎溅入眼内应立即用清水冲洗。

　（5 5 ）

　实验过程中在使用针具等锐器时，尽量小心防止受伤。若

　被锐器刺破时，应立即脱下手套，尽量挤压伤处，使血流出，然后用碘酒、酒精消毒，必要时进行预防补救措施（如HBV

　DNA 阳性时可及时注射高效价的 HBV 特异性免疫球蛋白）。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYK- - MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　检验报告审核制度

　 1 1 、本规定针对检验科所有实验室检验报告的结果审核。

　2 2 、室内质控分析：

　检验结果审核时先分析当天室内质量控制结果，在有失控项目时，先进行失控处理。查明原因并处理后，才能进行审核。

　3 3 、

　核对病人资料 ：根据原始检验申请单核对病人资料（包括病人姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断等），不符之处，进行校正。

　4 4 、

　检验项目审核：

　根据原始检验申请单审核检验项目。

　5 5 、

　检验结果审核：过 根据原始检验申请单上临床诊断及通过 S LIS 系统的核对功能，对包括病人历史结果的查询核对、对病人如其他血、尿、体液相关检验结果的关联性比较，对一些相互矛盾的结果或与临床诊断不符的结果，及时复查，如复查后无变化，与临床联系查明原因或重新采集标本检验。

　6、报告的签发: 操作人员审核报告并打印后，由专业组长或委托具一定经验的检验人员专门签发，值班时由本人复核签发。新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对对进修、实习的人员一律无资格签发报告，应由带教老师签发。

　7、与临床信息交流：

　对“急诊”或“危及 生命”的检测结果及时与临床医生或护理人员联系，报告检验结果。另加强与临床的信息交流，对临床的抱怨等反馈信息及时处理。

　8、结果审核处理记录：

　对结果审核中发现的问题进行及时处理并作好记录

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYP- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYP- MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYP-MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 3 页

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYP-MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　FAME 全自动酶免分析仪上机工作制度

　 1. 血清室工作人员首先要严格执行医院的各项规章制度及科室的各项规章制度。

　2. 不得迟到 、 早退及中途脱岗。

　3. 开机前，应彻底清洁仪器表面及使用频繁部位 。

　4. 严格按照 FAME 全自动酶免分析仪的 SOP 文件进行开机程序开机，补充试剂量，装入试剂，查看仪器是否正常 开 机 。

　5. 标本上机时，要检查标本 加样 是否合格及读板后要观察阴 、 阳性孔是否污染。

　6. 上机人员人员要做好与中午班工作人员的交接班工作，详细说明试验板情况及仪器工作状态。

　7. 上机人员每日做好仪器的使用 、 维护等工作记录。

　修改次数

　修改内容

　修改人

　批准人

　生效日期

　新疆医科大学第一附属医院

　检验科管理规范文件

　文件编号: YFYJYP-MY

　版

　序:第一版

　生效日期:2005 年 9 月 1日

　责任部门:检验科免疫室

　页

　码:第 1 页共 1 页

　免疫室输单岗位制度

　 1. 输单人员严格执行医院及科室的规章制度。

　2. 输单时，根据原始检验申请单对...