手术室规章制度及岗位职责

时间：2020-09-30 11:54:57 来源：蒲公英阅读网 本文已影响人

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　目

　录

　第一章

　手术室护理工作制度

　一

　护士素质 二

　护理不良事件主动报告制度与管理办法 三

　手术室管理制度 四

　手术室工作制度 五

　手术物品清点制度 六

　手术室查对制度 七

　手术室感染监控制度 八

　手术室消毒隔离制度 九

　感染手术得消毒隔离制度 十

　手术室安全管理制度 十一 手术室交接班制度 十二 手术室接送患者制度 度制理管备设器仪室术手

　三十ﻫ十四

　手术室药品管理使用制度 十五

　手术室医疗差错事故防范制度 十六

　手术室卫生清洁制度 十七

　实习生管理制度 十八

　手术安全核查制度 十九

　手术风险评估制度 二十

　手术标本管理制度 二十一 手术室工作防护制度

　二十二 压疮得风险评估、诊疗规范及报告制度 二十三 压疮得防范管理制度 二十四 手术室压疮预防 二十五 手术室访视制度 二十六 体位摆放制度 二十七 手术部位标识制度 二十八 手术确认制度 二十九 手部卫生管理制度 三十

　 防范导管滑脱管理制度 三十一 手术 室 与病房护理交接登记制度 三十二

　手术患者与 ICU 护理交接登记制度 三十三

　急诊科与手术室护理交接登记制度 三十四

　抢救工作制度 三十五

　输血查对制度 三十六

　 患者身份识别确认制度及措施 三十七

　 腕带标识制度 三十八

　 坠床得报告制度 第二章

　岗位职责

　一

　手术室护士长职责 二

　手术室主任护师职责 三

　手术室主管护师职责 四

　手术室护师职责

　五

　手术室护士职责 六

　手术室主班护士职责 七

　手术室巡回护士职责 八

　手术室器械护士职责 九

　手术室值班护士职责 十

　手术室器械室护士职责 十一 手术敷料室护士职责 十二 手术室护理员职责 十三 手术室卫生员职责 十四 手术室监控护士职责 第三章

　手术室护理工作流程、

　应急预案及程序

　一、手术中物品清点不清时得应急预案及流程 二、手术中发生电灼伤得应急预案及流程

　 三、术中输错血得应急预案及流程 四、手术开错部位时得应急预案及流程 五、术中给错药得应急预案及流程 六、病人坠床时得应急预案及流程 七、接错病人得应急预案及流程

　八、手术中接触感染物或意外利器伤（针刺伤)得应急预案及流程

　九、防止手术中病人压疮得预案应急预案及流程

　 十、被困电梯时得应急预案及流程

　 十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时得应急预案及流程

　十二、术中吸引器故障得应急预案及流程

　 十三、手术室中心供氧突然停止得应急预案及流程

　 十四、发生火灾得应急预案及流程

　 十五、停水与突然停水得应急预案及流程

　 十六、停电与突然停电应急预案及流程

　 十七、输液、输血反应得应急预案及流程

　 十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时得应急预案及流程

　十九、药物过敏性休克得应急预案及流程

　 二十、关于封存反应标本得应急预案及流程 二十一、手术室与病房、ＩCU 护理交接流程

　二十二、急诊与病房、ＩCU、手术室护理交接流程 二十三、手术确认工作流程

　二十四、输血得核对程序

　 一

　护 士素 质 、

　(一)仪表

　1 、仪表端庄,着装规范。衣帽、头花整齐统一,穿护士鞋,穿同肤色长筒袜,衣领及裙边不外露。

　2 、不浓妆上岗,上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜,不染有色指（趾)甲。

　３ 、不戴彩色头饰,头发前不遮眉,后不过颈,佩戴胸牌于工作服左上口袋处。

　(二)、仪态

　1 、精神饱满,仪态端庄，态度与蔼,礼貌待人。

　2 、熟知病人得姓名,称谓尊重,爱护体贴病人。

　3 、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求 ( 三)、工作行为 1 、严格遵守护理人员职业道德与医院得规章制度。

　2 、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。

　３ 、耐心询问,实行首问、首迎负责制。

　４ 、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗,不在病人面前窃窃私语。

　5、工作中做到四轻:说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

　6、不谈论病人隐私,暴露病人得操作应注意遮挡。

　7、坚守工作岗位,必须外出时向护士长请假。

　8、护士长上午不外出,其她时间外出时,向值班护士通报去向。

　9、上班时间手机一律设置在振动状态,操作时严禁接打手机。

　 二

　护理不良事件主动报告制度与管理办法

　 （一) 护理不良事件就是指不符合常规护理与治疗,预期结果之外所发生得非正常事件， 包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I

　 (二) 不良事件分级 1 、警告事件

　非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

　2、不良事件

　 在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身

　造成得患者机体与功能损害。

　 3 、未造成后果事件

　 虽然发生得错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

　 4 、隐患事件

　由于及时发现错误,未形成事实。

　(三) 护理不良事件报告流程

　 1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师(或值班医师）,配合医师及时采取相应措施,最大限度地减少对患者得伤害程度,并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。

　２ 、护士长应及时了解情况，于2４ 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员得重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论,确定不良事件级别,分析事件发生得原因,对立即采取得措施、事件处理结果进行评价,同时制定整改措施。

　3 、护理部主任仔细阅读报告表,对病区提出督导意见,评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生得根本原因, 进行系统改进,制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

　(四) 管理

　 加强对全院护理人员得护理安全教育,定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等,提高护理安全意识,营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。

　 １ 、对于主动上报不良事件得当事人或病区,应采取必要得保密措施。

　 ２ 、对于主动上报她人发生得不良事件得护理人员，应采取必要得

　密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度,杜绝护理不良事件发生者提出表扬。

　 3 、如发生护理不良事件后,相关人员不按规定及时上报或采取积极有效得措施减少护理不良事件得后果,医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚,并扣罚护士长当月奖金。

　 三

　手术室管理制度

　1、手术室工作人员,必须严格执行手术室各级各类人员职责,遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作,强化无菌观念。

　 ２、所有新调入手术科室得医师、手术室护士、麻醉师与进修、实习医师必须完成岗前培训,方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。

　3、进入手术室得工作人员与参观人员,必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等,戴帽必须遮住头发,戴口罩口鼻不外露,病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出，必须更换衣服,以防交叉感染。

　4、病员进入手术室前,宜先更换病员服,防止在手术室内更换病人衣物。手术病人必须在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。

　、５凡。烟吸、哗喧止禁,洁整与静肃内室持保,度制章规室术手守遵格严ﻩ不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。

　6、上班时间,谢绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械得人员必须更换衣服后方可进入手术室。

　、7手、人责负室科经须,术手观参生修进、生习实、习见师教室术手入进ﻩ术室主任与手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导批准。进

　入手术室应接受院方医护人员得指导。

　8、严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不允许入内,

　患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。

　９、择期手术通知单应于术前一日上午 10 点以前送交手术室,口头通知无效。手术室主任、护士长安排参加手术人员,备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知,再补通知单。急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

　10、各手术科室宜事先做好各项术前准备,手术人员应在预定时间提前 30 分钟到手术就是做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系,及时予以通知。

　11、院医师参加完成,实习、进修医师不能单独手术,否则,手术室有权不予安排手术。

　12、无菌手术与有菌手术应分室进行,条件不允许情况下可先做无菌手术,后座有菌手术,以避免交叉感染。每次手术完毕后与每日工作结束时,都应彻底洗刷地面,清除污染、敷料与杂物等。

　1３、手术室人员要熟悉室内物品得放置及使用方法,熟悉手术步骤、抢救预案。

　14、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对,防止差错。

　1５、手术中，手术人员应集中精力,手术室人员熟练掌握无菌操作技术,严格遵守查对制度,密切配合手术,正确执行医嘱,不得大声谈论病情或与手术无关得事,须经护士长或科主任同意。

　１6、手术室得药品、器械、敷料,均应有专人负责保管，放置固定位置,做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录,手术器械一般不准外借，如需外借时,须经护士长或科主任同意。

　17、手术室对施行手术得患者应做好登记,各类报表、检测结果按月统计上报,如有感染协同有关科室研究感染原因,查找感染环节,及时进行整改。

　18、遵守安全保卫制度,除值班人员外,其她人员一律不得在手术室留宿。

　19、科室内不定期进行业务学习,提高业务技术水平。

　20、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等,随时做好急诊手术得准备工作，如无特殊情况,任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

　21、连台手术、须严格执行无菌技术操作规范与手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。

　 四

　手术室工作制度

　1、手术室人员应熟悉室内各种物品得放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施,严格遵守查对制度,熟练掌握无菌操作技术。

　２、接手术患者时,需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、

　防止差错。

　3、建立手术器械卡片,准备器械时,应按卡片进行查对，同时检查器械性能,以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号与手术包名称。

　 4、需清点物品得手术,由手术二助、巡回护士与器械护士共同清点，并作准确记录。

　5、密切配合手术,正确执行医嘱。

　6、手术完毕，安全送患者离室,及时清洁、整理手术间。

　、7关有按染感殊特有,理处毒消、洗清行进时及,料敷与械器得用使术手ﻩ规定进行特殊处理。

　８、负责保管与送检手术采集得各种标本,同病理科严格交接手续。

　9、手术室得药品、敷料、各种医疗器械与大型仪器,均应有专人负责保管,有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志,定放位置;麻醉、剧毒药品应加锁保管;器械类定时检修,做到急救药品齐全、器材性能良好,保证使用。

　10、手术器械一般不准外借,如需外借,须经科主任、护士长同意。

　、1１得室术手好做，度制测监毒消、离隔及理处洁清生卫内室行执格严ﻩ卫生整洁,每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂得浓度、数量与质量,及时补充,更换。每月做细菌培养一次(包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。

　12、落实医疗安全防范措施,严格执行医疗法律、法规、部门规章、 医院管理制度与操作规程,保证医疗质量。

　 五

　 手术物品清点制度

　1、器械护士应比手术医生早 15—20 分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。

　2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间得创口敷料、绷

　带以及消毒手术区得纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前,将装有这些物品得垃圾袋封闭放于手术间外。

　３、手术开始前,器械护士、巡回护士得手术二助共同逐项清点器械台上所有物品,巡回护士做好登记(手术物品清点单)，术中临时增加得器械或敷料,应随时补记。、４

　 登对核应士护械器,毕完点清次每ﻫ记数目,核对准确后方可确定。

　５、不得与麻醉医生、实习学生及其她参观手术得人员清点物品。

　６、手术开始后,所有用过得、清点登记过得物品不得扔入台下垃圾桶内,而应放入专用得容器内。

　７、器械护士应及时收回术中使用过得器械,收回结扎、缝扎线得残端，医生不得自行拿取器械，暂不用得物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。

　8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时,术者应及时告知助手与器械护士,术中需用剥离球时,剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术,创口内填入得纱布、引物流等,应将其种类与数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上得记录相符，以免遗留于患者体内。、9

　 ﻫ凡手术台上掉落得器械、敷料等物品,均应及时捡起,告知器械护士,放在台下专用容器内,以便清点,未经巡回护士允许,任何人不得拿出手术间。

　 10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物,若数目与记录单不符,应及时通知手术医生查

　找,查找不到不能关闭体腔,并及时报告上级医师处理。、1１

　医ﻫ生与其她人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用;麻醉车上用物

　应与手术器械台上用物区别,以免混淆。、２1

　应士护械器,束结术手ﻫ再次清点纱布、缝针等器械物品,无误后方可将手术中用物撤离手术间。

　ﻫ１3、手术途中，一般不换人进餐或从事其她工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品得数目,共同签名,否则,不得换班。

　 14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。、5１

　严宜。岗离意随得不,中程过个整术手在士护回巡ﻫ密观察手术间得情况,防止清点物品得流动,以保证数字清点得准确性。

　ﻩ 六 手术室查对制度

　1、要严格执行各项医疗护理操作规程,认真做好“三查七对”,防止差错事故发生。、2

　 、号床、别科对查应,者患接单知通术手据根ﻫ性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药,防止接错患者。尤其就是对同一科室、同天(同上午或同下午接台)要进行得手术,要格外查对。

　3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。、4

　 ﻫ手术前查对无菌包内外得无菌指示卡与 3M 指示胶带变色就是否符合无菌要求、手术器械就是否功能完好、齐全。

　5、凡进行体腔或深部组织手术,由巡回护士、器械护士与手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。

　、６室术手进在时要必,确正否是就位部术手定确复反须助一与者术,前术ﻩ前借辅助器械先定位,进手术室动刀前再次核对，确保无误。、7

　 输ﻫ血时须由手术室护士与麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内

　容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等,确认与配血单报告相符后方可输入,并按要求保存血袋备查。

　8、术后取下得病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管,填写记录本,防止遗失,送病理科交接。对同日进行得多人手术取下得标本,应注意标记编号,防止混淆。、9

　 得冻冰送中术ﻫ标本,必须记录送标本得名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录,并复述一遍,确定后将结果报告手术医生。

　10、手术结束后,巡回护士应详细检查患者得皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况,确定患者得送往地点,并详细填写手术护理记录单。、1１

　 士护房病与并,房病回送者患将起一师醉麻与员人室术手ﻫ严格交接,待检查完毕无误后,方可离开。

　1２、手术所用无菌包得灭菌指示卡及植入体内医疗器具得标识,经核对后粘贴与手术护理记录单得背面。

　 七

　 手术室感染监控制度

　1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组,负责对本科室工作过程中可能存在得与感染发生有关系得各个环节进行检测管理,制定有效得对策与预防感染措施。

　。2、监督各级各类人员执行手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。

　3、防控手术室得各种感染因素,要求手术室布局合理，分区明确,标示醒目;进入手术中心得工作人员与参观人员,必须按规定着装;严格限制室内人员数,避免非手术人员进入。

　4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫,室内空气进化,每周有固定得卫生日,保持手术环境安静、清洁。定期进行空气消毒。

　 ５、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品得清洗、消毒、灭菌及灭菌后得存放,均应按《消毒技术规范》要求进行操作。对不常用得器械要定期消毒,以备紧急状态时使用安全,有专人负责(可制作备用包)。

　6、定期检测消毒器具：如紫外线灯得消毒效果,每周监测各种化学消毒剂得浓度,定期更换消毒液，确保有效浓度。

　７、做好环境、物品得微生物学检测,对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。每月做手术室周期卫生空气消毒后得细菌沉降培养。

　8、正确采集标本,及时送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时,随时采样 9、及时了解检测结果,对感染因素进行分析,一旦发现违反操作或存在感染得危险因素时应立即采取做措施,予以纠正。

　1０、建立各种检测登记本，专人负责各项监控资料得储存、统计、整理、评价与信息上报工作。

　１1、加强一次性医疗用品得使用与回收处理监管,严禁重复使用。

　1２、监督、管理医疗废物得处置，必须按《医疗废物管理条例》执行,做到无害化处理。

　八

　手术室消毒隔离制度

　1、手术室严格划分限制区（无菌区)、半限制区(清洁区)、非限制区（污染区),还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

　如手术间临时不够用，宜先做无菌手术,感染手术宜在指定房间进行,严防交叉感染。

　２、凡进入手术室人员需更换手术室专用得衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不得外露,病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。

　、3 。定规观参实落真认,员人得室术手出进制控格严ﻩ、４期定、查检天每，楚清签标,置放位定类分,内室菌无在放应品物菌无ﻩ消毒,无过期现象。

　5、专人负责无菌物品得打包、消毒，各种无菌包均用 3M 压力蒸汽灭菌指示胶带封包,包内放置化学指示卡,检测灭菌效果，确保灭菌合格率１０0%,尽量减少使用浸泡消毒得器械。经常启盖得无菌盒,每４小时更换消毒灭菌。

　６、严格执行《无菌技术操作规范》,手术医生与器械护士在手术中,手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时,应符合无菌操作要求,防止切口感染。

　7、巡回护士应充分做好手术准备工作,尽量减少外出与走动，手术间得门不要随意打开。

　８、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套,并用消毒液擦拭物体表面及地面,避免交叉感染。

　9、手术室人员应熟悉各种消毒液得浓度、配制及使用方法,专人负责定期检测、更换。

　、01求要理处术手染感殊特按格严,时术手者患染传或术手染感殊特施实ﻩ

　进行处理。所用得器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记,所用器械双灭菌,敷料按《医疗废物处理办法》要求处理。

　、11术手持保，作工毒消、洁清好做时定、人定，度制洁清生卫实落真认ﻩ室清洁、整齐、有序。

　12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次,并做好记录。、3１

　 医《按物废疗医,毒消末终得品物类各好做ﻫ疗废物管理条例》规定,分类收集,定点放置、处理。

　九

　 感染手术得消毒隔离制 度

　 1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断与隔离种类。

　 ２、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用,有利于环境、物品得消毒；暂不用得仪器、物体搬出室外,不易搬动得以大单覆盖，减少污染范围。

　、3意随得不员人护医，志标离隔有挂应均门后前间术手,中行进术手染感ﻩ出入。

　4、严格限制手术间人数，禁止参观与实习。

　、５ 。术手加参排安不，者损破有肤皮ﻩ、６护回巡设各外内室,全齐备准次一量尽应物用术手,分充备准项各前术ﻩ士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递,防止交叉感染。

　、7如,触接得室外与中程过术手少减,间术手出进意随得不员人术手加参ﻩ确需外出,按术后处置办法处理后方可离开。

　、８规离隔毒消与程规作操术技守遵格严应,时作操术手行进在员人术手ﻩ

　范,避免感染扩散。

　9、进入手术间人员,应做好自我防护，特殊感染手术,室内工作人员应戴手套,穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过得针头、刀片等锐器。

　、01发,伤自免避、慎谨、准稳求力作操术手，衣术手层双穿员人术手ﻩ现手套有破损，立即更换。

　11、特殊感染手术结束后,术者应更换全部着装,消毒浸泡双手,沐浴后方可从事其她工作。

　1２、使用后得手术器械根据感染得不同微生物类型，选择消毒剂与消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡得设备,手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭,湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹,高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用品用双层黄色塑料袋包裹，并及时严密封闭运送处理。

　、3１理处物废疗医按应等官器、织组变病得除切、物废疗医得生产中术ﻩ得相关规定执行;引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。

　14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检,达标后才能重新启用。

　1５、送病理检查得标本,应注明感染标本。

　 十

　手术室安全管理制度

　1、夜班与节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。

　２、剧毒、麻醉药品上锁,专人管理,使用后登记。

　3、电器物品用后切断电源,要做到定期检查、维修,发现问题及时处

　理,不得冒险使用。

　4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭,交接班时检查。

　、５ 。管保人专,置放点定器仪密精ﻩ ６、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物,防止爆炸。

　7、手术器械应准备齐全,保持良好得使用状态,特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。

　8、定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥,以免潮湿而发生事故。

　、9,时灾火外意证保,置位闸电要主、点地置放、法方用使得器火灭握掌ﻩ能迅速控制险情。

　、０1 。电、水、窗、门好关时随ﻩ

　十一

　手术室交接班制度

　1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位,严格遵照护士长安排与手术通知，对病人进行手术护理工作。

　、2接在。告报班交读阅,室科入进钟分５１前提者班接，班接交时按班每ﻩ班者未到之前，交班者不得离开岗位。

　3、值班者必须在交班前完成本班得各项工作,遇有特殊情况，必须做详细交代,与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单,处理好用过得物品,白班为夜班做好用物准备,以便于夜班工作。

　、4,题问现发如时班接。问查即立应，清不待交品物、械器现发如,时班接ﻩ

　应有交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失,应有接班者负责。交接班不清得,由双班共同负责。

　5、交班报告应有主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写交班时,带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

　、６报班交班夜取听地真认肃严应员人体全,持主长士护由班交体集会晨ﻩ告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清,如交待不清不得下班。

　、7 ：容内班交ﻩ (1)手术间得固定物品,如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。

　)2( 。况情用使得器仪、械器备常与品药救抢、料敷ﻩ （3）手术总数，择期手术量及急症手术量,急症手术术中情况。

　（4）交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，就是否达到清洁、整齐得要求及各项工作落实情况。

　 十二

　手术室接送患者制度 、1

　室术手ﻫ工作人员按手术通知单要求得时间,择限期手术须提前 10 分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。、２

　 暖保意注中途，车平用应者患送接ﻫ与防护,防止碰撞、坠床,推送应平稳,搬动要轻巧,病情危重得患者应由主管医师护送。、３

　 名术手、号床、龄年、别性、名姓者患对核细仔ﻫ称（注意执行《保护性医疗制度》)、手术部位、手术时间。、4

　 检ﻫ查术前医嘱执行情况,如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。、5

　 、品用液输、历病带携求要术手据根ﻫ

　X 光片及其她特殊用品与病房护士交接登记、签字。

　6、患者进手术室前,必须更换干净得病员服、戴手术帽(注:病员服、手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣,宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉,可不穿病员服,此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术,不得将病人衣物带入手术室。、7

　 术手上单知通术手据根ﻫ间得编号,将患者安排在手术间内,自行步入手术室得患者,更换手术室鞋帽后,护送到手术间，巡回护士再次查对。

　8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护,防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候,必须时上约束带。出现坠落伤害,追究参与手术工作人员得责任。

　９、手术结束后,由手术室人员与手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其她需要监护得特殊患者,术后送重症监护病房。、0１

　 液输持保,征体命生者患察观密严中途送护ﻫ管道及各种引流管在位通畅,防止脱落。、11

　 或士护任责房病与ﻫ值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项与携带物品,交接清楚并签字。

　十三

　 手术室仪器设备管理制度

　１、按规定进行仪器设备申购、请领、使用与报废。

　2、由专人保管，有账册,定期检查,帐物相符，定位放置，同时必须有防尘、防潮措施,使用后立即放回原来得位置。

　３、建立设备档案。应把设备仪器得名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人与使用科室等填写在专用得登记本上。

　4、制定仪器设备使用操作常规，熟悉仪器得使用原理、操作步骤、清洁消毒与保养方法,做好使用前培训。

　5、建程序操作卡挂在仪器旁,随时提供操作提示。

　6、建立设备管理登记本,记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。

　７、使用后立即清洁,拆洗得配件应及时安装,防止零件遗失。

　8、根据厂商说明书得仪器消毒灭菌要求,采用合适得消毒灭菌方法。

　9、定期检查保养,发现问题及时请专业人员维修。

　１0、贵重、精密仪器一般不外借,紧急情况下须征得医院有关部门、手术室主任、护士长同意,并登记后方可外借。

　 １1、管理人员要熟悉掌握所管辖得各种仪器设备得使用操作规程,精心维护,提高仪器得完好率、使用率。

　12、在设备使用过程中出现得障碍或设备某一部件得故障,宜做好登记与交班,及时维修,使设备处于完好备用状态,防止影响再次工作。

　 十四

　手术室药品管理使用制度

　1、设立药物室、药柜,专人负责管理,统一领取药品。

　、２标显明有并,放存位定,号编序顺按,置放别分、质性、类种品药据根ﻩ志,每日检查,保证随时应用。

　 ３、根据手术所用得药品量，设定基数,基数不宜过多，以免积压过期变质。

　 4、麻醉药、剧毒药必须上锁,建立严格得领取、交接班制度。每天清理处方与基数,发现不符及时追查。

　、5急救抢利以，数基定一持保，充补时及,查检日每,置放点定品药救急ﻩ需。

　、6药内瓶与签标瓶药、期过、色变、淀沉有如,量质品药查检,点定期定ﻩ品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用,确保用药安全。

　7、熟悉常用药品得名称、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等,以利抢救配合。

　 ８、熟练掌握各种消毒剂得有效浓度配制方法、使用方法,做到正确使用。

　9、用药时,严格执行查对制度。

　1０、麻醉中特殊用药,须经负责麻醉得医师同意后才可应用。

　十五

　手术室医疗差错事故防范制度

　1、手术室工作人员要有高度得责任感，不得擅离职守,必须严格执行查对制度,杜绝差错事故。因擅离职守印发后果,视情况轻重,予以处理,后果严重得停职或调离工作岗位。

　2、严格执行接送病人制度。

　、3 。位部术手对核真认应,术手官器性称对遇ﻩ、4遵，念观菌无强加,规常作操菌无室术手行执格严，员人术手加参有所ﻩ守消毒隔离制度、感染监控制度，避免手术切口感染。

　5、根据手术部位,正确摆放体位,定时观察受压部位、肢体末梢血运

　受压情况,约束带不可过紧,避免神经损伤。

　、６ 。内口创在留遗物器止防,度制点清品物术手行执格严ﻩ 7、严格输血、输液、用药查对制度。注意观察输血、输液、用药后得反应,保留空安瓿至术后,血袋至 24 小时候，以备核查。

　８、使用电刀时正确接好电源,调节好输出电流量。将接触患者得电极板紧贴患者皮肤，固定于远离心脏得肌肉丰富部位,避免患者身体其她裸露得部位直接接触手术床得金属部分,以免灼伤皮肤。

　9、使用得热水袋应有外套,盖要扭紧,成人 60℃--7０℃,小儿 40℃--50℃，不可与皮肤直接接触。

　、01灼免避,症应适、法方用使、度浓其握掌确准要,时液毒消用使中术手ﻩ伤角膜、粘膜与皮肤。

　11、使用气压止血带应掌握禁忌症与适应症,严格按操作规程执行,避免给患者带来损伤。

　、2１制限、麻毒。充补、查检时随，理管得械器与品药、品物种各强加ﻩ与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人专管、定点放置、数目固定、标记明确。

　、3１

　、锯电如(械器殊特，态状用使得好良持保，全齐备准应械器术手ﻩ除颤器)应提前准备，以免因此而造成意外。重大手术或新开展得手术，术者或第一助手应在手术前一天亲自检查器械得准备情况。开展新得手术，应该提前到手术室向医护人员进行相关手术情况得讲座,以达到手术得默契配合。

　十六

　手术室卫生清洁制度

　 1、手术室均采用湿式清扫。

　、2 。内入后净干拭擦、装包除拆先应均,备设、品物得区制限入进有所ﻩ、３车醉麻、车械器、床术手、灯影无间术手拭擦布湿洁清用前术手次每ﻩ等表面一次,地面用含氯消毒液湿拖一次。

　4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两次。

　、５物弃废、物污有所除清,次一拭擦底彻液毒消氯含用,后束结术手台每ﻩ等，保持手术间洁净整齐。

　6、感染手术后,按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。

　7、手术室专用鞋一用一消毒,鞋柜每周擦拭一次。

　、８ 。换更时随染污或湿潮,次两换更周每服被间术手ﻩ 9、接送患者车床每日清洁,消毒车轮,被服每周更换两次。

　、01大行进品物内室及柜壁、门、壁四得室术手对。次一除扫打底彻周每ﻩ扫除,全面进行清洁、消毒及各种消毒液得处理、更新。外走廊窗户每月擦拭一次。

　11、污物及医疗废弃物按医疗废物相关规定处理。

　十七

　实习生管理制度

　１、实习生必须严格遵守《实习生守则>>,做到医德良好，救死扶伤,医风严谨,工作勤奋， 虚心好学,遵纪守法,服从医院管理及安排。

　2、实习护士进入手术室，必须仪表端庄,衣帽整齐,不穿响底鞋,不戴首饰及耳环,不化浓妆。

　3、树立全心全意义为人民得医学职业道德,以患者为中心,对病人有爱心、耐心,责任心,细心。

　4、正确处理好患者与医务人员得关系,严禁索要病人财物,违 反职业德规定或有违纪行为,按医院规定处理,并停止实习。

　5、严格遵守操作规程与查对制度,在带教老师指导下操作,工作时严肃认真，注意力集中,杜绝差错事故发生。

　6、加强组织纪律性,学生请假必须出以书面请假,病假必须持有医院疾病证明书,经校方及护士长同意方可,擅自不上班,按旷工处理。

　７、实习期间不准喝酒闹事,严禁打架斗殴,严禁赌博吸毒,注意个人安全,防止意外事故发生。

　8、实习结束，有带教老师对其进行出科考试,有护士长或带教老师对实现表现写出鉴定。

　十八

　 手术安全核查制度

　１、手术安全核查就是由具有执业资质得手术医师、麻醉医师与手术室护士三方(以下简称三方）,分别在麻醉实施前、手术开始前与患者离开手术室前，共同对患者身份与手术部位等内容进行核查得工作。

　2、本制度适用于各级各类手术,其她有创操作可参照执行。

　３、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息得标识以便核查。

　4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

　5、实施手术安全核查得内容及流程。

　(1)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者

　过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　(2)手术开始前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况得核查由手术室护士执行并向手术医师与麻醉医师报告。

　（３)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血得核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

　6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　７、术中用药、输血得核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

　9、手术科室、麻醉科与手术室得负责人就是本科室实施手安全核查制度得第一责任人。

　1０、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况得监督与管理，提出持续改进得措施并加以落实。

　 九十ﻩ 十九

　手术风险评估制度

　为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者手术效果得到科学

　客观得评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异得不同制定出适应每个患者详细、科学得手术方案,当患者病情变化得时候能够及时调整修改手术方案,使患者得到及时、科学有效得治疗,我院特制定患者手术风险评估制度。

　 一、手术患者都应进行手术风险评估。

　 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

　表估评险风术手照按人病对应士护回巡、师醉麻、师医管主前术、三ﻫ内容逐项评估,根据评估得结果与术前讨论制定出安全、合理、有效得手术计划与麻醉方式。必须做好必要得术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临得风险,并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥２分时,必须在科主任得组织下进行科内甚至院内会诊,由科主任报告医务科。

　 四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定得,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要得知情告知。

　ﻫ五、手术风险评估填写内容及流程

　（一)、术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

　评估内容如下:

　 (1)手术切口清洁程度

　手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:Ⅰ类手术切口

　(清洁手术)、Ⅱ类手术切口(相对清洁切口)、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术)、Ⅳ类手术切口(污染手术))２(

　 )级分 ASＡ(级分醉麻ﻫ

　术手ﻫ风险分级标准根据患者得临床症状将麻醉分为六级。

　 Ｐ1:正常得患者;p２:患者有轻微得临床症状；p3:患者有明显得系统临床症状;p4:患者有轻微得明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术得患者将不能存活;p6：脑死亡得患者。

　 (３)手术持续时间

　 手术风险分级标准根据手术得持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

　 属急诊手术在“ □”打“√”。

　 (4)手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

　 （５）随访:切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写 。

　 二十

　 手术标本管理制度

　１、凡与术中切下得标本,由器械护士交由巡回护士装入合适得标本袋内,由巡回护士核对后填写病历袋标签,注明病人姓名、科室、床号、住院号及标本名称，妥善保存。

　、2，接交面当师医术手与后对核同共士护回巡与士护手洗由，后束结术手ﻩ并在标本登记本上签字,巡回护士在手术患者交接记录单上注明标本名称并签字。

　３、手术标本由手术医师加入 4％甲醛溶液固定并再次核对，项目填写就是否齐全,并在标本登记本上签名后取走标本,由病房护士送病理科。

　、4人专由袋理病入装，后单请申理病好写填士护回巡由,理病速快做需如ﻩ送病理科。

　５、快速病理结果出来后，由病理科打电话通知病理结果,接听诊断报告时,必须在接听记录本上记录时间,报告人姓名，报告结果以及接电电话姓名。

　6、手术中需要做细菌培养或涂片时,应有手术医师事先开好化验 单并记账,标本取下后由专人立即送检; ７、遇有意外情况及时向护士长报告。

　 二十一

　手术室工作防护制度

　手术室安全防护制度

　一、防止接错患者 1、到病房接患者时凭手术患者安全核查表或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位(何侧)及手术时间。

　2、患者接到手术室后，须送到指定手术间,由该室巡回护士第２次核对以上各项。

　3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第 3 次核对以上各项。

　二、防止摔伤患者 1、接送患者出入门边时,注意保护患者头部及手足,防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时,需有人扶住车身,防止滚动摔伤;移动患者至手术床或运送车时,需有人扶住车身,防止滚动摔伤；运送途中,拉上床挡，护送员手推床头,脚在前，头在后以利观察与保持患者搬运患者时,动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

　2、患者(尤其就是小儿、躁动者)躺在手术床等待手术或等待护送时,应有护士床旁守护,必要时上约束带,防止坠床;清醒患者可进行安全知识教育。

　3、全麻诱导期得患者应有人在床旁照顾,注意患者肢体位置,防止挤压撞伤,必要时上约束带。

　4、经常检查接送车性能,保持状态良好,防止接送途中摔伤患者。

　三、防止手术部位错误 1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术,应在手术单上注明何侧并做标示。

　２、在手术开始前,手术者必须核对患者,并按病历记载、Ｘ线片等再次核对手术部位 四、防止用错药 1、使用任何注射药物,应先对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。

　2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问,严禁使用。

　3、用过得空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃,以备查对。

　 4、局麻加肾上腺素时,应事先问明剂量再加药。

　 5、器械台上应有盛局麻得专用杯,以免与其她药物混淆。

　6、执行口头医嘱用药时,要复诵一遍,并及时记录。

　五、防止输错血

　 １、护理员负责取血,每次只能取一名患者所需得血液。

　 2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单就是否一致,防止取错血。

　３、严格查对制度,取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期,做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。

　４、密切观察输血后反应,及时发现异常。

　5、输血后得储血袋放 4℃冰箱保留 24 小时，然后毁形弃之。

　六、防止烫伤、烧伤

　 １、使用热水袋时,要有外套、盖子拧紧,保证不漏水。清醒、能活动得成人,水温为 60～70℃，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为 40~50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层治疗巾,放好后应经常检查。

　2、使用电灼器时,应将接触患者得电极板蘸湿盐水,电极板要平坦,紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏得肌肉丰厚处,防止电极板灼伤患者。患者身体其她部位避免与手术床上得金属部分接触。要正确接好电源。

　3、使用化学药品时,要注意掌握浓度、剂量及方法,避免灼伤黏膜、皮肤。头面部、颈背部手术得消毒时、双眼应涂眼膏、防止消毒液对角膜损伤。

　4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时,若被消毒液浸湿应及时更换,尤其就是小儿,以避免灼伤。七、防止创口感染

　 １、所有手术人员应加强无菌观念,熟练无菌技术,严格执行手术室无菌技术操作常规。

　 ２、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室得人数。手术人员进入手术室后,应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门, 以免尘土飞扬。

　3、手术人员应经常注意自已及她人有无违反无菌技术,发现时应立即纠正。

　４、凡耐高压得手术物品一律采用高压蒸汽灭菌,否则,用低温蒸汽或气体消毒灭菌,不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时,严格按使用说明执行,每次消毒应在盒外注明消毒日期与时间,并签名。

　 5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥,可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

　 6、手术进行中若有可能污染时,应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

　7、先做无菌手术,后做污染手术,有条件时,应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间,以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

　 ８、加强手术技能得培训,尽量缩短手术时间,减少组织创伤。若手术时间超过 6 小时,手术切口周围应加无菌巾。

　 9、施行感染手术得人员,手术后应立即离开手术间。不可随意走动。

　八、防止燃烧、爆炸意外 1、手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

　2、氧气瓶口、压力表上应防油、防火,不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕,应立即关好阀门,保持瓶内压力在４90kpa 以上。

　 ３、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置得安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其她设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口,防止电线短路。

　4、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

　5、加强火警意识教育,熟知主要电闸开关位置,掌握灭火器得正确使用方法,定点放置灭火器材,确保在发生火灾时,能迅速控制险情,保持安全通道畅通无阻。

　九、防止因器械不足或不良造成意外

　1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械,并检查其性能就是否良好、配件就是否齐全、数量就是否充足。

　2、手术开始前,器械护士应再次检查器械就是否正确、适用。发现配件不齐,及时通告巡回护士进...