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  • 工伤申请书,(2)

    时间:2020-09-07 11:45:50 来源:蒲公英阅读网 本文已影响 蒲公英阅读网手机站

    相关热词搜索:工伤 申请书

      工伤申请书 申请人:xxx,性别,男,出生年月:1970 年 9 月 16 日,民族汉,籍贯 xxx 市,住址:湖北省 xxx 市长征路春风巷 47 号,身份证号码:42xxxxxx67018,是 xxx 市动物卫生监督所职工。联系电话 136xxxx31. 被申请人:xxx 市动物卫生监督所,地址:xxx 市 xxx 区虎头山路 5 号。

     法定代表人:xxx,任党总支书记、所长职务联系电话:3605147 请求事项:

     请求依法认定申请人在 2011 年 11 月 3 日受伤为工伤。

     事实与理由:

     申请人 xxx 是 xxx 市动物卫生监督所职工,于 2004 年 7 月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx 于 2011 年 11 月 3 日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人 xxx 头部左额部一长约。5 厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在 xxx 市第一人民医院治疗。诊断为 1、头皮裂伤。

     2 、右手Ⅱ度烧伤。

     3 、全身多处软组织伤。

      4 、脑外伤 反应。住院治疗 54 天,花费医药费 19253 元。后因脑外伤反应强烈于 2012 年 2 月 27 日再次到 xxx 市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费 291.8 元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8 元。

     根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

     为此,特向xxx市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢。此致 申请人(签字)xxx 年月日

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