关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准,基本医疗保险病种目录,基本医疗保险门诊报销,门诊规定病种医疗证

发布时间:2012-06-28 来源: 医疗保险门诊特殊病种

〈关于调整、补充珠海市职工医疗保险制度请示〉的通知》(珠府〔1999〕55号) 4. 《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》(珠劳社函〔2009〕149号) 5. 《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》(珠人社[...

关于印发珠海市社会基本医疗保险门 诊特定病种认定及退出标准(2012 年 12 月修订)的通知 2013-06-14 珠人社〔2012〕332 号 关于印发珠海市社会基本医疗保险 门诊特定病种认定及退出标准 (2012 年 12 月修订)的通知 横琴新区社会事业局,各区(功能区)人力资源社会保障局,市社会保险基 金管理中心,市社会保障(市民)卡管理中心,各门诊病种申报机构: 根据 《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》 (珠劳社函〔2009〕149 号),结合《关于印发珠海市社会基本医疗保险门 诊特定病种认定及退出标准的通知》(珠人社〔2010〕234 号)执行中存在 的问题,经征询病种专家意见,我局对该标准进行了修改和完善,现将修订 后的《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准》予以印发, 并提出以下意见,请遵照执行:

一、门诊病种申报机构 (一)珠海市人民医院。

(二)中山大学附属第五医院。

(三)广东省中医院珠海医院。

(四)珠海市妇幼保健院。

(五)珠海市第二人民医院。 (六)珠海市香洲区人民医院。

(七)遵义医学院第五附属医院。

(八)珠海市斗门区侨立中医院。

(九)珠海市金湾区三灶医院。 (十)珠海市结核病防治所(限结核病)。

(十一)珠海市慢性病防治站(限精神类疾病、多发性肌炎、系统性红 斑狼疮)。

(十二)珠海白云康复医院(限精神类疾病)。 (十三)珠海慈爱精神康复医院(限精神类疾病)。

二、门诊病种资料要求 (一)门诊病种认定涉及的市内检查检验资料以申报机构的检查检验 结果为准(骨关节和骨骺损伤病种除外),申报机构间的检查检验结果可互 认;市外检查检验资料以当地医疗保险定点二级(含)以上医院的检查检验 结果为准。

(二)门诊病种申报机构的检查检验资料应实行信息化管理,并与市 社会保险经办机构联网。

(三)参保人所患的门诊病种在退出时,需重新认定的,所提供的该 病种病历、检查检验等相关就医资料可前溯至退出期满前半年。 三、门诊病种费用支付 (一)中额费用病种的医疗费用自病种审核通过之日起按规定予以支 付。

(二)高额费用病种的医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定 予以支付。其中由中额费用病种转为高额费用病种的,医疗费用自病种审核 通过之日起按高额费用病种规定支付, 原已按中额费用病种规定支付的医疗 费用不予补差。 (三)未成年人除骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医 疗费用外,其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。

(四)参保人所患恶性肿瘤(含恶性血液病,下同)病种退出后重新 认定的,其医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付,自病种 审核通过社保年度起第三个社保年度结束后再次退出。

(五)患恶性肿瘤的参保人,在公立医院门诊发生的放、化疗费用, 经核准后计入发生费用时该社保年度住院累计核准费用, 支付比例按门诊高 额病种报销规定执行。

恶性肿瘤门诊放、 化疗费用支付与恶性肿瘤病种认定、 退出不挂钩。

四、门诊病种定点服务变更 参保人社保年度内出现以下情形的,可凭有关资料到市社会保险经办 机构变更其所选病种结算机构: (一)工作单位或住址变动。

(二)新增病种(如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等)需要到相应 专科医疗机构或高一级医疗机构就诊。

(三)所选病种结算机构被暂停医疗保险服务或被取消医疗保险定点 资格。 五、非门诊病种结算机构购药检查 参保人所选的门诊病种结算机构无相应药品或检查治疗项目,须到市 内其他医疗保险定点医药机构购药或检查治疗的, 可凭门诊病种结算机构出 具的证明,到市社会保险经办机构按规定报销相关医疗费用。 六、血友病病种待遇 (一)未成年人医疗保险“血友病”病种限额从每社保年度 10000 元 提高至每社保年度 40000 元(含自付部分),支付比例不变。

(二)未成年“血友病”病种人员成年后继续按规定参加本市社会基 本医疗保险的, 其病种待遇按未成年人“血友病”病种的限额和支付比例由 其所参险种的统筹基金支付。

(三)对未经过未成年人医疗保险“血友病”病种认定的“血友病” 成年参保人,提供相关病历及近两年相关检查治疗资料,由两名相关病种专 家签名确认,经市社会保险经办机构核准后,其病种待遇按未成年人“血友 病”病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。

七、重型 β -地中海贫血病种待遇 (一)未成年人医疗保险“重型 β -地中海贫血”病种限额从每社保 年度 10000 元提高至每社保年度 25000 元(含自付部分),支付比例不变。

(二)未成年“重型 β -地中海贫血” 病种人员成年后继续按规定参 加本市社会基本医疗保险的,其病种待遇按未成年人“重型 β -地中海贫 血” 病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。

(三)对未经过未成年人医疗保险“重型 β -地中海贫血”病种认定 的“重型 β -地中海贫血”成年参保人,提供相关病历及近两年检查治疗资 料,由两名相关病种专家签名确认,经市社会保险经办机构核准后,其病种 待遇按未成年人“重型 β -地中海贫血” 病种的限额和支付比例由其所参 险种的统筹基金支付。 八、门诊病种退出特殊规定 (一)恶性肿瘤病种达到退出期限,出现带瘤生存、转移或乳腺癌、 前列腺癌需继续内分泌治疗等情形的,可提供相关病历及检查治疗资料,经 市社会保险经办机构核准后,重新按恶性肿瘤病种进行管理。其他病种达到 退出期限须继续治疗的,由两名相关病种专家签名确认,提供相关病历及检 查治疗资料(所提供资料可前溯至退出期满前半年),经市社会保险经办机 构核准后,继续按相应病种管理。

(二)恶性肿瘤(各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌除外)病种自退 出之日起,在 5 个社保年度内(含)继续按以下规定享受待遇:

1.职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保 险参保人按中额病种人员进行管理,享受中额双病种待遇,不设病种药品目 录,所需费用由参保人所参险种统筹基金支付。

2. 未成年人医疗保险参保人因该疾病所发生的门诊核准医疗费用, 由 未成年人医疗保险基金支付 60%,每社保年度支付限额为 5000 元(含自付 部分)。

(三)参保人所患的门诊病种被退出后,出现再发、复发或退出后病 情仍然符合认定标准等情形的,可重新申请认定。

九、本通知自 2013 年 1 月 1 日起执行。

《关于印发珠海市社会基本医 疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》(珠人社〔2010〕234 号)、 《关于进一步明确恶性肿瘤病种管理有关问题的通知》(珠人社〔2011〕82 号)、《关于未成年人医疗保险恶性肿瘤病种管理有关问题的通知》(珠人 社〔2011〕129 号)同时废止。此前相关规定与本通知不一致的,以本通知 为准。 珠海市人力资源和社会保障局 2012 年 12 月 26 日 珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准 (2012 年 12 月修订) 职工医疗保险部分 一、结核病(活动型) (一)肺结核 符合第 1~3 项中任 1 项;或符合第 4 项和 5、6、7 任一项;或符合第 4、8、9 项;或符合第 5~9 项中任 3 项:

1.痰涂片抗酸染色(萋-尼氏染色法)显微镜检查阳性或/和痰培养结 核分支杆菌生长阳性。

2.支气管肺泡灌洗液(BALF)检出抗酸杆菌或/和培养结核分支杆菌生 长阳性。

3.支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。

4.典型肺结核临床症状或胸部影像学表现。

5.抗结核治疗有效。

6.临床可排除其他非结核性肺部疾患。

7.结核菌素(PPD 5TU)皮肤试验强阳性或≥15mm;或血清抗结核抗体 阳性。

8.痰结核菌 PCR 加探针检测呈阳性。

9.肺外组织病理证实结核病变。

(二)肺外结核 符合第 1 项;或符合第 2 项及 5、6、8、10 至少一项;或第 3~9 项中 任 3 项:

1.肺外病变组织中查出结核杆菌或/和结核病病理改变。 2.典型的肺外器官结核临床症状或影像学表现。

3.肺外器官结核菌 PCR 加探针检测呈阳性。

4.同时存在肺结核的组织病理证实结核病变。

5.结核菌素(PPD 5TU)皮肤试验强阳性或≥15mm;或血清抗结核抗体 阳性。

6.抗结核治疗有效。

7.结核病接触史或肺结核病史。

8.腔液腺苷脱氢酶(ADA)>45u/L、腔液 ADA/血清 ADA 比值>1。

9.临床可排除其他非结核性疾患。

10.腔液常规及生化检查符合结核性渗出液改变。

常见的肺外结核有:结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿 生殖系统结核、颈淋巴结结核和腹腔结核等。

退出:自病种认定之日起第 3 个社保年度结束后退出。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 二、慢性阻塞性肺疾病 同时符合(一)、(二),或同时符合(一)、(三): (一)有咳嗽、咳痰、呼吸困难症状以及 COPD 危险因素接触史。

(二)肺功能检查:使用支气管扩张剂后 FEV1/ FVC<70%及 FEV1<80% 预计值。

(三)不能耐受肺功能检查者,需同时符合下述 1、2 两项:

1.胸部影像学检查提示肺气肿直接或间接征象。

2.血气分析报告(下述 2 项之一):

(1)PaO2(氧分压)<60mmHg,伴或不伴有 PaCO2(二氧化碳分压)> 50 mmHg。或吸氧条件下 PaO2(氧分压)>60mmHg,伴有 PaCO2(二氧化碳分 压)>50 mmHg。

(2)吸氧条件下氧合指数<300 mmHg(氧合指数= PaO2/Fi O2)。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 三、高血压(合并靶器官损害) 凭 3 次以上不同日期测血压≥140/90mmHg、 近 6 个月内正在使用抗高血 压药物治疗的病史资料,或二级及以上医院诊断高血压的出院小结及以下 6 项之一认定:

(一)左心室肥厚(超声心动图报告)。

(二)左心室腔扩大(超声心动图报告):男>60mm,女>55mm(正常 男 55mm、女 50 mm 以下)。

(三)颈动脉超声显示有动脉粥样斑块。

(四) 血清肌酐升高 (下述 2 项之一, 至少有 3 次不同日期的检查结果, 且≥3 个月):

1.男性>133μ mol/L,女性>124μ mol/L(苦味酶法,正常参考值:

男性 115~133 μ mol/L,女性 107~124 μ mol/L)。

2.男性>115μ mol/L,女性>85μ mol/L(肌氨酸氧化酶法,正常参考 值:男性 49~115μ mol/L,女:42~85μ mol/L)。

(五)微量白蛋白尿(至少有 3 次不同日期的检查结果,且≥3 个月):

>300 mg/24h(正常参考值:30~300 mg/24h),或白蛋白/肌酐比值:男 性≥22 mg/g,女性≥31 mg/g。

(六)合并脑梗死(含腔隙性脑梗死)或脑出血:头颅 CT 或 MRI 报告。

备注:1.检查检验项目须提供近 2 年资料。2.属慢性肾脏病继发高血压 的,不再另行认定高血压病种。 四、冠心病 (一)心肌梗死 凭诊断为心肌梗死的出院小结及 1~3 项中的任 2 项,或第 4 项认定: 1.急性心肌梗死的相关临床表现:如胸前区或胸骨后疼痛,具体表现 为胸闷、压迫感、闷痛、紧缩感或烧灼感等。可以发生心律失常、低血压和 休克、急性心力衰竭。

2.心电图的特征性改变和动态变化(任 1 项,每项至少有 2 次不同日 期的检查结果,且至少有 1 次显示为特征性改变):

(1)ST 段抬高性心肌梗死:ST 段抬高呈弓背向上型,或宽而深的 Q 波 (病理性 Q 波)、T 波倒臵。

(2)非 ST 段抬高性心肌梗死:无病理性 Q 波,有普遍性 ST 段压低≥ 0.1mV,或有对称性 T 波倒臵。部分患者无病理性 Q 波,也无 ST 段变化,仅 有 T 波倒臵改变。

(3)住院床边心电图检查结果为“急性心肌梗死”。

3.实验室检查(至少有 2 次不同日期的检查结果,且至少有 1 次显示 为增高):血心肌坏死标记物增高并呈动态变化(肌钙蛋白 I 或 T,或肌酸 激酶同功酶 CK-MB)。

4.已施行冠状动脉内支架植入术的。

(二)心绞痛 凭诊断为心绞痛的出院小结及以下 1 加 2,或 1 加 3,或 4 认定:

1.心绞痛症状,例如典型的发作性胸痛。

2.无创检查(任 2 项):

(1)心电图(或 24 小时动态心电图)表现缺血性 ST-T 变化。 (2)运动平板心电图试验阳性(缺血性 ST-T 变化)。

(3)放射性核素心肌显像(含负荷试验):缺血性变化。

3.冠状动脉造影或CT冠状动脉三维成像检查诊断冠心病:一支或多 支冠状动脉管腔狭窄程度 50%(含)以上。

4. 已施行冠状动脉内支架植入术的。

备注:1.检查检验项目须提供近 2 年资料(冠状动脉造影及CT冠状动 脉三维成像检查结果除外)。2.符合心绞痛或心肌梗死认定标准的其它类型 冠心病也可认定冠心病病种。 五、心脏瓣膜病 (一)二尖瓣狭窄 符合以下 3 项之一:

1.至少 2 次不同日期以上超声心动图诊断中度(含中度)以上二尖瓣 狭窄:

具有二尖瓣狭窄的特征性改变, 二尖瓣口面积≤1.5cm2 或左心房扩大。

2.经皮球囊二尖瓣成形术后。

3.外科治疗手术(如闭式或直视分离术,人工瓣膜臵换术)后。

(二)二尖瓣关闭不全 同时符合以下 1、2,或符合 3:

1.心尖区 3/6 级以上(含 3/6 级)收缩期杂音。

2.至少 2 次不同日期以上超声心动图诊断(同时具备 2 项):

(1)二尖瓣关闭不全:常见病因有风湿性心脏病、二尖瓣环退行性变 和瓣环钙化、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、先天性心脏病、冠心病等。

(2)左心房左心室扩大。

3.外科治疗手术(如人工瓣膜修补术或臵换术)后。

(三)主动脉瓣狭窄 同时符合以下 1、2,或符合 3,或符合 4:

1.主动脉瓣区收缩期喷射性杂音。

2.至少 2 次不同日期以上超声心动图诊断(同时具备 2 项):

(1)主动脉瓣狭窄:常见病因有风湿性心脏病、先天性畸形、退行性 老年钙化等。

(2)左心室肥厚。

3.外科治疗手术(如人工瓣膜臵换术)后。

4.经皮球囊主动脉瓣成形术后。

(四)主动脉瓣关闭不全 符合以下 2 项之一: 1.至少 2 次不同日期以上超声心动图诊断(同时具备 2 项):

(1)主动脉瓣关闭不全:常见病因有风湿性心脏病、感染性心内膜炎、 先天性畸形、主动脉瓣粘液样变性、马方综合症等。

(2)左心室扩大。

2.外科治疗手术(如人工瓣膜臵换术或修补术)后。

(五)三尖瓣关闭不全 符合以下 2 项之一:

1.至少 2 次不同日期以上超声心动图诊断(同时具备 2 项):

(1)三尖瓣关闭不全:常见功能性三尖瓣关闭不全。

(2)右心室右心房扩大。

2.外科治疗手术(如人工瓣环成形术或人工瓣膜臵换术)后。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 六、心肌疾病 (一)扩张型心肌病 同时符合以下 2 项,且除外各种病因明确的器质性心脏病: 1.胸部 X 线:心影增大,心胸比>50%,肺淤血。

2.至少 2 次不同日期以上超声心动图:心腔扩大,以左心室扩大显著, 室壁运动普遍减弱。

(二)肥厚型心肌病 同时符合以下 1、2,或同时符合 1、3:

1.排除高血压、主动脉瓣狭窄、先天性心血管病等。

2.至少 2 次不同日期以上超声心动图:显示室间隔的非对称性肥厚。

舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3。心肌肥厚也可以局限于心尖部。

3.心导管检查和心血管造影:左心室舒张末期压上升。有梗阻者在左 心室腔与流出道间有收缩期压差,心室造影显示左心室腔变形,呈香蕉状、 犬舌状、纺锤状。

(三)特异性心肌病 有明确病因,如缺血性心肌病,酒精性心肌病,同时符合以下 2 项:

1.胸部 X 线:心影增大,心胸比>50%,肺淤血。

2.至少 2 次不同日期以上超声心动图:心室腔扩大,室壁运动普遍减 弱。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 七、慢性心力衰竭 符合美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级(含Ⅱ级)以上,或 心力衰竭分期达 C、D 期。需要提供近半年有关基础心脏病和心力衰竭的症 状、体征、检查及诊断治疗的门诊、住院治疗的详细完整的病历资料,且符 合以下 4 项之一:

(一)左心室射血分数(EF):超声心动图、放射性核素、左心室造影 检查 EF<0.40(任 1 项,若采用超声心动图测量 EF,应有 2 次不同日期以 上的检查结果)。

(二)X 线胸片:心脏明显增大(心胸比>0.5),同时伴典型肺淤血 或肺水肿表现。

(三)有创性血流动力学检查:肺小动脉楔压(PCWP)≥18mmHg 或/和 心脏指数(CI)<2.5L/min.m2。

(四)心脏再同步化治疗(CRT)后。 八、心律失常 凭出院小结及心电图或动态心电图检查结果认定:

(一)原有基础心脏疾病,发生频发、或多源、或多形、或成对室性早 搏,或非持续性室性心动过速。常见基础心脏疾病(任 1 项):冠心病(含 心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等),心肌病(含特异性心肌病),心肌 炎,高血压,风湿性心瓣膜病,先天性心血管病,慢性肺源性心脏病等。

(二)发生下列心律失常(任 1 项):

1.慢性心房颤动(含心房扑动):至少 2 次间隔≥3 个月的心电图显 示心房颤动(含心房扑动)。

2.持续性室性心动过速。

3.心室颤动或心脏骤停幸存者。

4.植入型心律转复除颤器(ICD)臵入术后。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 九、慢性肾脏病 符合(二)或(三)或(四),可伴有或不伴有(一):

(一)临床表现:浮肿、高血压、贫血、纳差、乏力、夜尿多等症状≥ 3 个月。

(二)尿液检查(符合以下 3 项之一,每项至少有 3 次不同日期的检查 结果,且间隔≥3 个月):

1.尿蛋白定性“+”以上或尿蛋白/尿肌酐>200mg/dl。

2.血尿:尿检中红细胞≥3 个/HP,尿检异常红细胞﹥80%。 3.尿渗透压持续性<600mOsm/Kg H2O(要求 12 小时禁水)。

(三) 肾功能检查 (至少有 3 次不同日期的检查结果, 且间隔≥3 个月) :

男性>133 μ mol/L、女性>106 μ mol/L(苦味酶法)或男性>115μ mol/L、 女性>85μ mol/L(肌氨酸氧化酶法)。

(四)肾脏病理学有慢性改变证据(如:肾小管间质纤维化,肾小球萎 缩、塌陷等)。

备注:1.检查检验项目须提供近 2 年资料(肾脏病理学慢性改变证据除 外)。2.糖尿病并发的肾脏病不再另行认定慢性肾脏病病种。 十、脑血管病 (一)脑梗死(含脑血栓形成和脑栓塞) 同时符合以下 2 项: 1.头颅计算机断层扫描(CT)或头颅磁共振(MRI)检查 发现梗死灶。

2.发病时有局灶性神经功能缺损的症状或体征。 (二)脑出血(含脑出血和蛛网膜下腔出血) 同时符合 1、3 或同时符合 2、3,须排除外伤性因素引起:

1.头颅 CT 或头颅 MRI 检查发现出血灶。 2.腰穿证实蛛网膜下腔出血。

3.出现局灶性神经功能缺损症状或体征。

退出:自病种认定之日起第 3 个社保年度结束后退出。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 十一、糖尿病 在排除急性感染、创伤或其他应激情况下,同时符合(一)、(二)或 符合(一)、(三):

(一)同时符合 1~3 中任 2 项或至少有 2 次不同日期的血浆血糖符合 其中任 1 项:

1.空腹血糖≥7mmol/L (126mg/dl)。

2.餐后 2 小时(或随机) 血糖≥11.1 mmol/L (200mg/dl)。

3. 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 2 小时血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dl) 。

(二)HbA1c(糖化血红蛋白)符合以下任一项:

1.病程≥1 年[以血糖检测符合(一)项其中之一指标时起算],HbA1c ≥6.5%。

2.病程<1 年[以血糖检测符合(一)项其中之一指标时起算],HbA1c ≥7.5%。

(三)符合下列 2 项之一:

1.糖尿病眼底病变:Ⅲ期(含)以上。

2.糖尿病肾病:Ⅳ期(含)以上。

备注:1.检查检验项目须提供近 2 年资料。2.糖尿病眼底病变Ⅰ期:视 网膜有微动脉瘤或并有小出血点(+)极少量,易数,(++)较多,不易数; Ⅱ期:视网膜有黄白“硬性渗出”或并有出血斑(+)极少量,易数,(++) 较多,不易数;Ⅲ期:视网膜有白色"软性渗出"或并有出血斑(+)极少量, 易数,(+ +)较多,不易数增殖型;Ⅳ期:视网膜有新生血管和/或玻璃体 出血;Ⅴ期:视网膜有新生血管和纤维增殖;Ⅵ期:视网膜有新生血管和纤 维增殖并发现网膜脱离。3.糖尿病肾病Ⅳ期标准(需至少 2 次不同日期的检 验结果):常规方法测定尿蛋白持续阳性,尿蛋白定量≥0.5g/24h,或尿白 蛋白排泄量>300mg/24h,或尿白蛋白的排泄率>200?g/ min,或尿微量白 蛋白肌酐比值>25mg/mmol,并排除其他可能的肾脏疾病。 十二、多发性硬化 同时符合以下 3 项:

(一)中枢神经系统多发性病灶和体征。

(二)缓解和复发的病程,有 2 次或 2 次以上发作。 (三)诱发电位、CT 和 MRI 显示多发性病灶。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 十三、重症肌无力 同时符合以下 4 项:

(一)受累骨骼肌呈病态疲劳,具有波动性和晨轻暮重的特点。

(二)疲劳试验阳性,抗胆碱酯酶药物试验阳性。

(三)神经重复电刺激检查阳性。

(四)抗胆碱酯酶药物治疗有效或部分有效。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 十四、帕金森病和帕金森综合症(震颤麻痹) 同时符合以下 4 项:

(一)缓慢进行性病程。

(二)四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍)中 至少具备 2 项,前 2 项至少具备其中之一。

(三)症状对称或不对称。

(四)按中国帕金森病治疗指南治疗有效或部分有效。 十五、多发性肌炎(含皮肌炎) 同时符合 1 至 4 项(皮肌炎同时符合 1 至 5 项):

(一)典型的对称性近端肌无力表现(个别病人呈非对称性)。

(二)肌酶谱升高(尤以血 CK 增高为主)。

(三)肌电图示肌源性损害。

(四)肌活检异常。

(五)具有特征性皮肤改变。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 十六、系统性红斑狼疮 符合以下(一)至(十一)中 4 项或 4 项以上,但应排除感染性疾病、 肿瘤或其他风湿性疾病。

(一)颧部红斑 (二)盘状红斑 (三)光过敏 (四)口腔溃疡 (五)多关节炎 (六)浆膜炎 1.胸膜炎 2.心包炎 遍及颧部的扁平或高出皮肤表面的固定性红斑。

隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞。

日光照射引起皮肤过敏。

口腔或鼻咽部无痛性溃疡。

非侵蚀性关节炎,累及 2 个或 2 个以上的外周关节。

具备下述 2 项之一: 胸膜摩擦音或胸腔积液。

心包摩擦音或心包积液。

具备下述 2 项之一: (七)肾脏病变 1.尿蛋白>0.5g/24h 或持续尿蛋白定性≥(+++)。

2.管型 可为红细胞、颗粒管型或混合管型。

具备下述 2 项之一: (八)神经系统异常 1.癫痫发作。

2.精神症状。

(九)血液系统异常 具备下述 4 项之一: 1.贫血或伴网织红细胞增多。 2.白细胞减少﹤4×10 /L。

3.血小板减少﹤100×109/L。

4.二系或三系同时减少。

(十)免疫学异常 具备下述 3 项之一: 9 1.抗 dsDNA 抗体阳性。

2.抗 Sm 抗体阳性(含 SmD1)。

3.抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续 6 个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。

(十一)抗核抗体(ANA)阳性。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 十七、类风湿性关节炎 符合以下(一)至(七)项中的 4 项或 4 项以上,其中(一)至(四) 项至少持续 6 周。

(一)晨僵 关节及其周围晨僵持续至少 1 小时。 (二)3 个或 3 个以上关节区的关节炎。

(三)手关节炎 腕、掌指、近端指间关节中,至少一个区域肿胀。 (四)对称性关节炎 (五)类风湿结节 同时累及左右两侧相同的关节区。

位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节。 (六)血清类风湿因子阳性或抗 CCP 阳性。

(七)X 线改变 前后位手和腕 X 线有典型的类风湿关节炎改变,包括 骨侵蚀或关节局限性脱钙。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 十八、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化) 同时符合以下 4 项:

(一)慢性进程。

(二)表现肌无力或肌萎缩,伴或不伴有肌束震颤。

(三)上下运动神经元受累征象,无感觉障碍。

(四)典型神经源性改变肌电图(近 2 年资料)。 十九、强直性脊柱炎 符合放射学标准和 1 项(或 1 项以上)临床标准者。

(一)临床标准:

1.腰痛、晨僵 3 个月以上,活动改善,休息无改善。

2.腰椎额状面和矢状面活动受限。

3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

(二)放射学标准(近 2 年资料):双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关 节炎。

备注:骶髂关节 X 线改变。0 级:正常骶髂关节; I 级:可疑或极轻 微的骶髂关节炎; II 级:轻度骶髂关节炎(关节边缘模糊,近关节区域硬 化,关节间隙轻度变窄);III 级:中度骶髂关节炎(关节边缘明显模糊, 近关节区域硬化,关节间隙明显变窄,骨质破坏明显);IV 级:骶髂关节 融合或完全强直,伴或不伴硬化。 二十、癫痫 同时符合(一)、(二)或符合(三):

(一)发作时的临床表现为反复发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢 神经系统功能失常,可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功 能障碍或兼而有之。

(二)抗癫痫治疗有效(提供治疗时间 3 个月以上的相关病历及治疗资 料)。

(三)脑电图特征(近 2 年资料) 脑电图是诊断癫痫重要的客观指标 之一。发作期脑电图有明确的痫性放电,发作间期脑电图部分患者有痫性放 电。

退出:自病种认定之日起第 4 个社保年度结束后退出。 二十一、慢性肝炎(中度及以上) 符合(一)、(二)、(三),或符合(一)、(四),或符合(一)、 (五),或符合(一)、(六):

(一)慢性肝炎病史≥6 个月。

(二)临床症状、体征:可反复出现乏力、纳差、腹胀、尿黄、肝区不 适或黄疸等,可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣,肝区叩击痛阳性。

(三)以下生化指标之一:

1.血清 ALT 大于正常 2 倍以上(至少 2 次不同日期、间隔大于 1 个月 的检验结果)或治疗间隔 1 个月血清 ALT 仍异常者。

2.总胆红素≥正常 2 倍以上。

3.白蛋白﹤35g。

4.凝血酶原活动度﹤70%。 5.胆碱酯酶≤5400u/L(酶法,正常参考值:5400~12000 u/L)。(采 用金标法的,胆碱酯酶<30 u/L,正常参考值:30~80u/L)。

6.电泳 γ 球蛋白>21%。

(四)B 超检查:可见肝内光点回声增粗,且肝脏或脾脏轻度肿大。

(五)肝组织病理学检查:≥G2 或≥S2。

(六)HCVRNA 阳性或≥500IU/ml。

退出:自病种认定之日起第 3 个社保年度结束后退出(其中肝组织病理 学检查≥G2 或≥S2 的自病种认定之日起第 6 个社保年度结束后退出)。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 二十二、克罗恩病 符合以下(一)、(二)、(三)及(四)、(五)、(六)之一,或 符合(四)及(一)、(二)、(三)中的 2 项,须先排除有关疾病,尤其 肠结核。肠镜为必须检查项目(近 2 年资料)。

(一)非连续性或区域性肠道病变。

(二)肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡。

(三)全层性炎症性肠道病变,伴有肿块或狭窄。 (四)粘膜组织学检查,以下 8 项符合其中 3 项:

1.非干酪性肉芽肿。

2.阿弗他溃疡。

3.裂隙状溃疡。

4.固有膜慢性炎性细胞浸润、腺窝底部和粘膜下层淋巴细胞聚集。

5.粘膜下层增宽。

6.淋巴管扩张。

7.神经节炎。

8.隐窝结构大多正常,杯状细胞不减少。

(五)裂沟或瘘管。

(六)肛门病变,有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。 二十三、溃疡性结肠炎 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠 炎及结肠 Crohn 病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,符合以 下(二),或符合(四),或符合(一)和(三)3 项中任 1 项(在不能行 结肠镜检查的患者): (一)临床表现 有持续或反复发作的腹泻,伴腹痛、粘液脓血便、里 急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表 现。体检可有发热、脉速和失水的表现,左下腹或全腹常有压痛,伴肠鸣音 亢进,触及变硬的肠管。有肠扩张者常有腹胀、腹部膨隆和腹部压痛。

(二)结肠镜检查(3 项中任 1 项) 弥漫性分布,表现为:

1.粘膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物 附着,亦常见粘膜粗糙,呈细颗粒状。

2.病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。

3.慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或皱襞消失,呈管状肠腔、假 息肉及桥形粘膜等。

(三)钡餐灌肠检查 主要改变为:

病变多从直肠开始,呈连续性、 1.粘膜粗乱或/和颗粒状改变。

2.肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损。

3.肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。

(四)病理学检查结果。

退出:自病种认定之日起第 3 个社保年度结束后退出。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 二十四、精神类疾病 (一)精神分裂症 至少具有下列 2 项以上症状,且并非继发于意识障碍、智能障碍、情感 高涨或低落的基础上;病情严重至无自知力,或有社会功能严重受损,或无 法进行有效交谈,持续时间超过 1 个月。

1.反复出现的言语性幻听。

2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容 贫乏。

3.思想被插入、被撤走、被播散,思维中断或强制性思维。

4.被动、被控制,或被洞悉体验。

5.原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想。

6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作。

7.情感倒错,或明显的情感淡漠。

8.紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为。

9.明显的意志减退或缺乏。

(二)偏执性精神障碍 病情严重至无自知力,或有社会功能严重受损,并持续超过 3 个月。症 状表现必须有系统妄想, 内容较固定, 并有一定的现实性, 可以表现为被害、 嫉妒、夸大、疑病,或钟情等内容的妄想。

(三)心境障碍(情感性精神障碍) 1.双相障碍 目前发作符合下列 A、B 两项之一,同时以前有相反的临床相或混合性发 作(如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作),排除其他疾病所致。

A.躁狂发作 以情绪高涨或易激惹为主,同时至少符合以下 3 项症状(若单纯以易激 惹为主,至少需符合 4 项),并持续超过 1 周,社会功能严重受损,其贝克 -拉范森躁狂量表(BRMS)评分曾≥15 分:

(1)注意力不集中或随境转移。

(2)语量增多。

(3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体 验。

(4)自我评价过高或夸大。

(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和 活动。

(6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等)。

(7)睡眠需要减少。

(8)性欲亢进。 B.抑郁发作 以心境低落为主,同时具有下列至少 4 项,且持续超过 2 周,社会功能 受损, 给本人造成痛苦或不良后果, 其汉密尔顿抑郁量表 (24 项) (HAMD-24) 评分曾≥27 分:

(1)兴趣丧失、无愉快感。

(2)精力减退或疲乏感。

(3)精神运动性迟滞或激越。

(4)自我评价过低、自责,或有内疚感。

(5)联想困难或自觉思考能力下降。

(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。

(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多。

(8)食欲降低或体重明显减轻。

(9)性欲减退。

2.重度抑郁 符合下列 3 项典型症状及至少 4 项其他症状, 其中某些症状达到严重程 度,除了在极有限的范围内,几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动; 并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵等精神病性症状。妄想一般涉及自罪、贫 穷或灾难迫在眉睫的观念,患者自认对灾难降临负有责任。听幻觉常为诋毁 或指责性的声音;嗅幻觉多为污物腐肉的气味。严重的精神运动迟滞可发展 为木僵。病程持续至少 2 周。 A.典型症状:

①心境低落。

②兴趣和愉快感丧失。

③精力不济或疲劳感。

B.其他症状:

①集中注意和注意的能力降低。

②自我评价低。

③自罪观念和无价值感。

④认为前途暗淡悲观。

⑤自伤或自杀的观念或行为。

⑥睡眠障碍。

⑦食欲下降。 (四)分裂情感性精神病 同时符合分裂症和心境障碍之躁狂或抑郁发作的症状标准。

(五)强迫症 具有下列 2 组症状之一或者混合出现至少超过 3 个月,并可反复出现, 病人认为没有意义,并感到不快,甚至痛苦,因此试图抵抗,但不能奏效, 社会功能受损,其 Yale-Brown 强迫症状量表曾≥16 分,曾使用足量的≥3 种不同化学结构抗强迫药物,每种药物使用≥8 周,疗效不明显(提供相关 病历及治疗资料),回顾性评分 Yale-Brown 表减分率≤25%:

1.以强迫思想为主,包括强迫观念、回忆或表象,强迫性对立观念、 穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。

2.以强迫行为(动作)为主,包括反复洗涤、核对、检查,或询问等。

退出(精神类疾病):自病种认定之日起第 5 个社保年度结束后退出。 二十五、骨髓纤维化 符合(五)加其他任 2 项:

(一)脾明显肿大。

(二)外周血象出现幼稚粒细胞或/和有核红细胞,有数量不一的泪滴 状红细胞,病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少。

(三)骨髓多次“干抽”或呈“增生低下”。

(四)脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。

(五)骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 二十六、再生障碍性贫血 同时符合以下 3 项:

(一)全血细胞减少,网织红细胞比例减少,淋巴细胞比例相对增高。

(二)骨髓多部位增生减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨 髓小粒空虚, 有条件者做骨髓活检, 可见造血组织均匀减少, 脂肪组织增加。

(三)除外引起全血细胞减少的其他疾病。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 二十七、肝硬化(失代偿期) 符合条件(一)至(四),或符合(三)、 (五),或符合(三)、 (六):

(一)有关病史:乙型、丙型、丁型肝炎病毒感染,长期大量饮酒,非 酒精性脂肪性肝炎,胆汁淤积,肝静脉回流受阻(慢性充血性心力衰竭、缩 窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征,肝小静脉闭塞病),遗传代谢性疾病(肝 豆状核变性、血色病、a1-抗胰蛋白酶缺乏症等),长期接触工业毒物或药 物,自身免疫性肝炎,血吸虫感染等。

(二)门静脉高压 符合以下 3 项之一: 1.门体侧支循环开放:食道胃底静脉曲张(X 线、内镜、CT)或痔核 或腹壁静脉扩张。

2.脾肿大及脾功能亢进:红细胞、白细胞同时减少或血小板减少,出 血倾向及贫血。

3.腹水:腹胀,移动性浊音阳性或影像学提示有腹水者。

(三)肝功能试验指标异常 符合以下 6 项之一: 1.ALT、AST、 GGT、ALP 其中 2 项(含 2 项)以上高于正常值上限。

2.白蛋白﹤35g/L,或球蛋白升高、白蛋白/球蛋白﹤1。

3.凝血酶原时间延长。

4.总胆红素升高。

5.透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(IV-C)、层 连蛋白(LN)其中 2 项(含 2 项)以上升高。

6.总胆固醇(酯)降低。

(四)B 超、CT、MRI 提示肝硬化改变。

(五)肝组织病理学检查:≥S4。

(六)腹腔镜下有肝硬化表现。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料(脾切除术者肝功能试验指标可 提供术前资料)。 二十八、慢性肾功能衰竭 同时符合(一)、(二):

(一)慢性肾脏病史≥1 年。病史不足 1 年的,须提供以下资料:

1.臵管造瘘的手术记录。

2.连续腹膜透析或血液透析治疗>3 个月的资料。

(二)Scr≥442μ mol/L(至少 2 次不同日期、间隔大于 3 月的检验结 果,近 2 年资料)。 二十九、恶性肿瘤(含恶性血液病) (一)恶性肿瘤(含脑胶质瘤 2 级及以上) 凭以下 2 项之一认定:

1.病理诊断报告。

2.没有病理诊断的应附相关病历资料及临床诊断报告,包括影像学和/ 或肿瘤标记物报告(须两位病种专家确认诊断)。

退出:各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌自确诊之日起第 2 个社保年度 结束后退出;其余恶性肿瘤自确诊之日起第 3 个社保年度结束后退出。

(二)恶性血液病 1.急性白血病 根据骨髓报告结果。

<!--[if !supportLists]-->2.<!--[endif]-->慢性骨髓增生性疾病 (1)慢性髓系白血病(CML) 根据骨髓报告结果。

(2)真性红细胞增多症 ①、②必备,加③~⑤中任 1 项或加⑥~⑨中任 2 项:

①治疗前红细胞量大于正常平均值的 25%,或红细胞计数男> 6.5×1012/L,女>6.0×1012/L,或血红蛋白量男>185g/L,女>165g/L。

②无继发性红细胞增多的原因存在,动脉血氧饱和度≥92%。

③脾大。

④骨髓细胞有非费城染色体或 BCR-ABL 基因的克隆性遗传异常。

⑤体外培养有内生性红细胞集落形成。

⑥血小板>400×109/L。

⑦白细胞>12×109/L。 ⑧骨髓活检示全髓细胞增生,以红系和巨核系为主。

⑨血清促红细胞生成素偏低。

(3)原发性血小板增多症 血小板持续>600×109/L,骨髓以巨核系增生为主,排除继发性血小板 增多症、骨髓增生异常综合征与其他骨髓增生性疾病。

退出:自确诊之日起第 3 个社保年度结束后退出。

备注:恶性血液病包含所有恶性血液病,其中未制订相关病种认定标准 的,需提供相关病历及检查治疗资料并由二名相关病种专家签名确认后,经 市社会保险经办机构核准后,按恶性肿瘤(含恶性血液病)病种管理。 三十、造血干细胞移植术后第一年 1 年内有恶性血液病、再生障碍性贫血、地中海贫血、自身免疫性疾病 所致造血干细胞移植手术史。

退出:自手术之日起第 2 个社保年度结束后退出。

备注:退出后变更为术前病种进行管理。 三十一、肾移植术后 凭肾移植手术住院期间的出院小结,同时符合(一)、(二)、(三) 或(一)、(二)、(四)认定:

(一)肾移植手术相关记录。

(二)有肾移植手术切口。

(三)肾脏影像学检查结果显示有移植肾。

(四)使用抗排斥药物:提供近 2 年抗排斥药物血药浓度检测报告单 (至少两次不同日期、间隔大于一周的检测记录)。 三十二、肝移植术后 凭肝移植手术住院期间的出院小结及以下 3 项认定:

(一)肝移植手术相关记录。

(二)有肝移植手术切口。

(三) 使用抗排斥药物:

提供近 2 年抗排斥药物血药浓度检测报告单 (至 少两次不同日期、间隔大于 1 周的检测记录)。

未成年人医疗保险部分 一、骨关节和骨骺损伤第一年 提供相关病历资料及 X 线片或 CT 扫描、MRI 明确有骨折征象。

退出:自确诊之日起第 2 个社保年度结束后退出。 二、结核病(活动型) (一)肺结核 符合第 1~3 项中任 1 项;或符合第 4 项及 5、6、7 任一项;或符合第 4、8、9 项;或符合第 5~9 项中任 3 项。

1.痰涂片抗酸染色(萋-尼氏染色法)显微镜检查阳性或/和痰培养结 核分支杆菌生长阳性。

2.支气管肺泡灌洗液(BALF)检出抗酸杆菌或/和培养结核分支杆菌生 长阳性。

3.支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。

4.典型肺结核临床症状或胸部影像学表现。

5.抗结核治疗有效。

6.临床可排除其他非结核性肺部疾患。 7.结核菌素(PPD 5TU)皮肤试验强阳性或≥15mm;或血清抗结核抗体 阳性。

8.痰结核菌 PCR 加探针检测呈阳性。

9.肺外组织病理证实结核病变。

(二)肺外结核 符合第 1 项;或符合第 2 项及 5、6、8、10 至少一项;或第 3~9 项中 任 3 项:

1.肺外病变组织中查出结核杆菌或/和结核病病理改变。

2.典型的肺外器官结核临床症状或影像学表现。

3.肺外器官结核菌 PCR 加探针检测呈阳性。

4.同时存在肺结核的组织病理证实结核病变。

5.结核菌素(PPD 5TU)皮肤试验强阳性或≥15mm;或血清抗结核抗体 阳性。

6.抗结核治疗有效。

7.结核病接触史或肺结核病史。

8.临床可排除其他非结核性疾患。

9.腔液腺苷脱氢酶(ADA)>45u/L、腔液 ADA/血清 ADA 比值>1。

10.腔液常规及生化检查符合结核性渗出液改变。 常见的肺外结核有:结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿 生殖系统结核、颈淋巴结结核和腹腔结核等。

退出:自病种认定之日起第 3 个社保年度结束后退出。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 三、癫痫 同时符合(一)、(二),或符合(三):

(一)发作时的临床表现为反复发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢 神经系统功能失常,可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功 能障碍或兼而有之。

(二)抗癫痫治疗有效(提供治疗时间 3 个月以上的相关病历及治疗资 料)。

(三)脑电图特征(近 2 年资料) 脑电图是诊断癫痫重要的客观指标 之一。发作期脑电图有明确的痫性放电,发作间期脑电图部分患者有痫性放 电。

退出:自病种认定之日起第 4 个社保年度结束后退出。 四、精神类疾病 (一)精神分裂症 至少具有下列 2 项以上症状,且并非继发于意识障碍、智能障碍、情感 高涨或低落的基础上;病情严重至无自知力,或有社会功能严重受损,或无 法进行有效交谈,持续时间超过 1 个月。

1.反复出现的言语性幻听。

2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容 贫乏。

3.思想被插入、被撤走、被播散,思维中断或强制性思维。

4.被动、被控制,或被洞悉体验。

5.原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想。

6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作。

7.情感倒错,或明显的情感淡漠。

8.紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为。

9.明显的意志减退或缺乏。

(二)创伤后应激障碍 在创伤性事件(或处境)发生 6 个月内,同时符合以下 4 项至少超过 3 个月,并致使其社会功能受损,汉密尔顿焦虑量表(HAMA)曾≥21 分,或 汉密尔顿抑郁量表(24 项)(HAMD-24)曾≥27 分,或简明精神病量表(18 项)(BPRS-18)曾≥35 分:

1. 遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境 (如天灾人祸) 。

2.反复重现创伤性体验(病理性重现),并至少有下列 1 项:

(1)不由自主地回想受打击的经历。

(2)反复出现有创伤性内容的恶梦。

(3)反复发生错觉、幻觉。

(4)反复发生触景生情的精神痛苦,如目睹死者遗物、旧地重游,或 周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应,如心悸、出汗、面 色苍白等。

3.持续的警觉性增高,至少有下列 1 项:

(1)入睡困难或睡眠不深。

(2)易激惹。

(3)集中注意困难。

(4)过分地担惊受怕。

4.对与刺激相似或有关的情境回避,至少有下列 2 项:

(1)极力不想有关创伤性经历的人与事。

(2)避免参加能引起痛苦回忆的活动,或避免到会引起痛苦回忆的地 方。 (3)不愿与人交往、对亲人变得冷淡。

(4)兴趣爱好范围变窄,但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣。

(5)选择性遗忘。

(6)对未来失去希望和信心。

(三)心境障碍(情感性精神障碍) 1.双相障碍 目前发作符合下列 A、B 两项之一,同时以前有相反的临床相或混合性发 作(如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作),排除其他疾病所致。

A.躁狂发作 以情绪高涨或易激惹为主,同时至少符合以下 3 项症状(若单纯以易激 惹为主,至少需符合 4 项),并持续超过 1 周,社会功能严重受损,其贝克 -拉范森躁狂量表(BRMS)评分曾≥15 分:

(1)注意力不集中或随境转移。

(2)语量增多。

(3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体 验。

(4)自我评价过高或夸大。

(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和 活动。 (6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等)。

(7)睡眠需要减少。

(8)性欲亢进。

B.抑郁发作 以心境低落为主,同时具有下列至少 4 项,且持续超过 2 周,社会功能 受损, 给本人造成痛苦或不良后果, 其汉密尔顿抑郁量表 (24 项) (HAMD-24) 评分曾≥27 分:

(1)兴趣丧失、无愉快感。

(2)精力减退或疲乏感。

(3)精神运动性迟滞或激越。

(4)自我评价过低、自责,或有内疚感。

(5)联想困难或自觉思考能力下降。

(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。

(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多。

(8)食欲降低或体重明显减轻。

(9)性欲减退。

2.重度抑郁 符合下列 3 项典型症状及至少 4 项其他症状, 其中某些症状达到严重程 度,除了在极有限的范围内,几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动; 并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵等精神病性症状。妄想一般涉及自罪、贫 穷或灾难迫在眉睫的观念,患者自认对灾难降临负有责任。听幻觉常为诋毁 或指责性的声音;嗅幻觉多为污物腐肉的气味。严重的精神运动迟滞可发展 为木僵。病程持续至少 2 周。 A.典型症状:

①心境低落。

②兴趣和愉快感丧失。

③精力不济或疲劳感。

B.其他症状:

①集中注意和注意的能力降低。

②自我评价低。

③自罪观念和无价值感。

④认为前途暗淡悲观。

⑤自伤或自杀的观念或行为。

⑥睡眠障碍。

⑦食欲下降。 (四)强迫症 具有下列 2 组症状之一或者混合出现至少超过 3 个月,并可反复出现, 病人认为没有意义,并感到不快,甚至痛苦,因此试图抵抗,但不能奏效, 社会功能受损,其 Yale-Brown 强迫症状量表曾≥16 分,曾使用足量的≥3 种不同化学结构抗强迫药物,每种药物使用≥8 周,疗效不明显(提供相关 病历及治疗资料),回顾性评分 Yale-Brown 表减分率≤25%:

1.以强迫思想为主,包括强迫观念、回忆或表象,强迫性对立观念、 穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。

2.以强迫行为(动作)为主,包括反复洗涤、核对、检查,或询问等。

退出(精神类疾病):自病种认定之日起第 5 个社保年度结束后退出。 五、再生障碍性贫血 同时符合以下 3 项:

(一)全血细胞减少,网织红细胞比例减少,淋巴细胞比例相对增高。

(二)骨髓多部位增生减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨 髓小粒空虚, 有条件者做骨髓活检, 可见造血组织均匀减少, 脂肪组织增加。

(三)除外引起全血细胞减少的其他疾病。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 六、难治性肾病 符合(一)、(二)、(三)及(四)、(五)、(六)中任 1 项:

(一)大量蛋白尿:+++-++++持续 2 周以上,或 24 小时蛋白定量大于 3.5g。

(二)低蛋白血症:血浆白蛋白低于 30 g/L。

(三)高胆固醇血症:胆固醇大于 5.7mmol/L。

(四)激素治疗抵抗:使用激素相当于强的松 1.5-2mg/kg/d,8 周后不 缓解(尿蛋白+++或更多)。

(五)激素治疗依赖:在最初缓解后,于激素减量过程中复发或停药 4 周内复发者。

(六)经常复发:最初治疗缓解并停药后 6 个月内复发 2 次或 12 个月 内复发 3 次者。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 七、血友病 (一)血友病 A 符合1、2 或符合 1、3: 1.临床表现(同时符合以下 2 项): (1)男性患者,有或无家族史,有家族史者符合 X 连锁隐性遗传规律。

(2)关节、肌肉、深部组织出血,可呈自发性,或发生于轻度损伤、 小型手术后,易引起血肿及关节畸形。

2.活化部分凝血活酶时间(APTT)重型明显延长(>45 秒),能被正 常新鲜及吸附血浆纠正,轻型稍延长或正常,亚临床型正常。

3.因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)水平低下(≤25%)。

(二)血友病 B 符合1、2 或符合 1、3: 1.临床表现:基本同血友病 A,但程度较轻。

2.APTT 延长(>45 秒),能被正常血清纠正,但不能被钡吸附正常血 浆纠正,轻型可正常,亚临床型也正常。

3.血浆因子Ⅸ抗原及活性明显减低(≤25%)。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 八、系统性红斑狼疮 符合以下(一)至(十一)中 4 项或 4 项以上,但应排除感染性疾病、 肿瘤或其他风湿性疾病:

(一)颧部红斑 遍及颧部的扁平或高出皮肤表面的固定性红斑。 (二)盘状红斑 (三)光过敏 (四)口腔溃疡 (五)多关节炎 (六)浆膜炎 1.胸膜炎 2.心包炎 隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞。

日光照射引起皮肤过敏。

口腔或鼻咽部无痛性溃疡。

非侵蚀性关节炎,累及 2 个或 2 个以上的外周关节。

具备下述 2 项之一: 胸膜摩擦音或胸腔积液。

心包摩擦音或心包积液。

具备下述 2 项之一: (七)肾脏病变 1.尿蛋白>0.5g/24h 或持续尿蛋白定性≥(+++)。

2.管型 可为红细胞、颗粒管型或混合管型。

具备下述 2 项之一: (八)神经系统异常 1.癫痫发作。

2.精神症状。

(九)血液系统异常 具备下述 4 项之一: 1.贫血或伴网织红细胞增多。

2.白细胞减少﹤4×109/L。

3.血小板减少﹤100×109/L。 4.二系或三系同时减少。

(十)免疫学异常 具备下述 3 项之一: 1.抗 dsDNA 抗体阳性。

2.抗 Sm 抗体阳性。

3.抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续 6 个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备 1 项阳性)。

(十一)抗核抗体(ANA)阳性。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 九、重型 β -地中海贫血 符合(一)及(二)至(七)中任 1 项:

(一)HbF 达 30~90%。

(二)自出生后 3~6 月起出现贫血,肝脾肿大。

(三)颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁低下等骨骼改变,呈现特殊的地中海 贫血面容。

(四)X 线检查可见外板骨小梁条纹清晰呈直立的毛发样,发育滞后。

(五)小细胞低色素性贫血,红细胞形态不一、大小不均,网织红细胞 增多,外周血出现较多有核红细胞。

(六)骨髓中红细胞系统极度增生。

(七)遗传学 β 地中海贫血基因检查显示为以下 3 项之一: 1.β 地中海贫血纯合子。

2.β 和 β +地中海贫血双重杂合子。

3.β +地中海贫血纯合子。

备注:检查检验项目须提供近 2 年资料。 十、慢性肾功能衰竭 同时符合(一)、(二):

(一)慢性肾脏病史≥1 年。病史不足 1 年的,须提供以下资料:

1.臵管造瘘的手术记录。

2.连续腹膜透析或血液透析治疗>3 个月的资料。

(二)Scr≥442μ mol/L(至少 2 次不同时日,间隔大于 3 月的检查结 果,近 2 年资料)。 十一、恶性肿瘤(含恶性血液病) (一)恶性肿瘤(含脑胶质瘤 2 级及以上) 凭以下 2 项之一认定:

1.病理诊断报告。

2.没有病理诊断的应附相关病历资料及临床诊断报告,包括影像学和/ 或肿瘤标记物报告(须两位病种专家确认诊断)。

退出:各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌自确诊之日起第 2 个社保年度 结束后退出;其余恶性肿瘤自确诊之日起第 3 个社保年度结束后退出。

(二)恶性血液病 1.急性白血病。

符合以下 4 项之一:

(1)血或骨髓原始粒(或单核或早幼粒)细胞≥20%,可诊断为急性 髓系细胞白血病(AML)。

(2)当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常之一:①t(8;21) (q22;q22) ②inv(16)(p13;q22) ③t(16;16)(p13;q22) ④t (15;17)(q22;q12)时,即使原始细胞<20%,也应诊断为 AML。

(3)伴有多细胞系病态造血的 AML 及治疗相关性 AML 和 MDS,分别单 独划分为独立亚类。 (4)骨髓中幼稚淋巴细胞>20%时诊断急性淋巴细胞白血病(ALL)。

2.幼年型粒单核细胞白血病 同时符合以下 3 项:

(1)外周血中单核细胞增多>1×109。

(2)原始细胞(包括原、幼单核细胞)少于外周血白细胞或骨髓有核 细胞的 20%。

(3)费城染色体阴性,BCR/ABL 基因阴性。

退出:自确诊之日起第 3 个社保年度结束后退出。

备注:恶性血液病包含所有恶性血液病,其中未制订相关病种认定标准 的,需提供相关病历及检查治疗资料并由二名相关病种专家签名确认后,经 市社会保险经办机构核准后,按恶性肿瘤(含恶性血液病)病种管理。 十二、造血干细胞移植术后第一年 1 年内有恶性血液病、再生障碍性贫血、地中海贫血、自身免疫性疾病 所致造血干细胞移植手术史。

退出:自手术之日起第 2 个社保年度结束后退出。

备注:退出后变更为术前病种进行管理。 十三、肾移植术后 凭肾移植手术住院期间的出院小结,同时符合(一)、(二)、(三) 或(一)、(二)、(四)认定:

(一)肾移植手术相关记录。

(二)有肾移植手术切口。

(三)肾脏影像学检查结果显示有移植肾。

(四) 使用抗排斥药物:

提供近 2 年抗排斥药物血药浓度检测报告单 (至 少两次不同日期、间隔大于一周的检测记录)。

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病种资格认定通过后,参保人在定点单位就医购药即时联网结算. 相关文件 《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》(珠劳社函〔2009〕149号) 《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》(珠人社[2010]234号...

(珠府[2007]138号); 5. 《关于我市基本医疗保险管理及待遇支付若干问题的通知》(珠劳社函[2008]195号); 6. 《关于基本医疗保险若干问题的通知》(珠劳社函[2008]66号); 7.《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准(2012年12月修订...

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